影像學在大腸癌早期篩查中的應用研究進展

陳瓊玲 杜 勇 鄭永法 戈 偉

泰康同濟（武漢）醫院內鏡中心，湖北武漢 430050

結腸和直腸統稱為大腸，當這些部位的腸道黏膜上皮細胞增殖異常便可能引發癌變，統稱為大腸癌（colorectal carcinoma，CRC）。CRC 是消化系統的常見惡性腫瘤，其臨床發病率和死亡率常年居高不下。臨床統計顯示，消化系統惡性腫瘤中CRC 的發病率僅次于胃癌和食道癌排名第三，死亡率在惡性腫瘤中排名第四[1-2]。近年來，隨著人們生活方式和飲食習慣的改變，CRC 發病率呈現逐年上升的趨勢，預計到2030 年新增患病人數將達220 萬，且逐漸年輕化[1,3]。CRC 早期發病癥狀不明顯，當臨床癥狀較明顯時大多已經到了中晚期，錯過了最佳治療時間。然而早期CRC 的5 年生存率超過90%[4]，可見CRC 的早期篩查與診斷對其預防和及時治療具有重要意義。CRC 的早期篩查對象包括高危腺瘤、鋸齒狀息肉、絨毛狀息肉等，這些病灶后期極有可能發生癌變[5]。及早發現病變可以及時利用內鏡進行切除，可有效降低患癌風險[6]。臨床中CRC 的早期篩查方式多種多樣，其中影像學檢查是臨床中腸癌早期篩查的常規途徑，主要包括B 超、結腸氣鋇雙重對比造影、電子結腸鏡、螺旋CT 掃描和核磁共振檢查。本文對影像學在CRC 早期篩查的研究進行綜述，以期為CRC 臨床早期診斷和治療及預后管理提供理論依據和參考。

1 CRC 簡介

CRC 通常是由腸道息肉腺瘤或扁平腺瘤癌變引發的，進一步惡化后可發生遠端轉移，影響周圍器官的正常工作，嚴重危害人們的身體健康和生命質量[7]。臨床研究表明，CRC 的發病潛伏期較長，從腺瘤發展為癌性病變可能經歷數十年，而對患者及早篩查并有效處理，可有效降低后期癌變風險[8]。CRC 的早期臨床疑似癥狀主要有排便習慣改變、局部腹痛、體重無故減輕、虛弱和貧血等。我國制訂的CRC 篩查指南中規定40 歲及以上人群為CRC 的高發人群，尤其是間接血凝糞便隱血實驗陽性、直系親屬有CRC 史及本人有腸息肉、癌腫史或慢性便秘、慢性腹瀉、黏性血便史的人群，須進行重點篩查[9]。目前臨床針對CRC 的早期篩查和診斷方法主要有糞便常規檢驗、糞便隱血試驗、血清腫瘤標志物檢查、糞便脫落細胞篩查和基因檢測及影像學檢查[10-12]。

2 CRC 的影像學篩查方法

2.1 氣鋇雙重對比造影篩查

氣鋇雙重對比造影是CRC 早期篩查中比較普遍和有效的影像檢查方法之一。氣鋇雙重對比造影通過給患者服用鋇劑，使鋇劑均勻地附著在腸壁上，同時注入空氣，利用體位使空氣上升，鋇劑下降，分段攝取結腸雙重造影片，通過給腸道各部位拍攝X 線片，使腸道輪廓和黏膜清晰地呈現，進而篩查并定位病變部位[13]。這種方式操作簡便，定位成功率較高，易被患者接受，臨床應用較為廣泛。李君[14]比較了氣鋇雙重對比造影、纖維結腸鏡和CT 診斷在結腸癌診斷中的應用效果，發現在結腸癌早期診斷中，采用纖維結腸鏡結合氣鋇雙重對比造影的診斷準確率較高，診斷符合率超過90%。氣鋇雙重對比造影的缺點在于不能全面地觀察腸壁各層，對于腸道深層病變容易因腸道相互折疊和腸內糞便的遮擋而影響檢查的準確性和全面性，且不能對病灶進行組織活檢，進而影響腫瘤分期和診斷。此外，這種篩查方式容易加重結腸嚴重潰瘍、腸道阻塞和血性腹瀉患者的病情，因此臨床應根據患者情況進行診斷選擇。

2.2 電子結腸鏡篩查

電子結腸鏡是腸癌早期篩查的常用影像學手段，可準確、直觀和清晰地呈現全結腸的狀態，包括腸壁的狀態和腫瘤的形態、大小、位置，在臨床中被認為是結腸癌早期篩查的金標準[15]。另外，電子結腸鏡還可以輔助治療息肉、腺瘤等癌前病變[16]。研究顯示，纖維結腸鏡在CRC 的臨床診斷中特異度達到95%，靈敏度為96%，對直徑為7～10 mm 息肉的檢測靈敏度為92%[17]。電子結腸鏡的優勢在于可以將腸道篩查的部位進行直接取樣，及時進行病理分析，且能夠對明確病變的病灶部位及時進行科學地處理，避免病變部位進一步惡化，因此臨床應用率較高。阿布都克尤木江·阿布力孜等[18]比較了CT 仿真結腸鏡和電子結腸鏡對80 例結腸癌患者的診斷準確率，結果表明，電子結腸鏡的診斷準確率為90%，具有較高的確診率；CT 仿真結腸鏡可作為電子結腸鏡篩查中病灶定位的有力補充。張長穎[19]歸納總結了電子結腸鏡及活檢篩查200 例CRC 高危人群的研究資料，結果顯示采用電子結腸鏡檢查確診3 例，檢出率為1.50%，準確率達100.00%。但腸鏡檢查的侵入性較強，臨床應用中常常引發患者諸多不適癥狀，因此建議根據患者條件進行診療選擇。

2.3 多排螺旋CT 掃描

多排螺旋CT 是CT 進一步優化后的產物，與傳統的CT 掃描比較，其掃描速度更快，且能夠多層面、多角度、立體地觀察被采集影像，并可以同時顯示腸腔內外和腹腔的具體情況，是腸癌術前診斷的重要工具[20]。多排螺旋CT 掃描能快速精確地分辨患者結直腸的各層黏膜，立體化反映腸道病變的部位、范圍及特點，可對結直腸走形進行動態追蹤；結合薄層增強掃描技術和多平面重建技術可以更加準確科學地評價病灶本身、周圍組織侵犯及淋巴結轉移情況，使結腸癌診斷準確率和術前分期準確率明顯提高，為手術方案的確定提供有力參考[21-22]。馬天賜等[23]比較了結腸鏡和多排螺旋CT 對結腸癌早期診斷的檢出率，結果顯示結腸鏡病灶檢出率為71.4%，多排螺旋CT 病灶檢出率為82.9%，且其術前分期的診斷率優于結腸鏡。王濤等[24]研究顯示，多排螺旋CT 對結腸癌的檢查率為89.7%，明顯高于腸鏡的69.2%（P ＜0.05）；診斷敏感性為89.7%，特異性為92.3%，符合率為90.8%，表明多排螺旋CT 掃描在結腸癌的早期診斷中具有較高的敏感性、特異性和符合率。然而CT 掃描不能對病變部位進行組織活檢，且對微小息肉檢測敏感性不足，易引發漏檢。另外，CT 掃描對淋巴結病變的敏感性和早期分期能力較差，存在局限性[25]。

2.4 磁共振成像技術

磁共振結腸成像（magnetic resonance colonography，MRC）是臨床結腸疾病檢查新開發的一種檢查技術，其原理是利用磁共振原理，將從人體捕捉得電磁信號通過磁共振三維數據采集技術和先進的成像軟件結合形成不同影像的新型影像檢查技術[26]。該技術的優點是對患者無輻射損傷，可進行多方位掃描，且軟組織分辨率高，不僅能檢測腸壁腫瘤病變部位的大小和深度，而且可以檢測出有無淋巴結及遠端組織轉移，尤其適合對輻射敏感的患者。近年來，MRC 進一步優化得到MRC 仿真結腸鏡，且對結腸癌的術前診斷敏感性達到97.4%[27]。為提高成像的質量和準確度，避免偽影的干擾，動態增強磁共振技術應運而生，這種技術利用低分子對比劑，提高病變部位與正常組織的對比性，將腫瘤部位的微血管分布清晰地呈現出來，使病變部位對周圍器官的浸潤情況更加明確，提高了腫瘤診斷和分期的準確性和效率[28-29]。蔚文祥等[30]采用MRC聯合多層螺旋CT 對術前結腸癌的分期與術后復發診斷進行研究，結果表明兩者的聯合使用可顯著提高檢出靈敏度和分期的準確性。另外，磁共振成像的擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）技術在評價惡性腫瘤及其淋巴結轉移方面表現出明顯優勢，因此兩者的有效結合為CRC 的早期臨床篩查與診斷提供了有效參考[31]。表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）是DWI 的一個重要參數，可量化細胞間水分子的擴散程度，進而反映細胞密度、組織特性和細胞微環境病理改變。臨床中常依據ADC 判斷腫瘤細胞的分化程度和分期，為制訂最佳治療方案和預后評估提供參考[32-33]。研究表明，ADC 與腫瘤T 分期和侵襲性呈顯著負相關[34]。但MRC 也存在結構較為復雜、操作不夠便捷、檢查時間較長、對胃腸蠕動偽影比較敏感及檢查費用較為昂貴等缺陷。

2.5 B 超檢查

B 超檢查作為臨床傳統的影像學檢查技術，具有操作簡單、安全性較高、檢查結果出具快、對患者腸道刺激較小的特點，是臨床腹部腫瘤檢查常用方法。臨床中B 超主要適用于實質性腫瘤的初步檢查，對于腫瘤分期的判斷較弱[35]。另外，B 超可以較為明確地反映發病部位周圍是否有腫瘤細胞浸潤及有無淋巴結轉移。但B 超容易受腸道內氣體和內容物的干擾，對CRC 臨床檢出率和部位確診率有待提高，因此常與其他影像學手段聯合使用。顧國強等[36]分析比較了CT、MRI、B 超及聯合應用對術前分期診斷的準確性，結果顯示，3 種影像學技術的聯合使用可發揮各自的優勢，顯著提高直腸癌患者術前分期診斷的準確性。于海浩[37]利用高頻彩超對結腸分期進行分析，結果發現高頻彩超判斷T、N、M 分期的準確率分別為83.3%、89.2%、99.2%，且在判斷腫瘤漿膜外侵犯與淋巴結轉移的情況中展現了極大優勢。

3 小結

CRC 的臨床早期癥狀表現較為隱匿，早期發病不明顯，因此臨床對CRC 的早期篩查與診斷的要求較高。隨著現代醫學科學技術的不斷發展與更新，CRC 的早期篩查與診斷技術不斷提高，新的影像學篩查技術的出現使得臨床早期CRC 的篩查與診斷變得更加準確，為高危人群和臨床患者及早預防和治療CRC 爭取了寶貴時間，提高了診斷效率。隨著醫務工作者和臨床研究學者對CRC 研究的不斷深入，以及早期篩查與診斷的影像學技術不斷優化，CRC 的臨床檢出率和符合率也會進一步提高。多種影像學技術綜合運用，有利于結合各種影像學技術的優勢，明確腫瘤分期，準確定義病變部位，制訂科學合理的診療方案，指導臨床決策。各種影像學篩查技術各有利弊，應根據檢查對象的具體情況，綜合分析，選擇最適合的篩查方法，以便及時準確地發現病灶，及早做出科學判斷，改善臨床高危人群和臨床患者的診療和預后。