孫彬教授診治糖尿病經驗 *

季聚良

(河南省中醫院內分泌科，河南 鄭州 450002)

孫彬教授是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫五十余載，對消渴(糖尿病)的治療有獨到見解，主張從脾論治糖尿病(diabetes mellitus, DM)，并在此基礎上形成了比較完整的理論及治療體系。中醫藥治療消渴(糖尿病)有著舉足輕重的作用，目前呈現出百花齊放、百家爭鳴的局面，包括“從脾論治”“從肝論治”“三消論證”“瘀血論證”糖尿病等學術思想。孫彬教授結合古代醫家的認識和現代醫家的研究，以及個人臨床經驗，承古納今，倡議“從脾論治”糖尿病，并提出“陰虛燥熱是本病發生的實質”“脾腎虛是本病不可治愈的根本”“瘀血是導致并發癥的基礎”等學術觀點。結合患者臨床5種不同證型的表現，在益氣健脾的基礎上，分別進行清熱瀉火、養陰生津、補腎填精、芳化和中、活血化瘀等五法辨證治療。消渴舒丸作為孫彬教授五十余年的學術精華，有益氣健脾、養陰生津、清熱潤燥、滋水除煩之功效，不僅能夠降糖、改善臨床癥狀、提高患者生活質量，還能改善患者胰島素分泌時相、改善腸促胰島素分泌及效應等。現將孫彬教授診治糖尿病(消渴)經驗與同道共享，不足之處，懇請斧正。

1 學術思想

1.1 病名認識

孫彬教授對于消渴的認識，始于病名。消渴之名，始見于《黃帝內經》，謂：“二陽結謂之消。”并提出“五臟皆柔弱者，善病消癉”及“胃熱則消谷，谷消故善饑”的理論。孫彬教授認為，糖尿病的發病因素與體質肥胖和過食肥甘有關；并根據該病的發病原因及臨床證候的不同，認為其應屬中醫學“消渴”“消癉”“膈消”“肺消”“消中”等范疇。

1.2 學術觀點

1.2.1 陰虛燥熱是DM發病的實質

對于消渴的認識，歷代醫家大多從三消進行辨證，口渴多飲為主癥者辨為上消，多食易饑為主癥者辨為中消，小便頻多者辨為下消。認為病因與先天稟賦不足、飲食不節、情志失調，以及勞欲過度有關。病機特點為陰津虧損、陰虛燥熱，以陰虛為主、燥熱為標，病變臟腑在肺、脾胃、腎。這些觀點目前仍在指導著臨床，但存在著不足。孫彬教授認為，臨床上患者不管有無明顯的三消癥狀都會有陰虛燥熱的表現，只是有程度上的差異；而且大多數DM患者隨著病程進展多具有神疲乏力、氣短身困、虛胖、足踝水腫或日漸消瘦、容易感冒等正氣虛弱的征象。因此，經多年的臨床研究，結合古代眾多醫家論述，孫彬教授認為陰虛燥熱是糖尿病發病的實質，滋陰清熱、生津止渴這一治則貫穿于DM治療的全過程。

1.2.2 脾腎虛是DM不能治愈的根本

現代人生活水平提高，生活方式不健康，社會壓力、生活壓力日益增大，這些因素會損傷脾胃功能。《黃帝內經》記載：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾臟可以把飲食轉化為水谷精微和津液，并且能夠輸布到全身各個臟腑。脾胃運化功能失職，水谷精微和津液吸收障礙，日久臟腑陰津虧損，而脾主肌肉四肢，肌肉失于滋養，可見肌肉瘦削、日久腎虛失養、通調水道功能失職，臨床可見胰島素抵抗及胰島細胞功能下降等，使血糖難以控制。明代李挺《醫學入門·消渴》也曾明確指出：“治渴初以養肺降心，久則滋腎養脾……然心腎皆通于脾，養脾則津液自生。”從而體現出健脾養脾治療消渴的重要性。《備急千金藥方》消渴門載方32首(單方不計)，其中用人參6方，用黃芪2方，參芪合用2方，即31%的方子都用了人參或黃芪，更加突出益氣健脾的重要性。脾虛日久及腎，腎虛導致固攝失職，蒸騰氣化不足，水液代謝失常，病情進一步加重，因此孫彬教授提出了“脾腎虛是消渴病不能治愈的根本”的觀點，發表了《從脾論治DM淺析》[1]《再論DM從脾論治》[2]等文章，提出了治療DM以益氣健脾為主的治療原則。

1.2.3 瘀血是并發癥的基礎

消渴日久可發生血脈瘀滯，臨床可見肢體麻木、刺痛、視物模糊、心悸胸悶、胸痛、眩暈、尿濁或有泡沫、水腫等，甚至出現陰損及陽的表現，均為消渴變證，即糖尿病并發癥。孫彬教授據此提出了瘀血是DM并發癥的基礎的觀點。西醫學認為，糖尿病并發癥的發生與高糖毒性、高脂毒性引起的血管硬化、血管內皮損傷、炎癥因子過度表達有關。古代醫學也發現，消渴的發病與瘀血有關，瘀血可以導致消渴，消渴日久又可產生瘀血。如《靈樞·五變》載：“其心剛，剛則多怒，怒則氣逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，轉為消癉。”指出消渴是因大怒氣逆，氣血不暢，瘀血內停，蓄而化熱，灼傷陰津則濃縮，黏稠不暢，日久可以產生瘀血。

關于瘀血發渴的機制，唐榮川在《血證論》一書中論述得很明確，曰：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”雖然古代的消渴不完全等同于現在的糖尿病，然而古人的這些認識對于研究DM并發癥不無啟發。而DM發展到一定程度，尤其是合并慢性血管及神經病變等常伴有瘀血表現，諸如：肢體疼痛，麻木，皮膚顏色青紫，心前區疼痛，痛處固定不移，面部晦暗，半身不遂，婦女閉經，舌質紫暗、有瘀斑瘀點，舌下脈絡青紫、怒張等。鑒于血瘀與糖尿病血管病變關系密切，瘀血是形成血管病變的重要病理基礎，孫彬教授提出：血瘀是DM并發癥發生的關鍵，活血化瘀是治療DM并發癥的重要法則。

2 治 療

2.1 基本方治療

隨著西醫學的發展及人們健康意識的逐年增強，糖尿病的發病率逐年升高，使臨床上有相當比例的患者“三多”癥狀不明顯，按中醫分型辨證治療較困難，因此孫彬教授根據本病的基本病機和治則，通過大量臨床療效觀察，擬出了治療糖尿病的基本方劑，藥物組成：生黃芪30 g，太子參15 g，生白術15 g，生山藥15 g，茯苓15 g，生地黃15～30 g，麥冬15～30 g，生石膏15～30 g，知母10～15 g，砂仁6～10 g，佩蘭30 g，黃連6～15 g，天花粉15 g，甘草片6 g。方義分析：生黃芪性甘溫，入脾胃肺經，有益氣健脾之效；生山藥有健脾生津之效，又可以補益肺腎。兩者益氣健脾生津止渴，共為君藥。太子參益氣養陰；白術、茯苓健脾祛濕，同時輔助君藥健脾益氣養陰生津，共為臣藥。陰虛燥熱是DM發病的本質，故生地黃、黃連、麥冬、天花粉、石膏、知母滋陰清熱潤燥；砂仁、佩蘭和胃化濕，同時防止養陰藥滋膩脾胃之弊，共為佐藥。甘草調和諸藥以為使。縱觀全方，其有益氣健脾、養陰生津、化濕清熱之效。運用經驗：①臨床運用此方，對于DM前期、早期輕度代謝綜合征，有輕度乏力、疲勞、口干或渴，眼干或無癥候者，空腹血糖(FBG)6.5～7.8 mmol/L，餐后2小時血糖(PBG)8.5～11.0 mmol/L，血清總膽固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)稍高者，1 d 1劑，水煎500～600 mL，分2次服，1個月為1個療程。大部分病例經過1～3個月、多則6個月的治療，實驗室指標可正常，癥狀消失，延緩數年或數十年發展為糖尿病。中間有反復者，仍如法治之，又可痊愈。如血脂較高者，可加何首烏15 g，山楂10～15 g，決明子10～15 g，丹參30 g。諸藥打粉，1次10 g，1 d 2次，沖服。②肝功能異常同時患有糖尿病者，均可擬上方辨證加減治療，根據患者肝功能、血糖、血脂及糖化血紅蛋白(HbA1c)等情況，可在上方基礎上加：茵陳30 g，敗醬草30 g，砂仁6～10 g，醋白芍15 g，香附6～10 g，柴胡10～15 g 等。如此，既可改善癥狀，又可降糖、降酶、降脂，使肝功能恢復正常，使血糖達到較低水平或正常。③口服降糖藥物或者注射胰島素血糖血脂難降者，守上方辨證加減，血糖、HbA1c可控制達標且癥狀緩解者屢見不鮮。

2.2 消渴的辨證論治

以益氣健脾為基礎，結合患者的不同臨床特征，從5個方面進行辨證論治。

2.2.1 熱邪偏重傷津耗液

主癥：口渴多飲、喜冷飲，口干咽燥，尿頻、量多色黃，大便秘結，舌干紅，苔黃燥，脈細數。治宜益氣健脾、清熱瀉火，以四君子湯、白虎加人參湯加減。四君子湯益氣健脾；白虎加人參湯有清熱、益氣、生津之功效，用于火熱迫肺上消多飲者。兩方合用，則益氣健脾、清熱生津。藥物組成：人參6～15 g，生白術10～15 g，茯苓10～30 g，生山藥15～30 g，生梔子10～15g，生石膏15～60 g，知母10～15 g等。全方扶正祛邪，邪正兼顧。

2.2.2 陰津虧損

主癥：乏力氣短，口干口渴，雙眼干澀，大便干結，舌紅，少苔，脈細無力。治宜益氣健脾、養陰生津，以黃芪湯、玉泉丸加減。黃芪湯源于《瘟疫論》，有健脾益氣、養血固表之效；玉泉丸源于《仁齋直指》，有養陰生津、止渴除煩、益氣中和之效。兩方合用，則可益氣健脾、養陰生津、止渴除煩。藥物組成：生黃芪15～50 g，白干參10～15 g，北沙參15～30 g，石斛15～30 g，西洋參6～10 g，生地黃10～30 g，麥冬15～30 g，天花粉15～30 g，玄參10～30 g，葛根15～30 g等。

2.2.3 腎陰虧虛

主癥：乏力氣短、五心煩熱，腰膝酸軟、眩暈耳鳴，潮熱盜汗，舌紅，少苔，脈沉細。治宜益氣健脾、補腎填精，以歸脾湯、參苓白術散、六味地黃湯加減。歸脾湯益氣健脾，補血養心；參苓白術散補脾胃，益肺氣；六味地黃湯滋陰補腎。諸方合用，益氣健脾，補腎填精；同時兼固肺、脾胃、腎上中下三焦，五臟相關，生生不息。藥物組成：紅參6～15 g，白術10～15 g，茯苓15～30 g，山藥15～30 g，山萸肉10～15 g，五味子10 g，熟地黃15～30 g，澤瀉10～15 g，何首烏15～30 g，肉蓯蓉15～30 g，益智仁10～15 g，桑螵蛸10～15 g。

2.2.4 脾虛濕盛證

主癥：形體肥胖，乏力氣短，胸部痞悶，口干口苦，肢體困重，舌質淡，舌體胖大、邊有齒痕，苔白厚或厚膩，脈沉細或濡。治宜益氣健脾、芳化和中，以七味白術散、蘭香飲子加減。七味白術散源自《小兒藥證直訣》，具有健脾益氣、和胃生津之功效。蘭香飲子源自《張氏醫通》，記載：“此五臟之溢也。名曰脾癉。治之以蘭，除陳氣也，蘭香飲子。”“中消，脾液上乘口甘者，蘭香飲子。”其有芳香化濕、滋陰除熱之效。兩方合用，益氣健脾、芳化和中、滋陰清熱。藥物組成：黨參15～30 g，蒼術10～15 g，茯苓10～15 g，山藥15～30 g，天花粉10～15 g，藿香10～15 g，木香6～10 g，佩蘭15～30 g，白蔻仁6～10 g，砂仁6～10 g，紫蘇10～30 g，薏苡仁15～30 g等。

2.2.5 血脈瘀滯

主癥：肢體麻木、刺痛，心前區窒悶、疼痛，乏力，舌質暗，少苔或苔白，脈沉細澀。治宜益氣健脾、活血化瘀，以四君子湯、桃紅四物湯、逐瘀湯之類加減。四君子湯益氣健脾，桃紅四物湯、逐瘀湯活血化瘀。脾胃為氣血生化之源，氣能生血、氣能行血。諸方合用，可益氣健脾、活血化瘀。藥物組成：人參6～15 g，白術10～15 g，茯苓15～30 g，山藥15～30 g，當歸15～30 g，赤芍10～15 g，白芍15～30 g，川芎10～30 g，丹參15～30 g，桃仁10～15 g，紅花6～15 g，雞血藤15～30 g，三七粉1～2 g，水蛭10～15 g等。

3 小 結

隨著人們生活水平的不斷提高，膏粱厚味傷脾敗胃者居多，導致脾胃功能失調，運化水谷精微失職，日久陰津虧損、陰虛燥熱，發為消渴。當前，就大多數患者而言，從臨床表現來探討，若視其燥熱傷陰而概以寒涼瀉火之藥則內熱未除，中寒復生，脾氣益虛，形成惡性循環；因此在治療上筆者主張“從脾論治糖尿病”“益氣健脾”作為該病治療的一項基本法則，結合《千金要方》消渴門對消渴病治療的用藥載方以及明代李梃《醫學入門·消渴》的記載“治渴初以養肺降心，久則滋腎養脾……然心腎皆通于脾，養脾則津液自生”，輔以清熱瀉火、養陰生津、補腎填精、芳化和中、活血化瘀等，常應用五法進行辨證治療，可以使血糖達標、緩解或消除癥狀，穩定血糖，提高患者的生活質量，臨床療效滿意。

消渴舒丸是結合了孫彬教授臨床五十余年治療消渴經驗研制的經驗方，充分體現了他“從脾論治糖尿病”的學術觀點，基本藥物組成為紅參、山藥、天花粉、地黃、丹參、山茱肉、澤瀉、五味子、黃連等。消渴日久，耗氣傷津，津液無以上乘，故見口渴引飲，久之累及脾腎兩臟；腎虛則攝納無權，加之脾虛水精不布，下注而見小便頻數，故當以補脾固腎、生津除煩為治則。方中取紅參、山萸肉為君藥補脾滋腎填精，山藥、麥冬、地黃養陰潤燥為臣藥。以澤瀉、黃連瀉熱除煩且能佐制紅參、山萸肉補虛滋膩之弊；丹參一味，功同四物，且性味不燥，既補虛又能化瘀同為佐藥。更以五味子斂陰生津，且能固腎攝精。諸藥相伍，共奏益氣健脾、固腎生津、清熱潤燥、滋水除煩之功效。消渴舒丸的臨床觀察[3-4]及實驗研究[5]均提示可以降糖、改善患者癥狀，同時可以改善糖尿病患者胰島素分泌時相及腸促胰島素效應[6-7]，對于消渴舒丸的研究仍在繼續深入，可謂是孫彬教授治療糖尿病的學術精華所在。