痛風中醫病名考辨*

秦 濤，孟慶良

(1.新密市中醫院，河南 新密 452370; 2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

痛風是一組異質性疾病[1]，屬臨床常見風濕病之一，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關[2]，是沉積的尿酸結晶導致關節處炎癥，臨床表現為關節和皮膚發紅、腫、熱、痛[3]。據流行病學顯示：痛風患病率為1%～6.8%，且隨著年齡的增長或種族的不同，男性的患病率高于女性[4]，臨床中如能加強對痛風發病高危人群的宣教[5]，可提高人們的生命健康和生活質量。從古醫籍中難以找到對高尿酸血癥的相關論述。隨著痛風發病率的升高，中醫學對該病的探討越來越多，可基本歸納為脾腎虧虛，濕濁內盛[6]；脾失健運，脾胃升清降濁失司；腎氣不化，分清泌濁無權，導致濕濁內生，久蘊不解，形成尿酸濁毒[7]。瘀堵經絡，痹而不通，可將痛風歸屬于“痹證”范疇。

究其痛風之名，則歷朝說法各不相同。南朝梁時陶弘景的《名醫別錄》[8]曰：“百節痛風無久新者?！崩^而唐代王燾在其所著的《外臺秘要》[9]中提到的攣急痛風卻是指猝中風、口吃不能語言、四肢緩縱偏痹、恚怒無常、手足不隨，這與西醫學之腦血管疾病癥狀類似。直到金元時期，朱震亨在《格致余論》[10]中才有了痛風的專題論述。后世醫家因為對痛風的認識各有所見，歷節痛風、痛痹、行痹、痹證、痛風等證素，時而混用，時而單獨為病，這讓后進學者莫衷一是?；诖耍P者從歷代醫家著作中關于痛風的相關記載出發，探尋痛風的主證、病因病機等歷朝跨度差異，進而辨病論治，避免臨床應用有所誤解。

1 痛風與歷節痛風

朱丹溪作為金元四大家之一、“滋陰派”代表人物在痹病的病因病機及醫治方面有獨到的建樹，在其著作《格致余論·痛風論》[10]中對痛風的發病機制做了具體的論述，認為痛風的發作是因為血受熱已自沸騰，然后或涉冷水、或立濕地、或扇取涼、或臥當風使寒涼之邪外侵，熱血得寒，痰濁凝澀，所以疼痛；首次提出“熱血得寒，痰濁凝澀”這一新的學說，并且在治法上提出“以辛熱之劑，流散寒濕，發散腠理，使氣血相和，其病自安”。《丹溪心法》[11]指出：“四肢百節走痛是也。他方謂之白虎歷節風證?！逼浒Y狀描述為遍身骨節疼痛，晝輕夜重，狀如虎噬，故稱之為白虎歷節風。

在治療中提出宜加減地仙丹，或乳香丸、青龍丸等服之。對于痛風而痛處不移，且痛處紅腫灼熱，或渾身壯熱者，此欲成風毒也，宜服敗毒散。同時，針對因于風、因于濕、因于痰、因于血虛等不同病因病機制定治療方案，并擬定了痛風通用方，分上、下肢選擇加減用藥。對于血虛者，《格致余論》[10]多用川芎、當歸、紅花、桃仁、威靈仙、肉桂。治痛風，取肉桂味淡者，獨此能專行手臂，引膽南星、蒼術等藥直達病所。朱氏提出治痛風走腳注疾方，如八珍丸[11]：乳香、沒藥、代赭石、穿山甲、羌活、川烏、草烏、全蝎。上藥研為細末，用醋調糊制丸如梧桐子大小，21丸/次，溫酒送服。又治酒濕痰痛風[11]方：威靈仙、羌活、黃柏、陳皮、蒼術、赤芍。上藥為末，每次服一錢或二錢，沸湯加入姜汁調服。體現了“熱血得寒，痰濁凝澀”這一學說，并注重化痰藥物的運用[12]，對后世醫家影響頗深。

此后，明代醫家亦多從此論，認為痛風即白虎歷節風。如龔廷賢《萬病回春·痛風》[13]曰：“痛風者，遍身骨節走注疼痛也。謂之白虎歷節風……或勞力，寒水相搏；或酒色醉臥，當風取涼；或臥卑濕之地；或雨、汗濕衣蒸體而成。痛風在上者，多屬風；在下者，多屬濕。治宜活血疏風、消痰袪濕，羌活湯加減。凡治痛風，用蒼術、羌活、酒芩三味散風行濕之妙藥耳?！被矢χ性凇睹麽t指掌》[14]中列有“痛風”專篇，將痛風概括為痰、濕、血虛、風熱四大類，如“遍體煩疼曰痛風，濕痰風熱若相攻；或因血弱寒凝澀，流注渾身骨節中……夫痛風者，遍身骨節走痛是也，古人謂之白虎歷節風”。

清代亦有很多醫家認為痛風即白虎歷節風，如沈金鰲《沈氏尊生書·雜病源流犀燭》[15]曰：“寒氣勝為痛痹；四肢攣痛，關節浮腫，痛有定處，是名痛風，又名白虎歷節風?！薄额櫵蓤@醫鏡》[16]曰：“痛痹者，疼痛苦楚，世稱痛風，白虎歷節風是也。”《時方妙用》[17]為陳修園所著，在其卷二設“痛風”專篇，陳氏認為痛風為肢節走痛。《素問· 痹論篇》謂之賊風，后世謂之痛風，又謂之白虎歷節風，并認為痹與痛風相似。陳歧《醫學傳燈·痛風》言：“痛風者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨。有若虎咬之狀，故又名為白虎歷節風?！辈⑹銎浒Y狀有痛，但不腫者，有腫并且痛者，或頭生紅點、指腫如槌者，其皆因肝經血少火盛，熱極而生風，而不是外來風邪。

歷朝文獻中有“歷節痛”“歷節病”“歷節風”“寒濕歷節”“風熱歷節”“白虎歷節”等。然“歷節”之名最先載于《神農本草經》[18]，曰：“薇銜，味苦平，主風濕痹歷節痛……別羈，味苦微溫，主風寒濕痹，身重，四肢疼酸，寒邪，歷節痛?！蔽闹泄灿袃商幪岬健皻v節痛”。陶弘景《本草經集注》[19]曰：“蔓椒……主風寒濕痹，歷節痛?！北砻鳉v節痛為疾病，應與風濕痹、寒濕痹、風寒濕痹并列，是與風、濕、寒邪引起的“痹”有差別的痹證，應與暑、熱、燥有關，即陽邪、熱邪。最早對歷節病進行詳細闡述的則是東漢末年張仲景所著的《金匱要略·中風歷節病脈證并治》[20]。他認為肝主筋，腎主骨，肝腎先虛，筋骨必失濡養，汗出入水浴，水濕內侵，傷及心火，濕留關節，陽為濕郁，導致遍歷關節疼痛；若飲酒氣血不足，汗出當風，亦可引起遍歷關節之疼痛。對風濕相搏，氣血虛弱“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”之證候，制定桂枝芍藥知母湯；對于慢性歷節病，寒濕深入筋骨“病歷節，不可屈伸，疼痛”之證候，提出烏頭湯主之。

由此可見，“歷節”是外邪侵犯人體，與內之血氣相搏傷及筋骨關節，導致關節腫、痛、不可屈伸，現代多將桂枝芍藥知母湯用作風濕為主之歷節，烏頭湯用作寒濕為主之歷節[21]。唐代孫思邈《備急千金要方》[22]曰：“夫歷節風著人久不治者，令人骨節蹉跌，變成癲病……古今以來……此是風之毒害者也。”他認為歷節風是風之外邪遍歷關節之后，經久不治，郁而化毒所致。宋代許叔微在《普濟本事方·風寒濕痹白虎歷節走注諸病》[23]中分別論治風寒濕痹、白虎歷節和風熱成歷節，確立風熱成歷節的概念，分別提出：麝香丸治白虎歷節之諸風疼痛游走無定，狀如蟲嚙，晝靜夜劇，每服7丸，甚者10丸，夜臥令膈空，溫酒下，微出冷汗一身，便瘥；牛蒡子散治風熱成歷節之攻手指作赤腫麻木，甚則攻肩、背、兩膝，遇暑熱或大便秘結即作，湯調二錢服，空心食前，日三服。此病多胸膈生痰，久則赤腫，附著肢節，久而不退，遂成厲風(厲風，即怒厲賊風傷于五臟也)，此孫真人所預戒也，宜早治之。不難看出，白虎歷節之病機與風熱歷節不同，且仲景治歷節分寒熱，方有烏頭湯、桂枝芍藥知母湯[21]等。清代葉天士《臨證指南醫案·痹沈案》[24]曰：“由于暑暍外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱，外來之邪，著于經絡，內受之邪，著于腑絡，故辛解汗出而熱痹不減，全以急清陽明而小愈?！敝赋鲭m用辛散之劑發散外在濕熱之邪，但陽明之濕熱未解，病患之熱痹不能緩解，當先清陽明之濕熱。解陽明之濕熱需白虎類，如白虎桂枝湯、白虎加蒼術湯等。當代醫家王為蘭亦認為，診治歷節病需辨寒熱緩急，治療急性發作期之熱盛型關節炎，方用白虎湯。由上可見，白虎歷節風是濕熱浸淫或感受風寒濕化毒或久感風寒未治、郁而化熱生毒所致，以骨節腫痛劇烈、發熱、活動不利為特點，是歷節病中的一種。白虎實乃白虎湯證之意也。上述痛風與白虎歷節風在病因病機及臨床表現上均有相似之處，故而古人有痛風即白虎歷節風之說，與現代痛風性關節炎有密切的相關性[25]。

2 痛風與痛痹

明代虞摶《醫學正傳·痛風》[26]曰：“古之所謂痛痹者，即今之痛風也?！闭J為諸方書之所以稱為白虎歷節風，皆因其走痛于四肢關節，狀如虎噬，因而名之。張三錫《醫學六要·痛風》[27]曰：“痛風，即內經痛痹?！泵鞔鷮O一奎《赤水玄珠》[28]曰：“痛風即痛痹，丹溪編為痛風門，今改之以復舊，從經旨也?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩》[29]曰：“痛痹者，疼痛苦楚，世稱為痛風……痛痹即痛風，留著之邪與流行榮衛真氣相搏，則發痛痹。”明末醫家張潞《張氏醫通》[30]曰：“痛痹者，寒氣凝結，陽氣不行，故痛有定處，俗稱痛風是也?！鼻宕骷窝浴夺t門法律》[31]曰：“痛風，一名白虎歷節風，實即痛痹也。”李用粹著《證治匯補·體外門》[32]設有“痹證”“痛風”“麻木”等篇，對痹病進行專題討論，李氏認為“痛痹者痛有定處，即今之痛風也”，言：“痛風即內經痛痹也。因氣血虧損，濕痰濁血，流滯經絡，注而為病?；蚩退闹蚩脱嘲俟潯Ｗ咄垂ゴ?，如風之善動，故曰痛風。”并對痛風提出“肉屬陽，性能助火。如素多痰火而痛者，因水少不及滅盛火，若食濃味，定加燥渴，上為痞悶，下必遺溺，故禁之”的飲食禁忌。林佩琴《類證治裁》[33]曰：“痛風乃痛痹之一癥也，其痛有定處，掣者為寒、腫者為濕、汗者為風，三氣入于經絡，營衛不通，正邪乃爭，故痛而不止。初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇?！?/p>

痛痹之名首載于《黃帝內經》，如《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……寒氣勝者為痛痹?！贝恕巴幢浴辈∫驗楹捌⒍鵀楸?，此后大多醫家皆從經意而用痛痹之名，如宋代《圣濟總錄》[34]曰：“寒氣勝者為痛痹……痹之有痛，以寒氣入經而稽遲，泣而不行也。痛本于寒氣偏勝……則陽氣少陰氣多，與病相益?！狈劫t《奇效良方》[35]曰：“寒勝……為痛痹。”龔居中《紅爐點雪》[36]曰：“寒氣勝者為痛痹?！标惸钭妗夺t學從眾錄》[37]曰：“痛痹屬寒。”沈金鰲《雜病源流犀燭》[38]曰：“寒勝為痛痹……痛有定處?！惫P者認為：痛風雖有痛痹之表現，并有感受寒邪之因而誘發的疼痛之癥狀；但痛痹實為寒痹，并不能完全描述痛風之全貌；因而，痛風與痛痹實屬并列之病名。

3 痛風與行痹(風痹、走注風、旋風)

明代張介賓在《景岳全書集要》[39]中曰：“風痹一證，即今人所謂痛風也……如痹論曰：‘風氣勝者為行痹。蓋風者善行數變，故其為痹，則走注歷節無有定所，是為行痹，此陽邪也。’”戴思恭曾從師于朱丹溪，對丹溪之學有所闡發，認為“痛風即筋骨疼、游走不定者為走注風”[41]。沈之問《解圍元藪》[42]曰：“痛風一癥，初起于身肌骨節間，游變抽掣疼痛，日夜無所休息……為之行痹也，其痛輾轉不定，又名旋風。”

行痹之名首載于《黃帝內經》?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹?！贝恕靶斜浴辈∫驗轱L邪偏盛而為痹，實屬風痹也。此后，大多醫家皆從經意而用行痹之名。如孫思邈《備急千金要方》曰：“其風最多者，不仁則腫為行痹，走無常處。”《圣濟總錄》[34]曰：“風為陽氣，善行數變，故風氣勝則為行痹?！苯鸫鷦⑼晁亍饵S帝素問宣明論方》[43]曰：“風氣勝者，行痹，上下左右無留，隨所至作?！彼未愌浴度驑O一病證方論》[44]及嚴用和《濟生方》[45]皆曰：“痹之為病……風多則行?！泵鞔兜は穂46]曰：“風多為行痹痛，則行走無定，無常處。”清代李用粹《證治匯補》[32]曰：“風勝則氣縱而不收，故走注疼痛，為行痹。”尤怡《金匱翼》[47]曰：“行痹者，風氣勝也。風之氣善行而數變，故其癥上下左右，無所留止，隨其所至，血氣不通而為痹也?！薄夺t醇義》[48]曰：“其風氣勝者為行痹。風為陰中之陽，中人最速，其性善走竄，入經絡，故歷節作痛而為行痹?！庇缮峡芍斜远嘤娠L邪引起。風為自然界的“六氣”之首，能生萬物，但其過而為害則為“六淫”之首，成為風邪而致病，如漢代張仲景《金匱要略》[21]曰：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物?！憋L為陽邪，其性開泄，風性善行而數變，風邪致病，病無定處，由風邪為主所導致的痹證則為風痹，其表現則以游走性疼痛為主。“風痹又稱行痹”，現行《中醫內科學》教材亦稱風痹為行痹。

結合行痹之疼痛游走不定、病無定處之特點，筆者認為，行痹雖與痛風之風邪致病有相同之處，但并不能完全等同于痛風，因而痛風與行痹亦實屬并列之病名。

4 痛風與痹證

清代董西園在《醫級·雜病》中曰：“痹，即痛風也。”認為治痹之要在于宣通脈絡、滋補真陰為主[49]。晚清醫家唐宗?！堆C論·痹痛》[50]認為：“痛風，身體不仁，四肢疼痛；今名痛風，古曰痹證?！?/p>

痹證之名首見于《黃帝內經》?！端貑枴け哉撈吩唬骸包S帝問曰：‘痹之安生？’岐伯對曰：‘風寒濕三氣雜至，合而為痹也。’”由此可見，痹證乃風濕病的總稱。風濕病也稱痹證、痹病，是因風寒濕熱燥等邪為患，痰濁瘀血留滯，導致經脈氣血不通不榮，引起肢體關節疼痛、腫脹、屈伸不利等，甚至關節變形、肢體痿廢、累及臟腑為特征的一類疾病的總稱[51]。因而可知，痛風不能等同于痹證，而只能是痹證中的一個疾病。

5 當代醫家的認識

痛風之說古人并不一致，把痛風與白虎歷節風、痛痹、行痹、痹證同等而論的皆有之，可謂百家爭鳴，百花齊放。但無論怎么分，都不外乎中醫風濕病、痹病之范疇?，F代醫家認為：風濕病也稱痹證、痹病，是一大類疾病的總稱[51]。因此，痛風屬于風濕病的范疇，是眾多痹病中之一病。婁氏對風濕病的命名與分類進行了研究，其博采歷代醫家之精華，從臨床實際出發，并借鑒現代研究成果，把“痹病按其病因、部位、證候、特征等主線進行命名與分類”[52]，確立了五體痹、五淫痹、臟腑痹、肢體痹、十二經筋痹、三因三候痹、特殊痹7個風濕病二級病名，以及相應的三級病名57個之多[51]，使風濕病的命名與分類趨于規范化、標準化，并創虛、邪、瘀辨證體系[53]，把痛風歸類于痰濁痹、痰瘀痹之列。國醫大師朱良春教授認為古之痛風與今之痛風存在差別，他在前人的基礎上倡“濁瘀痹”之病名[54]，并形成了瀉濁化瘀法治療痛風性關節炎的經驗[55]，值得后輩學習和繼承。近年來，有不少文獻報道體質與痛風的相關性，認為痰濕體質是痛風發病的內在基礎[6]。有臨床報道醒脾化濁湯[56]治療慢性期痛風有較好療效，能改善慢性期痛風患者的癥狀，恢復關節功能，具有降低尿酸、紅細胞沉降率、甘油三酯的作用，可有效預防痛風發作。

6 小 結

有關風濕病的分類與命名散載于歷代醫者之文獻中。自《黃帝內經》至今，風濕病的病名數百余個，命名原則混亂，分類不一。痛風之命名更是如此，名類繁多，且多有重疊。因此，對后學晚生學習和認識中醫痛風造成了很大困擾。西醫學之痛風是由嘌呤代謝障礙、體內血尿酸升高而產生的一種以第一跖趾關節特發性急性骨關節炎、痛風石形成、痛風石慢性骨關節炎及腎臟病變等為主要臨床特征的一類疾病，亦可引起心腦血管疾病等。痛風病名雖同，概念則異，同屬風濕病、痹證，又同名為痛風，實則既有相同之處，又有千差萬別。希望通過對先賢的學習和總結，能夠對痛風有一個更清晰的了解和認識，使其更好地運用于臨床。