骨小梁評(píng)分在預(yù)測(cè)內(nèi)分泌代謝性疾病中骨折風(fēng)險(xiǎn)性的可行性進(jìn)展

呂順一 徐 進(jìn)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250000；2.山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濟(jì)南 250000

[關(guān)鍵字] 骨質(zhì)疏松癥；骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；骨小梁評(píng)分；內(nèi)分泌疾病

骨質(zhì)疏松癥是一種常見的代謝性骨病，其特征為骨骼微結(jié)構(gòu)損壞伴骨量下降和骨骼脆性增加，主要表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少、間隙增寬。總體而言，這些變化導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折、低創(chuàng)傷性骨折）是在沒有重大創(chuàng)傷的情況下，由站立、低于身高的高度跌倒及其他日?；顒?dòng)而引起的骨折。2016 年我國老年人骨質(zhì)疏松癥患病率高達(dá)36%，由此可見骨質(zhì)疏松癥在我國已成為重要的公共衛(wèi)生問題，骨質(zhì)疏松癥造成最嚴(yán)重后果是骨質(zhì)疏松性骨折[1]。因此，確定具有評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)的工具非常重要，以便采取適當(dāng)?shù)闹委熓箖?nèi)分泌代謝性疾病患者骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)最小化。

1 骨小梁評(píng)分（TBS）及其現(xiàn)行評(píng)估結(jié)果

TBS 是一種利用腰椎雙能X 線骨密度儀（DXA）圖像生成的灰度結(jié)構(gòu)指數(shù)，TBS 工具是一種經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的軟件插件，可用于較新版的DXA 系統(tǒng)。作為一種從DXA 成像獲得二維平面圖像并進(jìn)行三維結(jié)構(gòu)重建的計(jì)算分?jǐn)?shù)，TBS 可一定程度地反映3D 骨骼特征，如骨小梁數(shù)量、間隔和連接密度，所以TBS 可以用作評(píng)價(jià)骨骼微結(jié)構(gòu)的狀態(tài)[2-4]。由于TBS 是使用先前DXA 圖像獲得的，因此這些數(shù)據(jù)可直接與區(qū)域骨密度（BMD）比較，提示TBS 可以區(qū)分兩個(gè)具有相同BMD 但骨小梁特征不同的骨骼微體系。

由于DXA 僅提供有關(guān)BMD 的信息，而骨骼微結(jié)構(gòu)沒有得到評(píng)估，因此近年來多使用TBS 作為評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)性的補(bǔ)充工具，且相對(duì)其他非侵入性評(píng)估工具，TBS 具有更為便利，成本更低，因此在評(píng)估骨折發(fā)生率方面有一定臨床優(yōu)勢(shì)。然而，至今尚未定義對(duì)正常和異常TBS 值進(jìn)行區(qū)別的特定值。唯一可用的TBS值范圍是對(duì)絕經(jīng)后女性建議的范圍[5-7]，即TBS＞1.350單位被認(rèn)為是正常；1.200 單位≤TBS≤1.350 單位提示有部分退化的骨微結(jié)構(gòu)；TBS＜1.200 單位可以定義為退化的骨骼微結(jié)構(gòu)[7]。

2 TBS 與內(nèi)分泌代謝性疾病

大量臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，許多內(nèi)分泌代謝性疾病會(huì)大大增加脆性骨折的發(fā)生率，DXA 是評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵工具，但存在一定局限性，故可使用TBS 作為一種非侵入性補(bǔ)充工具，在臨床上預(yù)測(cè)內(nèi)分泌代謝性疾病骨折的風(fēng)險(xiǎn)性。另外，在2019 年國際臨床BMD測(cè)量學(xué)會(huì)年會(huì)（ISCD）會(huì)議上，對(duì)現(xiàn)有最佳研究結(jié)果審查得出結(jié)論：TBS 在監(jiān)測(cè)抗吸收治療方面的作用尚不清楚，但對(duì)監(jiān)測(cè)合成代謝治療可能有用[8]。

2.1 TBS 和糖尿病

目前許多研究表明，糖尿病患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。一項(xiàng)研究中顯示，患有骨折的1 型糖尿?。═1DM）患者的TBS 明顯低于沒有骨折的T1DM 患者，其研究結(jié)果表明低TBS 與T1DM 患者骨折的發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)[9]。一項(xiàng)169 例2 型糖尿病女性絕經(jīng)后的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，椎體骨折（VF）組的TBS 明顯低于無VF 組，然而兩組BMD 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。該研究還發(fā)現(xiàn)，在T2DM 患者中，血糖控制良好的患者的TBS高于血糖控制不良的患者[11]。另一項(xiàng)研究證實(shí)了這一點(diǎn)，TBS 與糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素和穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估呈負(fù)相關(guān)[12]。

基于以上研究可推測(cè)，與非糖尿病患者比較，糖尿病患者的TBS 降低而BMD 增加或不變，TBS 可用來識(shí)別BMD 正常但骨骼退化的糖尿病患者，TBS 可作為評(píng)估糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)充性工具，為其相關(guān)并發(fā)癥的防治提供有力證據(jù)，甚至可成為評(píng)估糖尿病患者骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.2 TBS 和甲狀腺及甲狀旁腺相關(guān)疾病

目前關(guān)于甲狀腺及甲狀旁腺相關(guān)疾病與TBS 關(guān)系的研究較少，一項(xiàng)對(duì)同時(shí)接受長(zhǎng)期促甲狀腺激素抑制療法（TST）的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后分化型甲狀腺癌（DTC）患者進(jìn)行比較的研究中表明，與絕經(jīng)前患者比較，接受TST 的DTC 絕經(jīng)后患者的TBS 更低，而BMD 二者沒有顯著差異[6]，與其他研究結(jié)果一致[13]。基于以上研究，推測(cè)TBS 可以用于評(píng)估絕經(jīng)后DTC 患者長(zhǎng)期接受TST 的骨折風(fēng)險(xiǎn)，利于優(yōu)化其治療方案，但關(guān)于評(píng)估甲亢、甲減患者骨折風(fēng)險(xiǎn)與TBS 相關(guān)性的臨床研究仍較少，有較大的探索的空間。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）已證實(shí)與皮質(zhì)骨丟失和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在一組前瞻性研究[14]中，對(duì)VF 與TBS 的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)估。該研究結(jié)果顯示，PHPT 患者的TBS 與VF 患病率呈負(fù)相關(guān)。在隨后為期兩年的隨訪中，接受手術(shù)治療的患者TBS 顯著增加，且VF 發(fā)生率降低；接受保守治療的患者TBS 顯著降低，VF 患病率升高。另外在一項(xiàng)的橫斷面研究中，評(píng)估了TBS 與高分辨率外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRpQCT）測(cè)量的體積BMD、骨骼微結(jié)構(gòu)和骨硬度的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，除橈骨骨小梁厚度和骨小梁硬度外，TBS 與全骨硬度及其他HRpQCT 指標(biāo)均呈正相關(guān)[15]?；谝陨吓R床研究數(shù)據(jù)證實(shí)，在PHPT 患者中，TBS 與VF 發(fā)生率相關(guān)，且術(shù)后TBS 有所改善，手術(shù)治療可顯著降低PHPT 患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可推斷，TBS 可以一定程度地反映骨骼微結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度的狀況，可作為預(yù)防BMD 漏診PHPT 患者骨質(zhì)疏松性骨折的有用工具，利于該類患者治療方案的優(yōu)化。

2.3 生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子1（GH/IGF-1）軸的疾病和TBS

肢端肥大癥是由生長(zhǎng)激素（GH）分泌過多引起的罕見的慢性疾病，往往是由垂體腺瘤引起的[16]。大量研究表明，BMD 正常的肢端肥大患者仍存在較大的脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)GH/IGF-1 的過度分泌可能會(huì)影響骨骼微結(jié)構(gòu)[17]。臨床數(shù)據(jù)顯示，肢端肥大癥患者的腰椎TBS 值均低于對(duì)照組，然而所有患者的BMD值均相似[18]。一項(xiàng)研究對(duì)肢端肥大癥組和健康對(duì)照組的TBS 進(jìn)行了比較，同時(shí)還比較了定量CT 測(cè)量的脊柱容積BMD（LS vBMD）與脂肪庫之間的關(guān)系，結(jié)果顯示肢端肥大癥組的LS vBMD 和TBS 與心外膜脂肪組織厚度呈負(fù)相關(guān)，提示肢端肥大癥治療導(dǎo)致的TBS低估主要是由于脂肪堆積造成的[19]?？赡苡捎贕H/IGF-1 過度分泌，骨小梁結(jié)構(gòu)的變化而導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加。另一方面，有研究顯示，生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）也可對(duì)骨骼結(jié)構(gòu)有一定影響[20]。該研究中記錄研究對(duì)象腰椎和股骨的BMD，兩年內(nèi)BMD 增加顯著，另外在GHD 患者亞組中，觀察到重組人生長(zhǎng)激素替代療法（rhGH）對(duì)TBS 有一定的影響作用，經(jīng)過兩年rhGH治療后在患者椎體（L4）觀察到了TBS 增加的最高值。另一組前瞻性研究觀察18 例成年GHD 患者長(zhǎng)期rhGH 治療（7 年）期間的代謝參數(shù)、BMD、骨骼微結(jié)構(gòu)和生活質(zhì)量的變化，結(jié)果顯示在7 年的治療時(shí)間內(nèi)，TBS 一直保持在基線水平，而LS vBMD 明顯升高（P=0.01）[21]。

因此可推測(cè)，長(zhǎng)期rhGH 治療對(duì)GHD 患者的BMD 和生活質(zhì)量有改善作用，而對(duì)TBS 的影響目前仍有爭(zhēng)議，對(duì)GHD 患者及rhGH 治療后骨折發(fā)生率方面缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)記錄及相關(guān)研究，故TBS 在GHD患者預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面仍有一定研究空間。

2.4 TBS 和糖皮質(zhì)激素

目前大量臨床研究表明，外源性糖皮質(zhì)激素和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素過量均與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而通常與BMD 無明顯相關(guān)性[16,22-23]。一項(xiàng)針對(duì)102 例腎上腺偶發(fā)瘤（AI）患者的研究表明，亞臨床高皮質(zhì)醇血癥（SH）患者的LS vBMD、股骨總BMD 和TBS 均低于無SH 的患者和對(duì)照組。同時(shí)logistic 回歸分析顯示，其脆性骨折的發(fā)生率與低TBS、低TBS 合并低LS vBMD 相關(guān)，與低LS vBMD 沒有相關(guān)性。另外，TBS 獨(dú)立預(yù)測(cè)了亞組中的40 例患者在之后的兩年內(nèi)將發(fā)生新的骨折，且與LS vBMD、體重指數(shù)和年齡等因素?zé)o關(guān)[22]。

通過以上研究結(jié)果可推測(cè)，TBS 聯(lián)合LS vBMD可預(yù)測(cè)患者骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，TBS 在預(yù)測(cè)AI 患者骨折風(fēng)險(xiǎn)方面有一定特異性，甚至可以獨(dú)立預(yù)測(cè)骨折發(fā)生率，因此在預(yù)測(cè)AI 患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)方面，TBS 是一種具有優(yōu)勢(shì)的診斷性工具。

另一方面糖皮質(zhì)激素（GC）是臨床上使用較為廣泛的有效抗感染及免疫抑制劑[24]。GC 的治療有許多不良反應(yīng)，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是常見的不良反應(yīng)之一，接受GC 治療的患者30%～50%會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥或骨折[25-26]。一項(xiàng)臨床研究分析TBS 評(píng)估GC 治療患者骨折危險(xiǎn)性，并與BMD 評(píng)估價(jià)值進(jìn)行比較，這項(xiàng)橫斷面研究包括127 例接受3 個(gè)月以上GC 治療的患者，結(jié)果表明大部分患有VF 的患者BMD 在正常范圍內(nèi)，顯示BMD 的診斷準(zhǔn)確性較差。而TBS 在評(píng)估VF 患者時(shí)非常敏感，76%的患者TBS 顯示骨骼微結(jié)構(gòu)退化[27-28]。

以上研究結(jié)果提示在評(píng)估接受GC 治療的患者骨骼脆性方面，TBS 在一定程度上比BMD 具有更大的準(zhǔn)確性，因此TBS 在評(píng)估GC 誘發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)方面可考慮作為主要的診斷工具，利于改善患者未來的生存狀況。

3 結(jié)論與展望

雖然TBS 是一種新興的診斷工具，但大量研究證實(shí)了該技術(shù)在預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的有利優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究表明許多內(nèi)分泌相關(guān)性疾病會(huì)增加患者的脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)，因此，其患者已經(jīng)成為一個(gè)應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行TBS 的群體，同時(shí)也應(yīng)結(jié)合BMD 和骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具等臨床診斷工具。但TBS 在臨床和技術(shù)方面仍有一定的局限性，如隨著DXA 圖像分辨率的降低，TBS 會(huì)增加。此外，脊柱下的軟組織厚度會(huì)導(dǎo)致TBS 降低[28]。但總體來講，大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和科學(xué)理論基礎(chǔ)仍支持TBS 的使用，并支持將其應(yīng)用于日常的臨床實(shí)踐中，有助于醫(yī)師改善內(nèi)分泌代謝性疾病患者的治療方案，從而提高其生存質(zhì)量。由于TBS 作為一種新興技術(shù)在評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)中很有希望成為一種使用度高、高效且權(quán)威的臨床工具，對(duì)此還應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)和研究，關(guān)于TBS 在其他特殊內(nèi)分泌疾病中預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的作用仍需要進(jìn)一步的探索和研究。