從伏邪論治中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

李媛媛，吳烈，桑子瑾，張億

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是臨床常見眼底疾病。多見于青壯年男性，單眼或雙眼發病，以患眼視力下降，視物變暗、變形、變小、變遠，并伴有中央相對暗區為主要臨床表現[1]。該病有自限性，3～6 個月多能自愈，但常反復發作，初次發病一般預后良好。對于病程長不能自愈的患眼，黃斑區長期漿液性脫離，視細胞外節與色素上皮細胞絨毛突觸不能恢復正常生理嵌合，感光細胞一旦脫離色素上皮層，會迅速產生變性，造成視功能不可逆性損害[2]。對于反復發作的患眼，可能造成某種程度的永久性視力減退或視覺異常[3]。

中醫典籍中無“中心性漿液性脈絡膜視網膜病變”這一病名記載，但結合其臨床癥狀、病因病機等，可將其歸屬于“視瞻昏渺”“視直為曲”“視正反斜”“視大為小”“視瞻有色”“視惑”等范疇[4]。中醫藥防治CSC 有一定優勢，在減少復發、縮短病程、促進滲出吸收、保護視功能等方面取得較好療效。因該病具有病因不明、發病隱匿、反復發作，且易因勞累過度、精神壓力、情緒波動及特異體質等誘發的特點，結合中醫基礎理論，認為其與伏邪致病有共通之處。本文擬從伏邪理論探討CSC 的中醫藥治療，以期挖掘CSC 治療新思路、新方法。

1 伏邪理論詮釋

1.1 伏邪理論源流

伏邪指藏于體內而不立即發病的病邪[5]。“伏”有隱匿潛伏的含義，“邪”指各種致病因素和致病產物。伏邪理論來源于《黃帝內經》[6]，載有“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，明確指出四時所感風寒暑濕之邪可潛伏體內，當即不發病，后可隨季節氣候變化而發病。最初諸醫家以伏邪理論治療溫病等外感類疾病，直至清代劉吉人的《伏邪新書》[7]擴大了其應用范圍：“感六淫而不即病，過后方發者總謂之曰伏邪，已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之伏邪；有已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏后又復發，亦謂之伏邪”。可見伏邪可由外感，可由內生。

1.2 伏邪致病特點

伏邪從來源可分為外邪（六淫邪氣）和內邪（痰濁、水飲、瘀血等），從性質可分為陽邪和陰邪，從形態可分為無形和有形。伏邪的致病特點：（1）隱匿性。伏邪致病非感而即發，而是匿而不易發，每有誘因使正邪平衡失調乃發而為病。張鑫等[8]指出，伏邪具有“動態時空”“隱匿”“自我積聚”“潛證導向”等特征。（2）病因復雜、病情反復多樣。清代王燕昌[9]認為，“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”清代劉吉人[7]認為，伏邪致病病情反復多樣：“有感而不即病，過后方發者，或已發者而治不得法，病情隱伏，或正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，或有已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏后又復發者”。（3）纏綿難愈。邪伏日久，氣血津液受累，郁久化熱，氣血津液之患與熱糾纏致邪伏之病纏綿難愈。（4）損傷正氣。“冬傷于寒，春必病溫”“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”[6]；清代吳鞠通[10]指出：“冬傷于寒則病溫，惟藏精者足以避之”。即邪伏體內，正氣必然受累，其不發病者以其正邪力量相當而假以和平共處，待六淫邪氣由外侵襲招引內伏之濕、痰、瘀等邪，或外邪直中內虛之臟而伏邪趁亂竄出，或情緒激動氣機逆亂引動伏邪，或其他因素觸發伏邪，此刻或內外相合或邪氣積聚日久一瞬爆發[11]，邪氣勢猛，正氣奮起抗爭，正邪劇烈相爭而發病。（5）誘因引發。邪氣伏于內，外寒引動內寒，外風引動內風，內外相合，邪氣相對亢盛而發病。

1.3 伏邪理論現代認識

任繼學[12]認為伏邪有狹義與廣義之分，狹義是指伏氣溫病，廣義則指一切伏而不即發的邪氣，包括情志失調、飲食失節、水飲、痰濁、瘀血等內在的致病因素。故伏邪理論的應用不僅局限于溫病，外感、內傷皆可致伏，凡邪氣伏于內，待機而發者，皆可應用伏邪理論，為后世醫家治療各科雜病，慢性遷延、反復發作性疾病提供了理論基礎。仝小林[13]在伏邪理論基礎上，提出了用于治療伏邪所致風濕系統、免疫相關性、反復發作性等疾病的臟腑風濕理論。李慶生[14]提出并運用“伏邪-病原體隱性感染”假說治療具有病因不明確、易反復發作等特點的眼科疾病。

2 從伏邪理論論治CSC

2.1 從伏邪理論論治CSC 的依據

CSC 病因尚未明確，有學者認為與遲發性病毒感染有關；有臨床研究[15-17]表明，其與體質、精神狀態，如勞累、熬夜、壓力大、內分泌失調、機體應激狀態及糖皮質激素的使用等有密切關系。該病有自限性，是由多種不明原因所致的遲發性疾病，發病隱蔽，難以發現直接病因，反復發作，常伴有誘發因素，病情表現復雜多樣，療效和預后難以判斷，從這些發病特點看，符合中醫伏邪致病特點。

2.2 伏邪致CSC 之病因病機

從中醫伏邪理論分析CSC 病因病機：（1）外感內伏：風、寒、濕邪外襲入里，土喜溫燥，易受寒水所侮，故病邪易侵于黃斑區，表現為黃斑水腫。脾土受累，水濕運化不利，循經入絡，流注入腎，伏于少陰，舍于視衣。（2）七情所致：情志不暢可致臟腑失調，肝氣郁滯，肝失疏泄亦可致情志不暢，二者互為因果，終是厥陰經氣不利，邪伏厥陰，循經入目，舍于視衣，木土乘克，土敗生濕。現代研究[18]亦表明，A 型性格、焦慮抑郁、精神壓力、高血壓病等與CSC 發病明顯相關。（3）飲食、勞傷所致：飲食不節、勞傷禍及脾土，脾失運化，內生水飲、痰濕，其變動不拘，流竄各處，上可犯肺，久可累腎，邪之所湊，其氣必虛，至虛之處，為藏邪之所，故內生之邪聚于少陰腎經，病發水輪瞳神，舍于視衣。

CSC 是由外感或內生之邪上犯目竅，伏于少陰腎經及太陰脾經而致。CSC 以邪氣內伏為主要病因，以正虛邪伏為基本病機，以痰濕阻絡犯目為主要表現。

2.3 CSC 之伏邪病位

關于邪伏隱匿和發病的部位，歷代醫家各執一詞。西晉王叔和認為寒毒之邪伏于肌膚；隋代巢元方提出寒毒藏于肌骨；清代吳又可、俞根初等倡邪伏膜原之說；以宋代龐安常[19]提出的“伏氣為病，謂非時有暴寒而中人，伏毒氣于少陰經，始雖不病，旬月乃發”的邪伏少陰之說最為大家所接受。其后清代葉天士[20]指出：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏于少陰”；柳寶詒[21]指出：“寒邪之內伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰”，可見伏邪多隱匿于里。

CSC 歸屬于中醫眼科內障眼病（瞳神）范疇，現代病理學研究[22]發現，CSC 是各種原因導致黃斑區脈絡膜毛細血管擴張、滲漏，進而引起視網膜色素上皮封閉小帶損害或產生色素上皮脫離，最終導致神經上皮漿液性脫離的疾病。可見其發病部位在黃斑區，變化規律為從該區深層的脈絡膜向淺層的視網膜發展。從傳統五輪學說考慮，首先其病位在瞳神，屬少陰腎。不過按現代中醫眼科學者的觀點，瞳神內亦有五輪臟腑所屬即“內五輪”假說[23]，認為瞳神內視網膜神經上皮層屬肝，黃斑區屬脾，視網膜色素上皮層屬腎。近代陳達夫[24]創眼底六經分屬學說，認為眼內一切色素屬少陰腎，黃斑屬太陰脾，視網膜屬厥陰肝。按照臨床視網膜分層的三焦臟腑所屬理念：黃斑區屬于脾，視網膜各層又有臟腑所屬，內層（視網膜血管層）屬中焦太陰脾，外層無血管區神經上皮層屬上焦太陰肺，色素上皮層及脈絡膜層屬下焦少陰腎[25]。

綜上，從中醫理論角度考慮，CSC 邪伏于三陰經，少陰腎經、厥陰肝經及太陰脾經，始發于黃斑區脈絡膜層屬下焦少陰腎經所主，繼而發于黃斑區神經上皮層屬上焦太陰肺經所主。

2.4 伏邪致CSC 的臨床表現

CSC 具有發病隱匿、反復發作、遷延難愈的臨床特點。在邪伏于內未發病時，一般無明顯臨床癥狀，病發時有視力下降、視物變形、視物變色等臨床表現，黃斑區水腫、滲出等眼征，后期水腫消退，滲出吸收后可遺留黃斑區色素紊亂。少陰腎經為病，腎水不得上濟于目，目竅失濡則晦暗昏花；太陰脾經為病，津液失于運化，水飲流溢，致黃斑區水液積聚，視物變形；厥陰肝經為病，肝失疏泄之職，氣機不暢，玄府郁閉，目竅滋養失常而減明。伏邪潛隱日久，郁而化熱，灼濕為痰，致黃斑區黃白滲出；若腎精進一步損耗，可致視網膜色素紊亂。患病日久或反復發作，痰瘀互結，病久入絡，敗絡叢生，亦可生變證，累及視網膜色素上皮層、Bruch 膜和脈絡膜毛細血管而發生脈絡膜新生血管，可見黃斑出血。

2.5 伏邪致CSC 的治療

CSC 為本虛標實之證，其本虛多責之于脾、腎，標實多責之于痰濕，涉及脾、腎、肝、肺。扶正祛邪是基本治則，扶正主要采取補、托、疏等法通過健脾、補腎、疏肝達到目的；祛邪主要是通過脾、肺、腎從三焦途徑利水祛濕。此外，應根據不同發病時期、反復發作后的不同變證，而適當選用化痰散結及通絡祛瘀之法。

2.5.1 補其虛臟 CSC 伏邪致病的主要病機特點是正虛邪伏，涉及脾、腎二臟。治當補腎健脾。補腎分陰陽，補腎陰主以駐景丸、六味地黃丸加減，常予車前子、楮實子、五味子、菟絲子、枸杞子、當歸、生地黃、山萸肉等；補腎陽主以金匱腎氣丸加減，常予肉桂、附子；健脾主以四君子湯、五苓散加減，常予黨參、茯苓、白術、桂枝、澤瀉、甘草等，視其不同時機而合除濕利水之法以助中焦樞轉。

2.5.2 利水祛濕 CSC 眼底病變以漿液性滲出為主，故從津液辨治，以祛水濕。中醫治水濕以《傷寒雜病論》[26]最為經典，主以宣肺化飲、健脾利濕、溫腎利水為法。因水、飲、濕皆津液之變，故此處統稱水濕之邪，不作細究。因CSC 邪伏和病發部位涉及到肺、脾、腎三臟，故治以宣肺利水、健脾利濕、溫腎利水之法，分別以小青龍湯加減宣肺利水飲，麻黃、桂枝宣肺利水，干姜、細辛溫化水飲；以五苓散加減健脾利水滲濕，白術、茯苓健脾利濕，豬苓、澤瀉利水滲濕；以真武湯加減溫腎陽利水濕，附子溫腎助陽、化氣行水，茯苓利水滲濕。水濕之邪為陰邪，以上主以溫法，臨證見夾熱、化熱者，當詳察其偏重、部位等加減用藥，或有兼夾他邪者亦當隨證而治。

2.5.3 托透伏邪 邪氣內伏是CSC 反復發作的主要原因。邪氣伏于陰經，病位之深，邪氣之詭，決定了驅邪絕非單純驅邪外出，其藏匿深部不易被搜尋發現，故欲除之，需托透邪氣。托法是外科常用治法，扶正與驅邪并重，主要運用補益、透托之法，使病邪移深就淺[27]。托法在CSC 中應用，其補益之品主要是黃芪、黨參等補氣藥，透邪之品主要是細辛、蟬蛻、荊芥、防風等風藥[28]，以開通玄府、透邪外出。龐贊襄[29]治療CSC 每多以黃芪、黨參、蟬蛻、木賊、荊芥、防風等扶正透邪之品。

2.5.4 疏肝開郁 CSC 為病發于視網膜，邪伏厥陰肝經，經氣受擾，肝失疏泄，一者氣機郁滯，玄府閉塞；二者情志不暢而為情志之患，因情志誘發者多責之肝失疏泄。陳無擇[30]言：“郁不離七情”，而究其情志異常之根由則為臟腑郁致。故每多由抑郁、焦慮等情志不暢誘發，其治之之法不得單言放松心情、舒暢情志，因其根于臟腑郁滯，故欲除肝經伏邪、開通玄府暢情志，當疏肝解郁以復其疏泄之性，正復則邪除。臨床主以逍遙散、小柴胡湯加減疏肝開郁，通玄府，除伏邪。莊曾淵[31]治療CSC 常以小柴胡湯加減疏郁行氣、開通玄府，收效頗佳。

2.5.5 化痰散結 CSC 病情遷延或反復發作，黃斑區可遺留黃白滲出，神經上皮層、黃斑區組織損傷變性等，導致視功能損害嚴重，恢復欠佳[31]。滲出、組織變性等病理變化在中醫認為，最初黃斑水腫，存在水濕氣滯、血行不暢之機，后郁久化熱，熱灼水濕化而為痰，氣郁血瘀，痰瘀互結而成頑邪。臨床治療多以陳皮、半夏、苦杏仁、瓜蔞、牡蠣、浙貝母、玄參等化痰散結之品，因痰瘀互相膠結，單化痰或通瘀效果皆欠佳，故合以化瘀通絡之品消結聚、散頑邪。再者，痰濕日久，津虧熱結，易成粘痰頑痰，單清熱化痰恐空耗正氣而頑痰難解，臨床觀痰熱兼津干不潤者，當合以生津潤燥，如沙參、麥冬、玄參等，據臨床實際調整各法偏重。

2.5.6 通絡祛瘀 伏邪阻絡是致病關鍵，其病日久，久病入絡，治需活血通絡。莊曾淵等[32]倡“瞳神絡病”之說，認為瞳神絡病多為久病、慢性病，且其病根深伏、病情纏綿，故針對反復發作、病程較長的CSC 可從絡論治。臨床主以桃仁、紅花、丹參、三七、地龍、土鱉蟲等活血化瘀通絡之品，絡病日久，正氣受損，病深難解，需緩緩圖之，故大黃蟄蟲丸小劑可取；氣血同源，氣行則血行，故多合柴胡、香附等行氣之品；痰瘀往往同現互結，故亦需合化痰散結之品。許伊勒[33]研究表明，復方血栓通膠囊活血化瘀通絡治療CSC取得較好療效。陳蓉等[34]研究表明，健脾利水活血法在促進CSC 黃斑區水腫吸收，恢復視力，縮短病程，減少復發等方面具有明顯的優勢。

綜上，補、利、托、疏、化、通是CSC 的基本治法，補、疏是調補肝脾腎，適用于病變各期，但所調補臟腑和程度應有所偏重；利、托用于伏邪致病的急性期，臨床表現典型時應用；化、通則用于病情反復發作的CSC。

3 小結

CSC 是常見的病情反復、病程遷延的眼底疾病，治療不徹底會造成永久性視力損害，故臨床積極治療至關重要。本文從伏邪致病學說論治CSC，認為是邪伏少陰腎經、厥陰肝經及太陰脾經，脾、肺、腎、肝臟腑功能障礙所致，以正虛邪伏為基本病機。臨床以扶正驅邪為基本治則，補、利、托、疏、化、通為基本治法，以保護視網膜神經上皮細胞和色素上皮細胞，保護視功能。但目前尚缺乏伏邪學說指導下的CSC 的臨床循證醫學研究和基礎實驗研究，有待進一步深入研究探討，以期為中醫藥治療CSC 提供新的思路。