基于標本中氣理論探析“清瀉少陽”在新型冠狀病毒肺炎治療中的意義*

李 濤，邵明義，符 宇，寇冠軍，王 振，李 寧，何家榮，盧改會，趙 敏，楊豐文，張俊華

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2.信陽市第五人民醫院，河南 信陽 464000；3.天津中醫藥大學，天津 301617)

2019年12月以來，湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外多個國家相繼發現了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。該病為一種新出現疾病，尚未有特效藥物，西醫主要以對癥支持治療為主。中醫藥是中華民族的瑰寶，在數千年的民族繁衍中積累了對生命全過程、全周期的系統理論、技術、經驗、藥物，成為促進人類健康的偉大寶庫、豐富資源和打開文明的鑰匙[2]，較多醫家對疫病的病因病機和辨證論治進行了深入研究，留下了寶貴經驗。特別是中醫藥在2003年我國嚴重急性呼吸綜合征(SARS)的治療中曾發揮巨大作用，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局多次聯合發文，提倡中西醫結合治療，力圖縮短病程，提高臨床療效，減少危重癥患者的發生率及病死率[3]。中醫治療COVID-19絕非單一的抗病毒，而是通過多靶點、多途徑協同作用，發揮整體療效[4]；各地中醫學專家依據“三因制宜”的原則，提出了數十種中醫藥診療方案。通過積極救治，中西醫結合治療在改善患者癥狀、縮短病程、延緩疾病進展、降低死亡率等方面具有明顯優勢[5]。本文以標本中氣理論為指導，結合目前相關文獻，并根據信陽市第五人民醫院治療COVID-19選方用藥情況，探討清瀉少陽在治療COVID-19中的意義，旨在進一步提升中醫藥診治水平，并期望對類似疾病的中醫藥干預有所啟發。

1 標本中氣基本概念

《素問·六微旨大論篇》[6]曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也；本標不同，氣象異也。”《素問·至真要大論篇》[6]曰：“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥明，不從標本，從乎中也……是故百病之起，有生于本者，有生于標者，有生于中氣者。有取本而得者，有取標而得者，有取中氣而得者，有取標本而得者，有逆取而得者，有從取而得者。”

自然界風、寒、暑(火)、濕、燥、火六氣為本，三陰三陽為標，即少陽(標)之本為熱，中氣為厥陰；陽明(標)之本為燥，中氣為太陰；太陽(標)之本為寒，中氣為少陰；厥陰(標)之本為風，中氣為少陽；少陰(標)之本為熱，中氣為太陽；太陰(標)之本為濕，中氣為陽明。少陽、太陰標本同氣，皆從本化；太陽、少陰標本異氣，從本從標；陽明、厥陰不從標本，從乎中氣。

少陽、厥陰互為標本，主司人體風、火的生理及病理變化；陽明、太陰互為標本，主司人體燥、濕的生理及病理變化；太陽、少陰互為標本，主司人體寒、熱的生理及病理變化。

2 內外交感，同氣相求

自然界風、寒、暑(火)、濕、燥、火六氣的變化通過影響人體三陰三陽系統而產生各種生理病理變化，即：少陽之本為火，易受暑(火)邪的影響而發病；陽明之本為燥，易受燥邪的影響而發病；太陽之本為寒，易受寒邪影響而發病；少陰之本為熱，易受熱邪影響而發病；太陰之本為濕，易受濕邪影響而發病；厥陰之本為風，易受風邪的影響而發病。

醫家通過對臨床中出現的癥狀和體征進行分析，推測疾病產生的原因，而后確定相應的治則治法，最后遣方用藥，具體如下：若出現暑(火)類證候，可從少陽進行論治，同時考慮厥陰的因素；若出現燥類證候，可從陽明進行論治，同時考慮太陰的因素；若出現寒類證候，可從太陽進行論治，同時考慮少陰的因素；若出現熱類證候，可從少陰進行論治，同時考慮太陽的因素；若出現濕類證候，可從太陰進行論治，同時考慮陽明的因素；若出現風類證候，可從厥陰進行論治，同時考慮少陽的因素。

3 清瀉少陽為治療COVID-19中的核心環節

國醫大師薛伯壽[7]認為：應對突發傳染病始終當以中醫學理論為指導，既要堅持整體恒動觀、重視思維的微觀，又要認識掌握傳染病發生、發展、傳變、轉歸的全過程，必須遵循張仲景的六經辨證，隨證施治。然而，臨床醫家對本病病因病機的認識不盡相同。仝小林院士研究團隊[8]認為：此次疫病由寒濕裹夾戾氣侵襲人群而為病，故名之為“寒濕疫”。病位在肺、脾，可波及心、肝、腎。以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證；諸變證既可循序漸進，交替為患，亦可出現暴癘，諸證錯雜，變生他證。夏文廣教授研究團隊[2]認為：病因為感受疫癘之氣，病位在肺，病機特點為“濕、毒、熱、虛”，濕毒襲肺，素體脾胃及陽氣虛弱者易感，且疫癘之氣易傳變，致早期癥狀復雜多變。楊華升等[9]通過對北京地區新冠肺炎患者的分析，認為其病性為“濕熱證”，舌質紅和苔黃說明熱象突出，“熱重于濕”更多見。薛艷等[10]基于對近百例上海地區患者的診療經驗，認為本病的病因乃濕毒疫邪侵襲，病位主要在肺，彌漫膜原、三焦；病機關鍵在于濕毒疫邪侵襲犯肺，郁而化熱，濕毒、郁熱搏結，彌漫膜原、三焦，化燥傷津，耗氣傷陰，部分重癥患者可深入營血分，熱陷心包。楊道文等[11]認為：病位在肺與脾，主要病機為濕毒壅阻機體，氣機不暢，病機特點為濕、熱、毒、瘀、虛。崔書克[12]認為：本病屬于中醫學“疫病”范疇，多因感受濕、溫、熱毒所致，病位在肺，以發熱、干咳、乏力為主要表現。

通過比對上述觀點，發現各醫家有以下共同認識：第一，本病傳染性強，屬于中醫學“疫病”的范疇；第二，致病因素是濕邪；第三，病位在肺；第四，化熱是本病發展過程中的必經階段。中醫學認為：疫病的發生與自然界的氣候異常變化有關，治療中不僅需要重視致病因素的祛除；還應注意防止疾病傳變，做到既病防變。本次疫情的發生與自然界濕邪太過關系密切。濕邪侵襲人體之表，通過內外交感，循經絡往里傳至太陰，脾喜潤而惡燥、主運化水濕，故濕邪入里當先犯太陰脾；而太陰肺主氣、為嬌臟、不耐寒熱。故我們認為：濕邪不能夠直接傷太陰肺，只有化熱之后方可造成太陰肺主氣、司呼吸功能的迅速下降。少陽標本同氣，從乎火化，故濕邪侵襲人體后，需經少陽火化方可使濕邪化熱，迅速傷及太陰肺，而致疾病惡化。基于此，筆者提出清瀉少陽為治療本病的核心環節。若治療及時，可以阻斷疾病的發展；否則，則易導致生毒、化燥、傷陰、致瘀、陰陽離決等變證。

4 黃芩為治療COVID-19初期和中期之要藥

古敏等[13]通過對治療新型冠狀病毒肺炎各期處方中不同功效中藥用藥頻次進行統計，發現眾醫家治療初期使用頻次排名前5的藥物是黃芩、藿香、厚樸、苦杏仁、甘草，治療中期使用頻次排名前5的藥物是苦杏仁、生石膏、葶藶子、蜜麻黃、黃芩。通過對信陽市第五人民醫院97例初期和中期的新型冠狀病毒肺炎患者的中藥處方進行分析，發現在治療過程中使用含有黃芩處方的患者有80例，其中2例患者因病情變化轉至信陽市中心醫院治療，1例患者既往糖尿病病史，第1次核酸檢測陰性，因靜息狀態下氧飽和度低于90%而轉院；另1例患者既往尿毒癥病史3年，于2019年1月行腎移植手術，核酸檢測第1次陽性、第2次陰性、第3次可疑陽性，因腎功能異常而轉院；其余78例病情均未出現加重情況，且全部痊愈出院。故認為黃芩是治療本病初期和中期之要藥。黃芩在《神農本草經疏》[14]中載：“味苦，平，大寒，無毒。主諸熱黃疸……”在《本草備要》[15]載：“瀉中焦實火，除脾家濕熱，治手、足少陽相火，亦為少陽之藥。”黃芩味苦，苦可燥濕，可除太陰脾之濕，但對本病而言，更為關鍵的是其性寒，為少陽之藥，通過清瀉少陽之火而防止疾病傳變；藥性符合COVID-19初期和中期的病機。因此，筆者認為可在本病初期、中期辨證論治的基礎上，加用黃芩以阻斷疾病向變證轉化。需注意的是，因濕邪化熱是本病傳變的核心環節，所以即便是患者未見明顯化熱傾向，亦須適量加用黃芩。

5 病案舉例

患者，男，71歲，2020年2月1日初診。主訴：發熱、咳嗽5 d余。現癥：神志清，精神一般，飲食、睡眠尚可，二便未見異常，體質量無明顯變化。患者于2020年1月25日凌晨無明顯誘因出現發熱，體溫37.4 ℃，伴有干咳，無乏力、氣促，先后到當地醫院和診所就診，口服藥物及肌內注射(具體藥物不詳)，效果不佳，仍發熱，體溫最高38.5 ℃，且伴有胸悶。遂到信陽市第四人民醫院就診。胸部CT提示：肺部多發性感染，考慮病毒性肺炎。住院期間，信陽市疾病預防控制中心采集患者咽拭子行2019-nCov核酸檢測，結果為陽性，遂轉至本院隔離病區。患者2015年因胃癌行胃大部分切除，術后恢復良好，余無特殊。入院生命體征：體溫(T)37.0 ℃，脈搏(P)76次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體：發育正常，營養良好，形體消瘦，上腹部可見一長約30 cm手術瘢痕；肺部聽診呼吸音增粗，可聞及明顯濕性啰音；余未見明顯異常。信陽市第四人民醫院胸部CT提示：肺部多發性感染，考慮病毒性肺炎。信陽市疾病預防控制中心2019-nCov核酸檢測陽性。西醫診斷：①新型冠狀病毒感染肺炎(普通型)；②胃癌切除術后。入院先后予以洛匹那韋利托那韋片、利巴韋林注射液抗病毒，鹽酸莫西沙星注射液抗感染，奧美拉唑和維生素C、維生素B6靜脈滴注等對癥支持治療。2月2日，實驗室檢查結果顯示：中性粒細胞百分比73.5%，淋巴細胞百分比23.2%，單核細胞百分比3.2%；血紅細胞沉降率(ESR)33 mm/h，C反應蛋白(CRP)41.74 mg/L，超敏C反應蛋白(hs-CRP)>5 mg/L；纖維蛋白原(Fbg)4.2 g/L，活化部分凝血酶原時間47.2 s，凝血酶時間、纖維蛋白降解產物、凝血酶原時間、血漿D-二聚體無異常。2月3日，實驗學檢查結果顯示：中性粒細胞百分比72.5%，淋巴細胞百分比22.6%，單核細胞百分比4.9%；ESR 32 mm/h，CRP 22.2 mg/L，hs-CRP>5 mg/L；前白蛋白94.7 mg/L，總蛋白57.2 g/L，白蛋白33.4 g/L，白球比1.4;乳酸脫氫酶250 U/L；鈉131.5 mmol/L。2月4日，中醫首診，證見：神志清，精神一般，體溫正常，輕微惡寒，身重乏力，偶有咳嗽，咳少量白痰，納食稍差，睡眠一般，二便正常，舌質淡、中有裂紋，苔白厚。中醫診斷：時疫外感，證屬寒濕郁肺。治宜散寒宣肺，祛濕止嗽。給予中藥湯劑，處方：藿香10 g，茯苓15 g，甘草片6 g，川芎10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，羌活10 g，獨活10 g，薄荷6 g，生姜6 g，柴胡10 g，前胡10 g。3劑，1 d 1劑，水煎，分早晚溫服。2月5日，實驗室檢查結果顯示：中性粒細胞百分比82%，淋巴細胞百分比12.1%，單核細胞百分比5.9%；CRP 27.58 mg/L，hs-CRP>5 mg/L；肝腎功能、電解質、降鈣素原等未見明顯異常。2月7日，中醫復診，癥見：神志清，精神較前好轉，體溫正常，偶有咳嗽，咳少量白痰，飲食略差，眠一般，二便正常，舌質淡、中有裂紋，苔黃多白少而厚。中醫診斷：時疫外感，證屬寒濕郁肺化熱。治宜散寒宣肺，祛濕清熱。給予中藥湯劑口服，處方：茯苓15 g，甘草片6 g，川芎10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，羌活10 g，獨活10 g，薄荷6 g，生姜6 g，柴胡10 g，前胡10 g，黃芩10 g。3劑。2月8日，停用洛匹那韋利托那韋片，當日實驗室檢查結果顯示：紅細胞4.02 × 1012/L，血小板409 × 109/L，中性粒細胞百分比73.6%，淋巴細胞百分比16.8%；ESR 32 mm/h，CRP 22.2 mg/L，hs-CRP>5 mg/L；前白蛋白99.9 mg/L，總蛋白53.1 g/L，白蛋白29.2 g/L，白球比1.22。2月10日，中醫三診，癥見：神志清，精神一般，體溫正常，納呆，乏力，無咳嗽、咳痰，眠一般，二便正常；舌質淡紅，中有裂紋，苔薄白。中醫診斷：時疫外感，證屬疫毒蘊肺。治宜宣肺清熱，溫陽利水，理氣止咳化痰。給予中藥湯劑口服，處方：麻黃6 g，杏仁6 g，生石膏30 g，甘草片6 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細辛6 g，山藥12 g，枳實6 g，陳皮6 g，藿香9 g，桃仁10 g。3劑。2月11日，停用鹽酸莫西沙星注射液。2月12日，靜脈滴注利巴韋林注射液，進行第1次核酸檢測，結果示陰性。2月13日，實驗室檢查結果顯示：紅細胞3.82 × 1012/L，血紅蛋白107 g/L，血小板484 × 109/L，血小板分布寬度9.8 fL，血小板壓積0.46%，中性粒細胞百分比73.5%，淋巴細胞百分比18.8%;ESR 39 mm/h；總蛋白52.5 g/L，白蛋白28.8 g/L，白球比1.22；乳酸脫氫酶248 U/L。2月14日，進行第2次核酸檢測，停止靜脈滴注維生素C、維生素B6。中醫四診，癥見：神志清，精神可，體溫正常，輕微乏力，無明顯不適；舌質淡紅、中有裂紋，苔白多黃少而厚。中醫診斷：時疫外感，證屬疫毒蘊肺。治宜宣肺清熱，溫陽利水，理氣止咳化痰,處方同10日方。2月16日，中醫五診，癥見：神志清，精神可，體溫正常，稍乏力，無不適，舌質淡紅、中有裂紋，苔薄白稍黃。中醫診斷：時疫外感，證屬肺脾氣虛。治宜補益肺脾，理氣祛濕，少佐清熱。給予中藥湯劑口服，處方：半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，藿香10 g，黃芩9 g，砂仁(后下)6 g。3 劑。2月14日第2次核酸檢測結果回，示陰性。2月15日，復查胸片示肺部陰影較前明顯吸收。2月16日，實驗室檢查結果示:紅細胞3.62 × 1012/L，血紅蛋白103 g/L，血小板449 × 109/L，血小板分布寬度9.8 fL，血小板壓積0.44%；ESR 29 mm/h；總蛋白55.7 g/L，白蛋白32.5 g/L，白球比1.4;尿酸421 μmol/L；靜息狀態下氧飽和度98%。2月17日，痊愈出院。

按 此患者中醫首診見惡寒、身重乏力為表陽被寒濕郁遏所致，表陽被郁而影響肺之宣降，故出現咳嗽、咳痰，舌質淡、苔白厚之寒濕征象。予以羌活、獨活、生姜散寒祛濕，柴胡、薄荷清熱散郁，川芎祛風燥濕，藿香化濕，茯苓利濕，枳殼、桔梗、前胡、甘草理氣化痰。二診時病情較前好轉，但舌苔黃多白少而厚，化熱征象顯現;故減首診處方中有溫燥之性的藿香，加黃芩以增強清熱之力。三診、四診時病情漸趨穩定，服用清肺排毒湯以宣肺清熱，溫陽利水，理氣止咳化痰。五診時患者第2次核酸檢測已轉陰，胸片復查較前明顯吸收，結合四診資料，證屬肺脾氣虛，氣虛易生內濕，進而阻滯氣機，舌苔稍黃為化熱征象，故治宜補益肺脾、理氣祛濕，少佐清熱。縱觀該患者的診療過程，清瀉少陽貫穿始終。

6 小 結

新型冠狀病毒肺炎傳染性強，屬于中醫學“疫病”范疇。在其發展傳變過程中，經少陽火化后，疾病迅速惡化，基于此，筆者從標本中氣理論出發，提出清瀉少陽為治療該病的核心環節，應貫穿該病治療的始終。