王麗娜教授運用活血通絡法為主綜合治療輸卵管阻塞性不孕經驗*

李淑榮，吉一甲

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000; 2.河南中醫藥大學國際教育學院，河南 鄭州 450046)

凡婚后夫婦同居1年、有正常性生活、未避孕而未受孕者皆稱為不孕。隨著生活方式的改變和工作壓力的增加，不孕發病率顯著增加[1]。輸卵管結構和功能障礙是導致女性不孕的常見原因，輸卵管常因生殖泌尿系炎癥、宮腹腔鏡手術、流產史、性生活不潔、過早性行為等原因發生粘連和狹窄，導致不通暢而不孕，約占不孕的50%[2]，嚴重影響家庭生活和諧和女性健康。目前，西醫治療分為手術和非手術治療。宮腹腔鏡手術、介入手術等微創治療方法與傳統手術相比，同樣能達到快速恢復輸卵管外形和功能的目的，且具有創傷小、恢復快、費用少的優勢；但不可避免術后再次發生炎癥、粘連和狹窄的可能。術后抗生素短期服用效果明顯，但副作用大、依賴性強，不適合長期服用和預防性使用過久。

王麗娜教授系河南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科名譽主任，全國名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級婦科不孕專家，發表學術論文二十余篇，參編著作8部，榮獲河南省教委科技成果二等獎和科技進步一等獎，擅長診療婦科疑難雜癥，臨床總結出活血通絡法為主的綜合治療輸卵管阻塞性不孕的經驗，在宮腹腔鏡手術后預防輸卵管再次粘連狹窄中具有明顯作用，受孕成功率高。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將王教授活血通絡法為主的綜合治療輸卵管阻塞性不孕的思路與方法進行總結，以饗同道。

1 病因病機

輸卵管是精子與卵子結合并運送受精卵至子宮的通道，急慢性炎癥刺激或醫療操作后引起的輸卵管解剖結構和功能的變化會導致輸卵管拾卵、精卵結合及輸送受精卵等功能障礙，形成不孕。中醫學無“輸卵管阻塞性不孕”病名，根據其臨床表現，可歸屬于“癥瘕”“斷緒”“不孕”“無子”等范疇。在中醫婦科學中，胞宮即子宮，受腎、天癸主宰，出納精氣，以行經和種子育胎，《素問·評熱病論篇》曰：“胞脈者屬心而絡于胞中。”《素問·奇病論篇》曰：“胞絡者系于腎。”胞脈、胞絡附于胞宮并絡屬心腎，使心腎精氣下注以發揮功能作用；手術或炎癥損傷胞脈、胞絡，致血氣不通，可出現月經不調、癥瘕、不孕等病癥。因此，現代解剖學中的輸卵管可歸于中醫胞脈、胞絡范疇[3]。瘀血阻于胞脈，男女之精不能交合是該病的主要病機。經行或產后正氣未復，攝食生冷或外受寒邪，致下焦失于溫煦，寒瘀凝滯胞脈；或血室正開，濕熱毒邪乘虛內侵，濕熱瘀血結于胞脈，惡露遷延不盡；房事不節，或宮腔內手術直接損傷胞宮胞脈，致脈絡損傷，瘀血內積；或形體肥胖，痰濕阻滯氣機，痰瘀互結；或痰阻胞脈，不能攝精成孕；或勞傷久病，腎氣不足，瘀血內結；或情志不暢，氣滯血瘀，致胞脈不通，不能受孕。因此，輸卵管阻塞性不孕主要病機為瘀血內阻，病位在胞脈、胞絡，病性以實為主，虛實錯雜。

2 西醫治法及利弊

2.1 運用抗生素治療

引起輸卵管阻塞性不孕的原因主要是病原體感染和婦科手術引起的炎癥反應[4]。引起炎癥的致病菌較復雜，多為混合感染，可根據致病菌選擇敏感抗生素靜脈滴注，如注射用青霉素、甲硝唑注射液、注射用鹽酸多西環素等；也可選擇局部使用，如氯霉素膠囊、婦炎靈膠囊陰道局部給藥等。宮腔注射治療可使藥物直接作用于輸卵管黏膜，減輕局部充血、水腫，溶解或軟化粘連，同時借助宮腔注射時的壓力分離輕度粘連的黏膜[5]。全身應用抗菌藥物容易出現耐藥，且病變部位血藥濃度低，輸卵管再通率低，臨床上很少單獨使用。

2.2 介入治療

輸卵管阻塞介入再通術是在透視下用導管直接進入輸卵管開口，造影后對輸卵管阻塞進行機械性再通術，并對狹窄部位進行擴張。輸卵管再通后行輸卵管腔內藥物灌注以達到鞏固療效。馮長征等[6]運用輸卵管阻塞介入再通術治療306例患者，再通率為84.7%，1年后宮內妊娠率為34.6%，輸卵管妊娠率為1.6%。輸卵管介入再通術后1年內，再阻塞率為20%～30%[7]。介入治療對大多數患者有效，但存在造影劑過敏、術后輸卵管妊娠率高和再阻塞風險高的缺點。

2.3 婦科內鏡治療

婦科內鏡包括宮腔鏡和腹腔鏡。宮腔鏡可以在避免放射線照射的情況下直視宮腔內情況，注入通液的壓力大于傳統手術方式，對中度梗阻的患者有效。石艷清等[8]采用宮腔鏡治療輸卵管阻塞患者45例，對比常規輸卵管通液術，治療組有效率為84.5%，高于對照組的64.4%，差異有統計學意義(P<0.05)；隨訪1～3年，治療組妊娠率為66.7%，高于對照組的34.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡可避免不必要的剖腹探查，將實物放大，對盆腔進行全方位觀察，對病變做出全面的評價。對于盆腔炎癥引起的輸卵管及周圍臟器粘連，采用腹腔鏡可了解組織粘連程度，并松解粘連，恢復盆腔的正常解剖結構。對于輸卵管積液、傘端閉鎖導致的不孕，可以行輸卵管傘端成形術或造口術，恢復輸卵管傘端的正常解剖結構，打通傳送卵子的通道。黃臣[9]通過觀察40例輸卵管梗阻性不孕患者的輸卵管通暢率、住院時間和術中出血量等臨床數據，認為腹腔鏡的臨床療效及安全性均優于傳統開腹手術。宮腔鏡和腹腔鏡聯合治療可在較短時間內糾正輸卵管梗阻狀態，術后聯合抗菌藥物可提高治療的有效率[10]。但對于輸卵管粘連嚴重者，輸卵管再次粘連占40%[11]；此外，術后妊娠率較低，這可能是因為長期病變導致輸卵管生理蠕動減弱，管腔內環境發生改變，精子無法“獲能”而運動能力減弱，輸卵管傘端“拾卵”功能障礙，即輸卵管通而不暢。

3 活血通絡法為主的綜合治療

3.1 活血通絡湯

瘀血是指體內血液停滯、蓄積形成的病理產物，“氣結則血凝”“血受寒則凝結成塊”，血行脈外，氣滯寒凝，氣虛推動無力均可導致瘀血形成。婦人以血為基本，《婦科經綸》指出：“夫痃癖癥瘕，不外氣之所聚，血之所凝，故治法不過破血行氣。”王教授臨床實踐中總結出的活血通絡法是治療輸卵管阻塞性不孕的基礎大法，依此而擬活血通絡湯進行治療。該方由桃仁、紅花、當歸、烏藥、醋三棱、醋莪術、薏苡仁、瞿麥、醋鱉甲、丹參、雞血藤、地龍、路路通、皂角刺、甘草片組成。其中桃仁、紅花、當歸、丹參為婦科常用藥物，具有祛瘀生新、補血活血之效；路路通、地龍善走血分，可活血化瘀，消癥通經；三棱、莪術、皂角刺、雞血藤破堅通絡。上述藥物具有鎮靜、止痛、抗炎的作用，可改善盆腔血液循環，修復輸卵管平滑肌[12-14]。

王教授治療該病根據辨病辨證靈活加減。她認為，婦人多郁證，郁則為血滯，經脈不行，生育之道受阻，故臨床表現為少腹疼痛加重，乳房脹痛，精神抑郁，經期不規律，經色紫暗，夾血塊。治療時應氣血并重，理氣疏肝，常用藥物有香附、牡丹皮、白芍、川楝子、延胡索、川芎、合歡花、佛手、益母草、絲瓜絡等。上述藥物入肝經，有行氣化瘀通絡之功效。王教授認為，輸卵管長期慢性炎癥后局部充血、水腫，此為全身津液運化障礙的局部表現。脾腎虛則氣化失司，津液輸布失常，生痰濕實邪，阻滯氣機，血液凝滯。若痰瘀互結，阻于胞脈，則成不孕。此類患者多形體偏胖，帶下量多，治療應燥濕化痰、行氣導滯，常用藥物如白術、茯苓、薏苡仁、膽南星、瓜蔞、旋覆花等，可酌加黃芪、黨參、巴戟天等補腎健脾類藥物，以標本兼顧。臨床中，越來越多的育齡女性出現月經量少、經行腹痛、經色暗淡有血塊、帶下量多質稀等陽虛寒凝的癥狀，平時畏寒怕冷，少腹寒涼。王教授認為，這與過度受寒、飲冷有關，其使脾腎陽虛，寒濕不化，凝滯胞脈，導致胞脈瘀阻不通。治宜溫經祛寒、活血通絡，常用藥物有桂枝、小茴香、烏藥、蒲黃、桃仁、炮姜、制乳香、仙茅等。上述藥物不僅可以口服，還可將藥渣置于小腹部熱敷，以使藥氣直達胞宮，改善局部血液循環。素體氣虛、腎虛，或反復流產損傷腎氣，或高齡妊娠、腎氣漸虛者，多表現為月經不調或停閉，經色鮮紅或暗淡，精神疲倦，形體消瘦，伴有頭暈耳鳴、失眠多夢等。此類患者經手術治療后輸卵管通暢，但妊娠率低，主要原因在于長期病變導致輸卵管蠕動功能減弱或管腔內纖毛擺動異常。王教授認為這是腎虛的表現。腎主生殖，腎虛胞宮失于溫煦，胞脈、胞絡不能攝精成孕，治療應滋腎益氣、溫養胞宮，常用藥物如熟地黃、菟絲子、杜仲、鹿角膠、鎖陽、巴戟天、淫羊藿、山茱萸等。

3.2 聯合西藥治療

西醫治療輸卵管阻塞性不孕療效確切，但費用較高、術后易再次堵塞、妊娠率低。中醫藥有改善輸卵管內環境、減少輸卵管粘連梗阻的作用，但起效慢、療程長。西藥見效快，尤其感染性疾病或術后感染的預防都可運用抗生素治療，能夠快速緩解癥狀。宮腹腔鏡手術后常規使用抗生素治療5 d。首選頭孢類藥物聯合奧硝唑注射液靜脈滴注，1次/12 h。對頭孢類藥物過敏者可選用喹諾酮類藥物。林碧娟等[15]觀察98例輸卵管阻塞性不孕患者，認為中藥聯合輸卵管介入再通術和抗生素治療，可提高妊娠率，調節血流動力學，改善局部病理狀態，更有利于患者生殖功能的恢復。由此可見，中西醫結合為輸卵管阻塞性不孕的治療帶來了新的突破。

3.3 中醫特色療法

中醫特色療法在輸卵管阻塞性不孕的治療已運用多年，如針刺、艾灸、中藥保留灌腸、中藥粉包腹部熱敷等。

針刺通常以補益元氣、調理沖任帶脈、疏通下焦為常見治則，可選擇中極、關元、氣海、腎俞、命門、太沖、三陰交、肝俞、陽陵泉等穴位，以調節機體免疫、恢復卵巢功能、改善局部炎癥。艾灸是用艾條對神闕、中極、關元、子宮、少腹等部位進行回旋火熏，腎虛加灸腎俞，肝郁加灸太沖，痰濕加灸公孫、豐隆。針灸療法操作方便，經濟實惠，安全有效。口服中藥味苦難咽，且對胃腸有一定影響，而采用中藥保留灌腸法將活血化瘀類中藥藥汁由肛門灌入大腸，通過直腸近距離將藥物的有效成分傳遞至子宮，快速改善局部微循環，修復損傷，幫助生殖系統逐步恢復功能。中藥粉包熱敷是將透骨草、艾葉、王不留籽、大腹皮、大青鹽、吳茱萸等活血通經化瘀的藥物打成粉，放入粗布袋子中，經微波爐加熱后放在小腹部進行熱敷的方法。每次30 min，中間可再次加熱，藥粉可多次使用。

3.4 日常調護

日常調護對患者康復和促進孕育非常重要，尤其是運動、飲食營養、心情等要素。患者要保持適當運動，避免受涼；日常飲食清淡、營養、易消化，可根據體質配合飲食療法，少吃寒涼油炸食品；身心愉悅、積極樂觀；生活規律，休息充足；保持月經規律、白帶正常，需要時進行藥物干預。

4 小 結

王教授認為，輸卵管阻塞性不孕的治療應抓主訴，查病因，辨虛實，除中醫傳統辨證論治外，還應注重中西醫結合、病證結合、藥術結合、治護結合的治療。活血通絡法為主的綜合療法在輸卵管性不孕的治療中具有顯著優勢，以中醫藥“調經助孕，強身健體”的作用為主，從根本上調理體質，糾正偏頗，改善“地道不通”或正氣不足。宮腹腔鏡手術可迅速改善輸卵管及周圍臟器粘連性不通，抗生素治療可預防術后感染。綜上所述，活血通絡為主的綜合治療實現了中西醫優勢互補，標本兼顧，提高了臨床療效。