王振濤從虛、瘀、水論治原發性擴張型心肌病經驗*

張會超，趙曉陽

[河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)，河南 鄭州450002]

王振濤為河南省中醫院二級教授，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師，河南省首屆名中醫，全國優秀中醫臨床人才，河南中醫藥大學中醫內科學科帶頭人，中華中醫藥學會心血管病分會副主任委員，河南省中醫藥學會心血管病分會副主任委員。他長期從事中醫內科學臨床、教學及科研工作，尤其擅長中西醫結合治療心血管疾病。原發性擴張型心肌病(familial dilated cardiomyopathy，FDCM)是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常見病之一。根據其主要臨床表現、病機及病理改變過程，歸屬于中醫學“心脹”“心水”“心衰”“喘證”“水腫”“心悸”等范疇[1-2]。FDCM分為家族性、獲得性和特發性[3]。該病發病隱匿，早期無明顯癥狀或癥狀輕微，患者就診時一般病情已較重，心臟擴大明顯，心臟射血功能低下，病程較長，涉及肺、脾、腎、肝，預后差。據此，王振濤教授在繼承業師孫建芝教授的學術經驗基礎上，結合個人三十余年的臨床體會，將FDCM的病機概括為虛、瘀、水3個方面，臨證以益氣升陽舉陷為本，中西醫結合，長期用藥，療效顯著?，F將王振濤教授治療原發性擴張型心肌病的經驗介紹如下。

1 病因病機認識

1.1 虛——主要為大氣下陷

FDCM臨床以心臟擴大、胸悶、氣短(喘)、不能平臥為主要表現，如《靈樞·脹論》記載：“心脹者，煩心，短氣，臥不安?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈费裕骸笆⒋瓟到^者，則在病中，結而橫有積矣。絕不至曰死，乳之下其動應衣，宗氣泄也?！边@些不僅描述了FDCM的臨床表現，同時指出FDCM的發生原因為“宗氣泄也”。張錫純在《醫學衷中參西錄》中云：“《內經》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣。”大氣者“以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為窯窟者也”“為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機”。大氣下陷，則心、肺、脾、腎功能不足，如《醫學衷中參西錄》云：“其病之現狀：有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者……有胸中滿悶者……有努力呼吸似喘者?！薄捌湔缯?，因心在隔上，原懸于大氣之中，大氣即陷，而心無所附麗也?！苯耘cFDCM臨床表現一致。

王振濤教授認為，家族性擴張型心肌病(DCM)授之于父母，為先天稟賦不足所致。張景岳《類經》云：“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也?！比f全《幼科發揮》曰：“子之羸弱，皆父母精血之弱也?！鲍@得性DCM多由病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)遷延所致。VMC是一種與病毒感染有關的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，“邪之所湊，其氣必虛”“脈痹不已，復感外邪，內舍于心”，故機體正氣不足、邪毒侵心是其發病的重要因素[4]；至DCM表證已解，正氣已傷。特發性DCM原因不明，然臨床表現一致，皆以正氣虧虛為本。大氣下陷(宗氣虧虛)為引起FDCM正氣虧虛之心、肺、脾、腎不足的高度概括。

因此，王振濤教授認為：大氣下陷為FDCM主要病機，臨床多表現為胸悶、氣短(以吸為快)、乏力、心悸，治療上多用升陷湯(黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母)以益氣升陽。

1.2 瘀——貫穿于疾病始終

瘀血貫穿于FDCM的始終，隨著大氣下陷為主的五臟虛衰或功能失調而產生，反過來加重心臟的虛衰，加速心衰的進程。清代熊笏《中風論》云：“其領營血行于脈中也，即從左乳旁下虛里穴起，以次行于各經。”“血不自行，必賴氣以行之，即宗氣領率之也。”明代孫一奎《醫旨緒余·宗氣營氣衛氣說》亦云：“營衛無宗氣，曷能獨循于經隧，行呼吸以應息數，而溫分肉哉！”《靈樞·刺節真邪論》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”大氣下陷(宗氣虧虛)，無力推動血運，則導致血瘀，而出現“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。(《素問·痹論篇》)瘀血不去，新血不生。瘀血形成之后，不僅失去正常血液的濡養作用，還反過來影響全身或局部血液的運行。FDCM臨床主要表現為面色晦暗、口唇紫紺、舌下脈絡迂曲，甚至紫黑、胸痛等。FDCM多虛瘀并見，臨床用藥多益氣、活血并用，選用黨參、黃芪、丹參、紅花等。

1.3 水——主要為水飲內停

FDCM急性期多表現為胸悶、氣喘、呼吸困難、不得臥、腹大如鼓、下肢水腫等?！端貑枴つ嬲{論篇》曰：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《靈樞·水脹》曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如囊裹水之狀，此其候也?！庇纱丝梢姡現DCM上述癥狀皆由水飲內停所致，上凌心肺則胸悶、氣喘、不能平臥，表現為左心衰竭；水停于下則腹大、下肢水腫，表現為右心衰竭?！夺t門法律·大氣論》云：“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣。”FDCM久病，大氣下陷，五臟六腑功能衰敗，則肺失宣降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，水液代謝失調，水飲內停，從而為病。FDCM病程遷延，而久病多瘀?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“血不利則為水。”《血證論·陰陽水火氣血論》亦云：“瘀血化水，亦發水腫?！盕DCM水飲內停，即與大氣下陷有關，亦由血瘀所致，臨床用藥益氣升陷同時亦當活血化瘀。

2 臨證用藥心得

2.1 以益氣升陽舉陷為本

DCM一旦出現臨床癥狀，必為心氣不足。部分擴張型心肌病伴低血壓狀態者，除胸悶、氣短、乏力外，常伴有頭暈、納呆、喜靜、面黃體瘦、脈細弱或沉細等虛弱之象，為心氣虧虛之極甚而損及心陽而致心陽不振。因此，本病的低血壓狀態治療必以益氣升陽舉陷為本，循此一宗而兼顧其他，臨床辨證則簡達理明。在升陽舉陷藥物中，首推黃芪，配以升麻、柴胡、桔梗、白術等。黃芪作為一種補氣藥，性溫味甘，入脾、肺經，具有補氣升陽、生血行滯、固本止汗、利尿消腫等功效，為治療中氣虛弱下陷之要藥。《本草綱目》將其列為上品，為補藥之最，其升陽舉陷作用可用于各種下陷之證?，F代藥理學研究顯示，黃芪有強心、增加心搏出量等作用，對心功能不全所致的低血壓狀態最為適合，作用隨劑量增加而增強。臨證中黃芪劑量一般從30 g開始，逐漸加量，多者可用至180 g，療效明顯，可強心、提升血壓、改善癥狀。

2.2 中西醫結合，標本同治

辨治本病時，緩解心衰癥狀僅僅是初步治療原則，而抑制心室重構、使擴大的心臟縮小至正常大小才是最終治療目的。運用神經內分泌抑制劑抑制心室重構是目前公認的有效的治療方法，主要包括腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等，但往往因為血壓過低患者不能耐受，而不能達到指南推薦的目標劑量和靶劑量，因此該治療方法有一定的局限性。基于本病氣虛血瘀的根本病機認識，運用益氣升陷類方藥對抑制心室重構類西藥加量時出現血壓降低、心率減慢而癥見乏力、氣短不足以息者可以提升血壓，從而使西藥用量達到靶劑量或目標劑量；同時，藥理學研究證實，黃芪又可以逆轉心室重構。這樣配合，相得益彰，可以取得良好療效。要達到最終逆轉心室重構、縮小心臟的目的，需要患者堅持長期用藥，醫患密切配合才能收到滿意效果。因此，應多進行心理疏導，多和患者溝通、聯系，堅定其治療信心；同時，囑患者注重生活調理，勿過度勞累，預防感冒，按時服藥，少喝水、少吃咸食等。

3 相關研究

王振濤教授針對FDCM大氣下陷、水瘀互結的病機特點，提出益氣升陷、活血利水的治法，擬定了抗纖益心方，方中黃芪、黨參、柴胡、升麻益氣升陷，茯苓、白術健脾益氣，丹參、赤芍活血化瘀，澤瀉、澤蘭利水滲濕。衷中參西，以抑制心室重構、縮小心臟為治療目的，以低血壓為大氣下陷辨證依據之一，采用大劑量升陷藥物(黃芪、升麻、柴胡等)聯合西藥治療，可改善FDCM患者心功能，逆轉心室重構，將部分患者的心臟縮小到正常范圍；并可減輕西藥的副作用而使西藥用量達到目標劑量[5]。臨床研究顯示[5-8]：抗纖益心方配合西醫常規療法治療擴張型心肌病氣虛血瘀證患者，可進一步改善患者心功能，減輕臨床癥狀和心衰程度，調節炎癥因子表達，抑制心室重構，提高患者的生活質量和臨床療效。實驗研究顯示[9-21]：抗纖益心方能減輕心肌纖維化，減少心肌細胞凋亡，抑制心室重構，改善心功能。

4 病案舉例

患者，男，58歲，2015年5月15日初診。主訴：間斷胸悶、氣短1年余。現癥見：胸悶、氣短、乏力，活動后尤甚，納可，夜眠欠佳，大便正常，小便量少；舌體胖大，舌質淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細?；颊?年前出現胸悶、氣短，于當地醫院診治，查心臟彩超提示左心增大(左室舒張末內徑72 mm，左房收縮期內徑45 mm)，左室射血分數34%，縮短分數17%，診為擴張型心肌病，給予強心、利尿、抑制心室重構等藥物，效果不佳，遂來本院診治。刻下測得血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率96次/min，律不齊，可聞及早搏，心濁音界向左下擴大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。既往否認冠心病、高血壓病、糖尿病、心臟瓣膜病等。西醫診斷：擴張型心肌病，心功能Ⅱ級(NYHA)。中醫診斷：心衰，證屬大氣下陷、血瘀水停。治宜益氣升陷、活血利水。給予酒石酸美托洛爾片25 mg，1 d 2次，口服；馬來酸依那普利片5 mg，1 d 1次，口服；螺內酯片20 mg，1 d 1次，口服；呋塞米片20 mg，1 d 1次,口服。聯合中藥湯劑，處方：黃芪30 g，黨參30 g，柴胡12 g，升麻12 g，茯苓30 g，白術30 g，丹參24 g，赤芍12 g，澤瀉30 g，澤蘭30 g。15劑，水煎服，1 d 1劑，每次200 mL，早晚溫服。2015年6月2日，二診。訴活動后胸悶、氣短、乏力減輕，納眠可，二便正常。舌體胖大，舌質淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細。血壓110～100/70～60 mmHg，心率80～96次/min，律不齊，可聞及早搏，心濁音界向左下擴大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。中藥處方以初診黃芪加至60 g，柴胡、升麻加至20 g。15劑，服法同上。酒石酸美托洛爾片50 mg，1 d 2次，口服；馬來酸依那普利片10 mg，1 d 1 次，口服。2015年6月18日，三診。無活動后胸悶、氣短、乏力，納眠可，二便正常。舌體胖大，舌質淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細。血壓120～110/70～60 mmHg，心率72～84次/min，律齊，心濁音界向左下擴大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。中藥處方以二診黃芪加至90 g，30劑，水煎服。酒石酸美托洛爾片50 mg，1 d 2次，口服；馬來酸依那普利片10 mg，1 d 1次，口服。2015年7月20日，四診。無活動后胸悶、氣短、乏力，納眠可，二便正常。舌質淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細。血壓120～110/70～60 mmHg，心率72～84次/min，律齊，心濁音界向左下擴大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。復查心臟彩超提示左心增大(左室舒張末內徑64 mm，左房收縮期內徑40 mm)，左室射血分數42%，縮短分數24%。中藥處方以三診黃芪加至120 g，30劑，水煎服。酒石酸美托洛爾片加至75 mg，1 d 1次，口服；馬來酸依那普利片加至20 mg，1 d 1次，口服。2015年8月21日，五診。未訴不適，納眠可，二便正常。舌質淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細。血壓120～110/70～60 mmHg，心率60～70次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。中藥處方以四診不變，30劑，水煎服，1 d 1劑，每次200 mL，早晚溫服。西藥酒石酸美托洛爾片加至100 mg，1 d 2次，口服。2015年9月20日，六診。未訴不適，納眠可，二便正常。舌質淡暗，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細。血壓110～100/70～60 mmHg，心率55～65次/min，律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，雙下肢無水腫。中藥處方以五診不變，泛水為丸，10 g/次，3次/d，口服；西藥治療不變。1年后，復查心臟彩超示心臟大小正常(左室舒張末內徑52 mm，左房收縮期內徑32 mm)，左室射血分數50%，縮短分數36%。繼續服用抗纖益心方水丸及西藥。

按 該患者以胸悶、氣短、乏力為主癥，屬中醫學“心衰”范疇，病機為大氣下陷、血瘀水停，治療以益氣升陷為本，活血利水為標。方以大劑量黃芪、柴胡、升麻補氣升陷為君藥，茯苓、白術健脾益氣，丹參、赤芍活血化瘀，澤瀉、澤蘭利水滲濕?；颊邎猿种委?年，癥狀改善，心臟大小恢復正常。西醫學治療擴張型心肌病，推薦聯合使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等，使用時應達到目標劑量和靶劑量[3]；但臨床上由于患者多血壓低，而不能耐受。王振濤教授以益氣升陷、活血利水為治療原則，聯合西藥治療，能夠改善患者心功能、逆轉心室重構，縮小擴大的心臟；同時，減輕患者對β受體阻滯劑、血管腎張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的加量而產生的不良反應，使西藥劑量達到目標劑量。

5 小 結

原發性擴張型心肌病是一種以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征的異質性心肌病。王振濤教授認為：FDCM以大氣下陷為主要病機，瘀血貫穿始終，大氣下陷、瘀血阻絡，而致水液代謝失常，水飲內停，而發為胸悶、氣喘等癥。臨證以益氣升陷為本，活血利水為輔，中西醫結合，標本同治，采用大劑量益氣升陷藥物，使西藥達到目標劑量，進而改善患者心功能、逆轉心室重構，縮小擴大的心臟。