辨病與辨證及方證辨證的臨床運用經驗

李發枝，李 萌，張明利

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008；2.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

筆者在長期的臨床工作中發現，有相當一部分患者既往接受過中醫治療或服用過中藥，但治療效果不甚理想，導致患者不僅要忍受病痛的折磨，還要承擔較大的經濟負擔，且長期的求醫問藥也會引起患者情緒焦慮，從而對疾病的康復產生不利影響。筆者探究其原因發現，大多是因為醫者在辨證和選方上未做到精準，更有甚者只停留在辨病論治的層面。基于此，筆者根據自己對辨病與辨證關系的思考，闡述方證辨證對于加強辨證準確性、提高臨床療效的重要性，列舉方證辨證的臨床案例，以給中醫同仁們提供參考。

1 辨病與辨證

這里的辨病，既指辨中醫學的病或癥狀，又包括辨西醫學的病或征。

眾所周知，中醫學以辨證論治為其特點之一，強調證的辨析和確立，再根據證遣方用藥，施以治療。辨病論治自古以來就是中醫學不可或缺的診療方法。中醫學理論體系構建之初尚無證的概念，當時就是以病作為辨析對象，治療也根據病而施治，如：《黃帝內經》十三方、“風論”“瘧論”“咳論”“痹論”“痿論”，《傷寒論》中“辨某某病脈證并治”，《金匱要略》以病作為篇名，溫病學的“春溫”“濕溫”“暑溫”等，都是以病作為辨析對象的。因此，臨證時首先要辨中醫學的病，然后根據不同的病辨證論治。

一般來說，中醫學的病內涵外延相對穩定，有一定的規律性和特異性，如：肺癰病的咳吐膿血，歷節病的諸肢節疼痛，中風病的口眼歪斜、半身不遂，水腫病的全身或肢體水腫，黃疸病的身目發黃。但因古代歷史條件和認知方法的局限，中醫學的有些病名尚不夠具體、準確，如：咳嗽既可見于痰飲病，又可見于肺癰病等；某些病就是以癥狀命名的，如咳嗽、腰痛等。因此，辨中醫學的病時，既可根據病名辨，又可根據癥狀辨。

西醫學的病如肝癌、肺癌等，或征如雷諾氏綜合征等，一般都能較為準確地反映疾病的病因、病位及病變器官的病理變化、整體功能的反應狀態等。人們可以通過病名基本了解病情輕重、病程演變、預后轉歸等。作為現代中醫工作者，每天都會面對患者的西醫學診斷或檢查結果，這些結果大多都能反映疾病的微觀本質。

了解借鑒西醫學有關知識和理論，一方面有助于與患者溝通，另一方面也可從中得到某些對中醫辨證論治有益的啟發。因此，辨西醫學的病(征)非常重要，正如李克紹先生在《談談辨證與辨病的體會》中言：“提到辨病，最好是與西醫相結合，而且這種結合，有時還是必要的。”但運用中醫藥治療時，又必須落實到辨證論治上。因此，臨床通過四診之后，首先要辨中醫學的病或癥狀、西醫學的病或征，然后再按不同的病證辨證論治。

2 方證辨證

方證辨證又稱“方證相應”或“方證對應”。辨證論治是中醫診療疾病的基本方法和原則，在辨證論治的理法方藥這個體系中，方藥占據著核心地位。因為辨證的目的是為了論治，而論治的手段之一就是方藥，如何使“方藥”的治療作用(即療效)得到提高，方證辨證的準確與否是關鍵。方證辨證的方包含該方組成的藥物，證是對患者的癥狀、體征、體質、時間、病因、病機、病性、病位等的分析和歸納。

方證辨證或方證對應中的證不僅僅是一組癥狀群，還包括舌脈變化、體征特點、體質因素、環境因素、氣候因素、發病因素、遺傳因素、傳播途徑等中醫學基本理論指導下的各種辨證因素。經方大家胡希恕先生言：“以八綱為基礎理論之方證，既涵方藥，亦涵相適應的證，既有理，亦有法；每一個方證都是經過幾代、幾十代反復實踐驗證取得的經驗總結。” 方證對應長期運用的經驗產生了六經辨證理論體系，該理論體系的形成能更準確地指導辨方證，求得方證對應。方證對應不是簡單的方和證的“對號”，而是涵蓋了方與證、藥與病情的嚴格對應，即寒、熱、虛、實、表、里等的對應。中醫學所有的辨證方法和理論最終都要落實到方證對應，方證對應是中醫學所有辨證方法的尖端。

方證辨證的運用方法可以歸納為以下兩點：

①熟讀原條文，據證以選方。張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》中，對有方有證的條文而言，其所述的脈證多為該方所治的典型脈證，是古人通過長期臨床實踐，從該方所治的眾多癥狀中篩選出來的典型脈證。如：《傷寒論》所載“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之”“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之”；《金匱要略》所載“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”；等等。因此，臨證時只要患者的主要癥狀與相應條文的脈證相吻合，即可考慮選用該方治療。這種選方方法即所謂的方證相應法，往往能取得較好療效。

②掌握方證病機，熟悉方劑功效。每首方劑所治的病癥，無論原條文論述是詳還是略，都可以通過分析概括出其病機，這種將某方所治的病證經分析而概括出的病機稱為“方證病機”。臨證時，即使患者的主要癥狀與某方所治的主癥不盡相同或完全不同，但只要在病機上與某方的“方證病機”相同，就可選用該方以治療，這就是所謂的“異病同治”。

3 病案舉例

3.1 勞淋(尿道綜合征)

患者，女，77歲，2018年5月7日初診。主訴：反復尿頻、尿痛、小腹墜脹不適10年，加重3 d。患者尿頻、尿痛、小腹下墜不適反復發作10年，伴雙下肢水腫，曾行泌尿系彩超、腎功能、尿常規等檢查，但無異常發現。現癥：雙下肢凹陷性水腫，尿頻，尿痛，小腹下墜不適，口不渴，舌淡紅，苔薄白，脈沉。西醫診斷：尿道綜合征。中醫診斷：勞淋。中醫辨證：瓜蔞瞿麥丸合黃芪赤風湯證。處方：生山藥60 g，瞿麥20 g，茯苓15 g，天花粉12 g，制附子10 g，黃芪50 g，防風10 g，赤芍10 g，升麻10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。2018年5月21日二診，患者諸癥均減，囑其再服上方14劑。2018年6月7日三診，患者下肢水腫稍減，尿頻、尿痛大減，囑其續服上方14劑。此后以上方服至2018年8月21日四診，患者除下肢稍水腫外，尿頻、尿痛、小腹下墜不適均消失，囑其繼服上方14劑鞏固之。

按 尿道綜合征(urethral syndrome，US)又稱“無菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是一組沒有感染和器質性病變的下尿路刺激癥候群(尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等)，占膀胱刺激征的45%～50%。本病主要臨床表現為尿頻，每次尿量不多，常伴尿急，在婦女中常見，因此，臨床上常稱尿道綜合征為女性尿道綜合征(female urethral syndrome，FUS)。本病易反復發作，影響患者的正常生活，容易造成患者精神緊張、焦慮。臨床上，由于對此病認識不足，患者容易被誤診為尿路感染而長期使用抗生素治療，不但無效，而且會帶來抗生素引起的一些副作用，給患者造成不必要的經濟損失和精神痛苦。尿道綜合征可歸為中醫學“勞淋”范疇。《諸病源候論·卷十四·勞淋候》曰：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通于陰，其狀尿留莖內，數起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發也。”方用瓜蔞瞿麥丸合黃芪赤風湯。瓜蔞瞿麥丸溫補而不燥，滋陰而不膩，誠為治療勞淋之效方。方中重用山藥補益脾、肺、腎之氣和陰精，“蓋山藥為滋陰之良藥，又為固腎之良藥，以治淋證之淋澀頻數，誠為有一無二之妙品”；瞿麥、茯苓通淋利水以治淋之標；瓜蔞能入肺，滋陰清熱生津，因肺為水之上源，上源清則小便利矣；妙在用辛溫之附子，溫陽化氣，蒸騰津液，津液下行則小便利，津液上騰則口渴止。對于病久小腹或前陰下墜者，乃氣虛下陷、盆腔靜脈淤滯之候，故合清代王清任的黃芪赤風湯以益氣升清化瘀。

3.2 發 熱

患者，女，57歲，2019年4月2日初診。主訴：發熱20 d。患者平時有復發性口腔潰瘍(每年十余次)，空腹血糖8.01 mmol/L，未服用降糖西藥。現癥：發熱午后重，發熱前微惡寒，無汗，體溫(T)38.9 ℃，便溏、3次/d，舌淡紅，苔薄白，脈弦數。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：狐惑病。中醫辨證：甘草瀉心湯證。處方：清半夏20 g，黃芩10 g，黃連10 g，干姜12 g，人參12 g，柴胡30 g，甘草片20 g，大棗5枚。2劑，每日1劑，水煎，早晚分服。4月4日二診，患者發熱減退，T 37.9 ℃，便溏、2次/d，上方加地骨皮30 g，再服4劑。4月8日三診，患者未再發熱(T 36.9℃)，大便成形、1次/d，血糖7.71 mmol/L，上方再服7劑。4月12日四診，患者無不適，上方繼服7劑以鞏固之；同時囑患者多運動，控制飲食，尤其是忌生冷甜食，注意血糖變化。

按 本例發熱為何診斷為狐惑病？其一，《金匱要略》曰：“狐惑之為病，狀如傷寒……甘草瀉心湯主之。”而傷寒的癥狀之一就有發熱，如《傷寒論》曰：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”其二，復發性口腔潰瘍即狐惑病“蝕于喉為惑”的特異性癥狀之一。本例患者平素有復發性口腔潰瘍，發熱20 d，發熱前微惡寒，無汗，便溏、3次/d，但無鼻塞、頭痛等太陽證候，按《金匱要略》辨病診為狐惑病，方用甘草瀉心湯加柴胡，2劑而熱減，再4劑而熱退。二診時加地骨皮，取其能降血糖而非使其治虛熱也。該方看似小柴胡而實非小柴胡，因其方藥用意不同，所治病癥有別也。

3.3 糖尿病腹瀉

患者，男，35歲，2018年5月8日初診。主訴：間斷腹痛、泄瀉12年，加重1周。患者腹痛、泄瀉反復發作12年，飲酒或受涼或吃辛辣食物均會發作或加重。現癥：腹痛則瀉，2次/d，飲食可，舌正紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫診斷：胃腸功能紊亂。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：葛根芩連湯合痛瀉要方證。中藥顆粒制劑處方：葛根10 g × 2，黃芩10 g × 1，黃連3 g × 1，白術6 g × 2，白芍10 g × 1，防風10 g × 1，陳皮6 g × 1，炙甘草3 g × 4。7劑。每日1劑，早晚開水沖服。2018年5月16日二診，患者癥狀未減，右脅下痛，舌脈同前。查彩超示：①肝實質回聲彌漫性改變(脂肪樣變)；②膽囊壁毛糙。中醫辨病：少陽陽明太陰合病。中醫辨證：大柴胡湯加味證。中藥顆粒制劑處方：柴胡6 g × 3，黃芩10 g × 1，清半夏6 g × 2，炒枳實6 g × 2，白芍10 g × 2，烏梅10 g × 2，干姜3 g × 3，炙甘草3 g × 4。再服7劑。2018年5月29日三診，患者脅痛愈，腹痛、泄瀉稍減，大便1次/d，上方再服7劑。其后間斷服用中藥，曾服用柴胡桂枝干姜湯、升陽益胃湯、痛瀉要方等，但病情仍時輕時重。2019年4月24日四診：血糖6.5 mmol/L。中醫辨病：糖尿病腹瀉。中醫辨證：四神丸合理中湯證。中藥顆粒制劑處方：人參5 g × 3，白術6 g × 3，干姜3 g × 4，煨肉豆蔻6 g × 2，五味子6 g × 2，吳茱萸3 g × 3，甘草片3 g × 4。10劑。同時囑患者多運動，飲食節制，忌甜食，暫不服用降糖藥物。2019年7月13日五診，患者大便正常、1次/d，血糖5.0 mmol/L。繼服上方20劑，鞏固療效；同時囑患者加大運動量，控制飲食。

按 糖尿病腹瀉的發病與多種因素有關,包括胃腸道自主神經病變、腸道菌群失調、膽汁酸代謝障礙、胰腺外分泌不足、肛門括約肌功能障礙及胃腸道激素改變等[1]。糖尿病腹瀉因其病機的特異性，一般辨證論治往往效果欠佳。如本案，在不知有糖尿病的情況下辨證論治，效果不好；一旦明確其為糖尿病腹瀉(暫不考慮其舌脈)，改用四神丸合理中丸合方后就效如桴鼓，提示該合方對糖尿病腹瀉有其特異性。中醫學認為，泄瀉的病因多樣，或為感受外邪，或為飲食所傷，或為情志失調，或為脾胃虛弱，或為脾腎陽虛等；主要的致病因素為濕，即《難經》所謂“濕多成五泄”。脾胃為倉廩之官，脾主運化水谷與水液，胃主受納與腐熟，長期飲食失節或情志內傷，損傷脾胃，導致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，發為消渴。腎為五臟之根，陰津虧損，腎精耗損，虛火內生，火因水竭益烈，水因火烈而益干，病程日久，陰損及陽，導致陰陽俱虛，其中以脾腎陽虛較為多見，而糖尿病腹瀉即消渴后期就是由脾腎陽虛所致。本例患者初次就診，圍繞腹痛而瀉進行治療，選用葛根黃芩黃連湯合痛瀉要方，但效果一般。二診時，患者伴脅痛，治療仍從調理肝脾入手，雖脅痛愈，但腹瀉未止。此后嘗試多方，效果均差強人意。四診時，輔助檢查提示血糖偏高，故從糖尿病腹瀉角度切入治療，方選四神丸合理中湯溫補脾腎、固腸止瀉，治病求本，故取得較好療效。

3.4 胸痹心痛

患者，女，71歲，2016年9月7日初診。主訴：反復心前區悶痛15年，加重1周。患者患冠心病、心絞痛15年，于2001年和2011年2次植入支架3個，但胸悶或痛仍時有發作，尤其在勞累、生氣、夜間、精神緊張時更易發作。現癥：胸悶或痛，夜間較白天重，活動后減輕，口苦，便秘，右上腹壓痛，舌質紅，苔薄白，脈弦。彩超檢查示：①脂肪肝；②膽囊壁毛糙。西醫診斷：①冠心病；②冠狀動脈支架植入術后；③穩定型心絞痛。中醫診斷：胸痹心痛。中醫辨證：大柴胡湯加減證。中藥顆粒制劑處方：柴胡6 g × 4，黃芩10 g × 1，清半夏6 g × 3，炒枳實6 g × 2，白芍10 g × 2，烏梅10 g × 2，大黃3 g × 2，茯苓10 g × 2，甘草片3 g × 3，生姜3 g × 3，大棗10 g × 2。7劑。每日1劑，早晚開水沖服。2016年9月14日二診，患者胸悶痛大減，但后背稍痛，上方加威靈仙10 g × 2，繼服14劑。2016年9月28日三診，患者胸悶疼痛未再發作，背痛消失，但夜間覺咽中有少許白痰，頭稍暈。中藥顆粒制劑處方：柴胡6 g × 4，黃芩10 g × 1，清半夏6 g × 3，炒枳實6 g × 2，白芍10 g × 2，烏梅10 g × 2，大黃3 g × 2，茯苓10 g × 2，葛根10 g × 2，澤瀉10 g × 2，干姜3 g × 2，甘草片3 g × 3，生姜3 g × 3，大棗10 g × 2。14劑。其后電話隨訪，諸癥未再發作。

按 胸痹心痛往往是本虛標實，正如《金匱要略》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”上焦陽虛、陰邪(包括痰飲水濕、氣滯血瘀等)內盛是其基本病機。一般情況下，胸悶心痛突然發作，或飯后或夜間發作，或生氣或大怒發作，但活動后緩解者，多屬實證，但實證也有痰飲水濕、氣滯血瘀之不同，需詳而辨之；若胸悶心痛活動加重或勞累加重者，則屬虛證。大柴胡湯加減方證所治之胸痹心痛屬特殊類型者。本例患者雖行過支架植入術，但胸悶心痛仍然發作，其癥狀為夜間加重，白天活動后減輕，且伴右上腹壓痛、口苦便秘等癥狀及膽囊疾病，故辨為大柴胡湯證。給予對應方藥，療效頗佳。大柴胡湯和解少陽，內瀉熱結；加烏梅養陰生津，調理氣機；因脾為樞紐，通調上下，氣機不暢，常易困脾，故用茯苓健脾化濕，助運中焦。二診時患者訴背痛，故加入威靈仙祛風除濕，疏通經絡。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，咽喉為肺之門戶，故見咽中有痰；脾為濕困，清陽不升，故見頭暈。因此，三診時加干姜，取其走而不守、溫中焦、散寒濕之特性；澤瀉使濕邪從小便而出；葛根升發中陽，使清氣上行，濡養腦竅。全方溫清并用，臨證效佳。

3.5 嚴重骨質疏松癥

患者，女，77歲，2019年1月22日初診。主訴：患者腰腿痛1年。現癥：胸背熱，下肢冷，便秘、7～10 d 1次，舌正紅,苔薄白，脈弦。骨密度檢查示：嚴重骨質疏松。西醫診斷：嚴重骨質疏松癥。中醫診斷：腰痛病。中醫辨證：龜鹿二膠湯證。處方：鹿角膠20 g，龜甲膠20 g。14劑。每日1劑，烊化頓服。2019年2月15日二診，患者胸背熱大減，下肢冷稍減，大便5 d 1次，上方再服20劑。2019年3月6日三診，諸癥基本消失，大便2 d 1次，上方繼服20劑以鞏固之。

按 本例患者單從證候特點來辨證，似乎為上熱下寒證。對于老年女性患者，首先應當考慮嚴重骨質疏松癥及胸腰椎壓縮性骨折，但這需要行必要的輔助檢查，如骨密度檢測、胸腰椎X線片和CT等。若確定是該病，可采用龜鹿二膠湯治之。西醫學認為：脊椎與內臟是由與脊髓神經相連的交感神經和副交感神經控制調整的，它們分別通過幾個內臟神經節對內臟的生理活動起支配與調節作用。故若骨質疏松脊椎壓縮椎體導致局部充血水腫，壓迫內臟神經，就會出現相應癥狀。但從中醫藥學理論分析:督任二脈皆起于胞中，其中督脈起于胞中，下出會陰，后行于腰背正中，循脊柱上行，上至風府，入屬于腦；任脈則下出會陰毛部，經陰阜，沿腹部正中線向上經過關元等穴，到達咽喉部(天突穴)，再上行到達下唇內，環繞口唇，交會于督脈之齦交穴。督脈督一身之陽，為陽脈之海；任脈任一身之陰，為陰脈之海。五臟六腑皆有腧穴行于背脊，如《難經正義》曰：“五臟之俞皆在背，肺俞在第三椎之下，心俞在五椎之下，肝俞在九椎之下，脾俞在十一椎之下，腎俞在十四椎之下，又有膈俞者，在七椎之下，皆挾脊兩旁，各同身寸之一寸五分……胃俞在十二錐之間，大腸俞在十六錐之間，小腸俞在十八椎之間，膽之俞在十椎之間，膀胱俞在十九椎之間，三焦俞在十三五臟六腑椎之間，又有心包俞在四椎之間，亦俱挾脊兩旁，各同身寸之一寸五分。”由此可見，中醫學和西醫學理論在此方面是基本相通的。腎藏精，主骨，生髓，髓通于腦。龜鹿二膠湯以鹿角膠補督腎，壯骨填髓；以龜甲膠填補陰精以助督脈之生髓壯骨。該方以血肉有情之品填補有形之骨髓，故效果較好。

4 小 結

辨證論治是在辨病論治的基礎上演變而來，前者相對于后者而言是治療思維的進一步完善，兩者相輔相成，而方證辨證則更加提高了治療的準確性。方證辨證將方與證有機結合，不拘泥于一方對一證，而是提煉方證病機，根據病機選方，更好地體現了“異病同治”的理念，使中醫治療的靈活性與準確性得到了極大提高。