王秀霞教授論治卵巢癌之“五行圓運動”觀

于 洋 沈 影 楊 爽 韓鳳娟

1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科三科，黑龍江哈爾濱 150040

卵巢癌目前已成為女性常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在婦科惡性腫瘤中排名第1 位[1]。因卵巢癌發病多無癥狀，70%～80%的患者就診時多處于晚期，而卵巢癌的5 年生存率仍低于20%[2]。卵巢癌主要治療手段為手術輔助以化療為主的綜合治療，治愈率較低，經系統治療后復發率仍高達70%[3]。因此，有效的治療方法對提高臨床療效、降低復發率以及延長生存時間極其重要。近年來，中醫藥以其整體調理、多靶點干預等優勢在輔助化療治療卵巢癌的過程中發揮了重要作用[4]。全國名老中醫王秀霞教授從事婦科工作60 余載，對卵巢癌的治療擁有獨特的辨證思路與治療經驗，立足于中醫“五行圓運動”的角度，所謂上火宣通，下水封藏，左木疏泄，右金收斂，中氣運化于中央，中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，共同維系“五行圓運動”[5]。故在臨床治療中將本病病機概括為水失溫養、木失條達、中軸失運，治療當以溫養水氣、條達木氣、健土燥濕、以復其圓為主。

1 “五行圓運動”之哲學觀

“五行圓運動”的記載最早源于河圖洛書，河圖下一代表水，上二代表火，左三代表木，右四代表金，中五代表土，合則為圓[6]。中醫思維將中華民族傳統文化以及古代哲學思想進行有機結合[7]，認為天地之間萬物之運轉為大的圓運動，人體之內五臟之運動則為小的圓運動，故欲了解人身陰陽五臟之理，當先參透“五行圓運動”之道。《圓運動的古中醫學》一書為“五行圓運動”在中醫學發展提供更多的理論基礎[8]，“人身乃陰陽交合圓運動的氣化構成之體。陰寒陽熱，乃其本性，表則榮陽衛陰，里則腑陽臟陰”。《素問·六微旨大論》曰：“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。”五行之間氣機之升降出入，為生長化收藏之本，升降失司及運動不圓，則百病叢生。《素問·六節藏象論》指出：“五運之始，如環無端。”五行之氣，更迭流轉，周流不息，皆在環中。清代名家黃元御在《四圣心源》[9]中，將五臟圓運動理論概括地描繪為“土樞四象，一氣周流”，即人體內渾然一體源于先天，靠后天脾土滋養之氣，藏于少陰腎水，因其脾主升之生理機制，清陽自左路升至木火，而其胃主和降，則使濁陰由右路斂降至金水，終而形成了左升右降，中焦幹旋，人體之氣如環無端、流轉不息的運動狀態[10]。彭子益繼承了黃元御“五行圓運動”之理論思想，認為五行的軸輪旋轉及升降失調，皆是因為五行的運動不圓，分離、散亂，不能一氣周流而致。故五臟之間，若一方出現問題，定會致使圓運動失常，影響他臟，導致疾病的產生與發展。由此觀之，中醫“五行圓運動”的哲學發展是基于理論-臨床-理論的反復探究與總結[11]，凡精于此者，必定國學、醫學底蘊深厚，方能有所繼承與發展。

2 卵巢癌之病機觀

卵巢癌屬中醫的“癥瘕”“石瘕”“腸蕈”等范疇[12]。《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎。”《靈樞·壽夭剛柔》指出：“憂恐憤怒傷氣，氣傷臟乃病。”認為腎陽為人體一身陽氣之本，與胞宮同屬于下，右路腎水失于封降，水失溫養，則胞宮失于溫煦，寒凝血滯，積聚成癥。《金匱要略》云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也。”指出了病在血室，痰瘀水濕互結所致。《醫宗必讀》記載：“按積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”《醫學入門》中所述：“郁結傷脾，……與外邪相搏，而成肉瘤。”認為機體本身正氣不足、臟腑功能失調為本，加之多種病因的作用下，致使氣滯血瘀，痰濕內生，積聚于內，交結而發為肉瘤。

王秀霞教授立足于“五行圓運動”的角度，認為卵巢癌的發生多是由于七情內生引動內傷諸邪，致使氣機瘀滯，多成瘕疾，久則生為血瘀、痰凝，進而化為癥積[13-15]。結合“五行圓運動”理論，此為中樞運轉失常：心火在上不降，左路肝木疏泄失司，右路腎水在下不升，中軸土氣樞轉失靈，氣機升降失司，五行運動不圓，陰濁之物而生。所謂心之君火為生命活力陽氣之源，心陽不足，失于溫煦，寒自內生，運行失衡，以致留血為瘀，凝津為痰，痰瘀乃生，正如《內經》所言“君火以明，相火以位”是也。左路肝木主司疏泄，調暢一身之氣機，促發人體元氣之生命活動正常運行，宣通先天之氣敷布于周身。故《醫學衷中參西錄》言“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝”，東方木氣之升發在本病的圓運動辨治中尤為重視。《血證論》云“腎又為水之主，腎氣行，則水行也”，若真陽不足，氣機郁結，右路腎水圓運動之軸轉乏力，則水氣不升反下陷于寒水，化而為“寒”，則痰瘀互結，積聚更甚。脾土居中為軸，主陰陽樞轉，在天，司春秋陽氣之升降；在人，上輸精微，下布津液；在地，承夏冬二氣之濕燥。《類經》曰：“土含萬物，無所不備；土生萬物，無所不化。”居中央而掌四方，司升降而化諸臟，因此脾土為升降之總司，樞紐旋轉則精氣四散，輸布至五臟六腑。若脾氣壅塞，中軸不轉，升降失司則濕聚成痰，津液不得宣散，故而聚為痰濁。故王秀霞教授明確指出卵巢癌之病因病機，多由外在情志失調引動內在臟腑氣機功能紊亂，加之女子之經帶產屢耗陰血，左路肝木失于升發，則肝失濡養，稍有七情引動，易失其條達之性，疏泄失司，漸發為腫瘤。正如《諸病源候論·癥瘕候》中述：“癥瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟氣相搏結所生也。”故治以滋水涵木，疏肝調氣，待精血充盛，正氣強壯，則“正氣存內”，癥瘕自消。

3 卵巢癌之治療觀

3.1 謹守病機，自擬理沖生髓飲

王秀霞教授立足于“五行圓運動”理論，將卵巢癌病機可歸納為水寒木郁，中軸失運，治療以恢復土氣幹旋、左升右降、以復其圓、一身周流的正常運動模式。臨證常采用自擬理沖生髓飲加減（太子參、黃芪、仙靈脾、鹿角霜、茯苓、白術、柴胡、牡丹皮、三棱、莪術、水蛭、桃仁）治療，本方以張錫純的“理沖丸”為原意[16]，以化瘀行滯、理中散結為基礎，融合溫腎陽、健脾胃、疏肝氣、消瘤積的成方原則，體現其扶正祛邪、攻補兼施之意。

補土運陽者，方中太子參、黃芪、仙靈脾、鹿角霜能夠溫腎助陽，扶助正氣，其中太子參偏于補益中氣，養陰生津，而黃芪重于補氣助陽，固表實衛，太子參偏于陰而補中，黃芪偏于陽而實表，兩藥合用，表里共治，陰陽互根，相須為用，奏其扶助正氣之效；而鹿角霜、仙靈脾入腎經，溫水暖胞，使腎氣充盈，陽氣得助，脾胃得運，生血有源；左升右降者，方中茯苓、白術、柴胡、牡丹皮條達木氣、健運中軸，一燥一滲，一降一升，升降有序，則中軸得運。既已腎水暖而脾土燥，先后天兩本得固，而對于條達木氣，王秀霞教授喜用柴胡、牡丹皮，《神農本草經》謂柴胡可“推陳致新”，可助肝木左升之勢，使陽氣破土而出，佐之牡丹皮可兼解肝木上逆之郁熱，故升降周轉得以運行；復其圓，正其氣，方中三棱、莪術、水蛭、桃仁祛瘀生新，祛邪消癥，張錫純強調“若論耗散氣血，香附尤甚于三棱、莪術；若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術也”[17]。故方中選用人參、黃芪補氣的同時，佐以三棱、莪術通瘀，使補而不滯，氣旺血行，以助其化瘀消癥之效；桃仁、水蛭活血消癥，使瘀血祛，而新血生。全方共奏暖水厚土、條達木氣、扶正祛瘀、化癥消瘤之效。

3.2 衷中參西，西為中用

王秀霞教授在臨床工作中，中西合參，取長補短，治療上常采取手術聯合放療、化療輔助以中藥，即中西結合治療卵巢癌的特色治療方案。近年來，對于遺傳性卵巢癌、晚期卵巢癌、復發性卵巢癌的手術及微創治療，高風險遺傳性卵巢癌的女性在行全子宮切除術降低風險后，仍存在原發性腹膜癌風險[18-20]；晚期卵巢癌往往因包塊巨大、腫瘤廣泛轉移、累及重要臟器等原因，無法完成滿意的初次腫瘤細胞減滅術，生存時間有所區別[21]，而患者生存率未明顯改善；復發性卵巢癌進行手術治療的意義并未得到廣泛的認可，并且新的微創手術發展，早期卵巢癌手術創傷小，出血少，術后恢復快，住院時間短，不延誤后續治療，晚期則侵襲周圍組織，粘連嚴重，多器官受影響。行腹腔鏡間隙性初次腫瘤細胞減滅術也是一種有益的嘗試[22]，其術式及清除組織與早期手術基本相同，而術后的生存率與開腹手術相比無明顯差異。總之，手術切除病灶配合放化療能夠緩解患者臨床癥狀，但從中醫角度來看，手術及放化療隸屬于攻伐之道，會不同程度損傷人體正氣，在這其中，化療損傷最為嚴重，化療雖然效果顯著，但同時會引發毒副作用，影響患者生理及心理健康，嚴重時甚至會阻礙患者的繼續治療。

王秀霞教授認為手術以及放化療前后及時有效地聯合中藥治療能夠提高機體的免疫力，增強化療效果，輔助減輕化療毒副作用，提高患者生活質量，延長其生存期。理沖生髓飲對卵巢癌SKOV3 細胞周期及凋亡的實驗研究結果表明，理沖生髓飲具有抗腫瘤作用[23]，其機制可能是提高順鉑對卵巢癌SKOV3 細胞的凋亡率，調控細胞周期阻滯，減少卵巢癌SKOV3細胞中干細胞數量；還可通過下調ABCC1 及其mRNA表達水平，提高腫瘤細胞中藥物濃度[24]，通過影響卵巢癌干細胞特性和順鉑敏感性，從而逆轉卵巢癌對順鉑的耐藥性；同時，通過改變JAK-STAT、TNF、NF-κB、HIF-1 等信號通路[25]，與腫瘤血管的生長密切相關。總之，現代科研也逐漸證明理沖生髓飲具有化癥消瘤、增效減毒之功。

3.3 重視情志，身心并治

正如《三因極一病證方論》中所云：“七情者，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，若將護得宜，怡然安泰。役冒非理，百疴生焉。”因此，調暢情志在疾病治療中具有重要作用。王秀霞教授在臨證治療時，謹遵辨證之綱，察其情志變化，予以心理疏導，加用調暢氣機、舒條肝木之品，使患者心境舒展、身心并治。在臨床中，心理疏導很大程度上可以調暢氣機，使木氣得升、土氣幹旋、腎水得降，“五行圓運動”運轉正常，從而增強中醫藥治療本病的效果。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”重視疾病中的情志改善，對于患者預后能夠起到不錯的效果。因此，基于圓運動的氣機變化，怒氣上攻，憂思氣結，應疏肝解郁，平沖降逆，疏通左路肝木之生發，可合用逍遙丸、柴胡舒肝散；驚恐氣亂，失于固攝，應培補腎氣，益腎養精，封藏右路腎水之不固，可合用腎氣丸、地黃飲；悲傷氣消，勞累氣耗，應培土固中，健脾補氣，樞轉中焦氣機之凝滯，可合用補中益氣湯、健脾丸。

4 驗案舉隅

患者，女，59 歲。初診時間：2016 年5 月26 日。患者于2016 年3 月因“突發陰道流血”于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院就診，盆腔彩超提示盆腔包塊占位，性質待查。于2016 年4 月18 日行廣泛全子宮+雙附件+大網膜+小網膜切除+腸粘連松解+腸修補+腹腔熱灌注術，術中給予卡鉑550 mg 腹腔灌注化療。術后病理示：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌，累及左右卵巢、子宮，子宮直腸旁輸卵管及大網膜，未見脈管及神經束侵犯，分期屬ⅢC 期。術后于2016 年4 月27 日行紫杉醇240 mg 化療，2016 年5 月18 日行TP 方案（紫杉醇240 mg+卡鉑600 mg）化療。2016 年5 月17 日復查CA-125：255.74 U/ml。現患者卵巢癌術后38 d，刻下癥見：精神疲倦，腰膝酸軟，情緒抑郁，腹部時有隱痛，得溫痛減，失眠，納差，每日清晨4～5 時大便，質稀，小便調。舌質淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細弱。中醫診斷：癥瘕。西醫診斷：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌并網膜轉移術后化療后（ⅢC 期）。處方：黃芪30 g、太子參20 g、三棱10 g、莪術10 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、白術20 g、桃仁10 g、鹿角霜10 g、仙靈脾20 g、牛膝20 g、杜仲20 g、柴胡10 g、白芍15 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g、水蛭3 g（沖服）、甘草10 g。日1 劑，水煎服。二診：2016 年6 月15 日，于2016 年6 月8 日已行第2 個療程的TP 方案化療。現精神、納眠皆有好轉，仍下腹部不適，五更泄。舌質淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細弱。處方：于前方基礎上去酸棗仁、柏子仁，加附子10 g、枸杞子15 g、山茱萸25 g、半枝蓮15 g。三診：2016 年11 月18 日，己完成6 個療程的TP 方案化療。刻下癥見：偶有畏寒，納眠可，二便調。舌質淡，苔薄白，脈細弱。輔助檢查：CA-125：28.94 U/ml。盆腔彩超：陰道斷端及盆腔兩側未探及異常回聲。處方：黃芪30 g、太子參20 g、三棱10 g、莪術10 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、白術20 g、桃仁10 g、鹿角霜10 g、仙靈脾20 g、枸杞子15 g、山茱萸25 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g、雞內金15 g、水蛭3 g（沖服）、甘草10 g。此后連續治療3 個月，期間有輕微的處方加減調整。3個月后復查腫瘤標志物與血常規已正常，精神狀態及飲食情況明顯好轉，諸癥顯著減輕，未再復診。

按：卵巢漿液性囊性瘤屬于卵巢上皮性腫瘤，多見于50～70 歲的女性。王秀霞教授深諳“五行圓運動”之理，根據水寒木郁、中軸失運的核心病機，采用暖水厚土、條達木氣之治療大法。方中鹿角霜、仙靈脾、牛膝、杜仲扶陽暖水，以固下元；而黃芪、太子參、茯苓、白術扶正補氣，助運中洲，調其氣機升降，復其運動有序；牡丹皮、柴胡涼降肝木，條達木氣，合用白芍助右路沉降；三棱、莪術、桃仁、水蛭化痰散結；酌加酸棗仁、柏子仁養心安神。再診之時，患者已行第2 個療程的TP 方案化療，倦怠、眠納好轉，但仍見小腹隱痛、五更泄瀉，故應增強補腎填精之功，去酸棗仁、柏子仁，加附子、山茱萸、枸杞子、半枝蓮等補先天之火，燥后天之本，消陰聚之瘤。患者老年女性，體質虛弱，臨證時以溫水燥土、條達木氣為原則，兼以祛瘀散結，則“五行圓運動”可復，為治療卵巢癌及改善患者生活質量提供了新思路。

綜上所述，王秀霞教授立足于“五行圓運動”理論辨析卵巢癌的病因病機，認為應歸屬于水失溫養、木失條達、中軸失運，故對證提出溫養水氣、條達木氣、健土燥濕的恢復圓周運動的治療大法，投以理沖生髓飲加減，同時臨證時注重中西互參，調暢情志，以期在臨床上達到最優的治療效果，從而延長生命周期，改善患者的生活質量。