基于“五輪八廓”學說治療視網膜靜脈阻塞之思路初探

陸秉文，謝立科，趙健

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是一種常見的視網膜血管性疾病，發病率僅次于糖尿病視網膜病變,是單側無痛性視力下降最常見的原因之一[1]。依據疾病阻塞位置不同，可將RVO 分為視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）、視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）及半側視網膜阻塞（hemi-retinal vein occlusion,HRVO）3 種類型[1]。目前全球約有1，600 萬人患RVO，其中BRVO 約占80%，40 歲以上人群的患病率為0.3%～1.9%，且隨著人口老齡化的日益加重，其發病率在逐年上升[2]。現階段對引起RVO 的病因尚不明確，西醫認為視網膜循環障礙，靜脈迂曲擴張，沿靜脈分布區域缺血、缺氧，從而造成視網膜組織結構和功能的損傷。黃斑水腫（macular edema,ME）是導致RVO 患者視力受損的重要原因，目前臨床一線治療方法為抗血管內皮生長因子（vascular endothelium growth factor,VEGF）藥物玻璃體腔注射治療，雖短期效果顯著，ME 卻易復發，多次反復用藥不僅可使視網膜神經節細胞萎縮，也增加了患者的經濟負擔及手術風險；而且抗VEGF 藥物治療后，并非所有患者均有視力的提高，殘留的黃斑區視功能損傷會極大影響患者的生存質量[3]。

本文結合中醫眼科“五輪八廓”學說，在傳統中醫理論基礎上進一步發展，提出“黃斑八廓”假說，從分析RVO 繼發黃斑周圍區域視功能損傷的中醫發病機理等方面，探討基于臟腑辨證個體化治療RVO 的思路。

1 “五輪”學說及“內五輪”假說

“五輪”學說源于《黃帝內經》，是中醫目診及眼科專科辨證的主要理論依據[4]。《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”指出了眼與臟腑的關系。后世醫家在此基礎上將眼部分屬五臟，配合五行、五色等，進一步闡述并衍化為“五輪”學說（圖1），即眼局部由外至內分為胞瞼、兩眥、白睛、黑睛和瞳神五部分，分別內應于脾、心、肺、肝、腎五臟，命名為肉輪、血輪、氣輪、風輪、水輪，總稱“五輪”。

“輪有病責之臟腑”“五輪”學說是眼與臟腑相應的標本學說，是闡述眼與臟腑之間關系的獨特的理論和辨證方法，同時它所揭示的“輪標臟本”“輪臟相應”符合中醫學整體觀的原則，所以至今仍為當代醫家所重視，并廣泛應用于指導臨床辨證論治。

隨著現代眼科檢查儀器設備的不斷發展，對眼內組織結構和生理病理變化的深入了解，使得將“五輪”學說的局部辨證發展為眼內的微觀辨證成為可能。現代中醫眼科醫家通過大量的臨床實踐，結合傳統“五輪”學說，將眼內組織結構進行分類，提出了“內五輪”假說（圖1），即將視神經及視網膜神經上皮層、脈絡膜及視網膜血管、黃斑、玻璃體、視網膜色素上皮細胞五個部位，分屬于肝、心、脾、肺、腎五臟，探求相互之間的內在聯系規律，有助于提高眼底病的辨證論治水平[5]。

2 “八廓”學說及“黃斑八廓”假說

“八廓”學說是中醫目診另一個重要理論，明確了眼的八個方位與眼部疾病時相關臟腑病因、病理的關系。“八廓”學說可能形成于宋末元初，關于“八廓”之名最早見于宋代《三因方》。所謂“廓”，即城廓護衛；所謂“八廓”，即將目竅白睛分成八個不同的區域。歷代對于八廓的命名繁多，有以自然界八種物質命名的，稱之為：天廓、地廓、風廓、雷廓、澤廓、山廓、火廓、水廓；有以八卦命名的，稱之為：乾廓、坎廓、艮廓、震廓、巽廓、離廓、坤廓、兌廓；還有以臟腑功能命名的，稱之為：傳送廓、會陰廓、清凈廓、關泉廓、養化廓、抱陽廓、水谷廓、津液廓等[6]。后人關于八廓的具體位置、分屬臟腑及臨床應用等方面沒有統一完整的論述。元代危亦林在《世醫學得效方》[7]中提出“輪廓重合分位配屬法”，八廓在目部的分位配屬與“五輪”學說的分位配屬重合。具體的配屬如下：天廓，位白睛，屬肺、大腸；地廓，位胞瞼，屬脾、胃；火廓，位兩眥，屬心、命門；水廓，位瞳神，屬腎；風廓，為黑睛，屬肝；雷廓，位外眥、白睛，屬小腸；山廓，位瞳神，屬膽；澤廓，位下瞼，屬膀胱。明代著名醫家王肯堂在《證治準繩》[8]中以八卦為思想基礎，用四正（東南西北）四隅（東南、西南、西北、東北）八方配伍，提出了“八方分位配屬法”，并在每一廓中分別配屬互為表里的臟腑。具體分配為：傳導廓，位西北，乾卦，屬大腸、肺；津液廓，位正北，坎卦，屬膀胱、腎；會陰廓，位東北，艮卦，屬上焦、命門；清凈廓，位正東，震卦，屬膽、肝；養化廓，位東南，巽卦，屬中焦、肝絡；抱陽廓，位正南，離卦，屬小腸、心；水谷廓，位西南，坤卦，屬胃、脾；關泉廓，位正西，兌卦，屬下焦、腎絡。另外，明末及清代的一些眼科專著如《審視瑤函》《目經大成》《銀海指南》《醫宗金鑒》等書中，對八廓亦多有記載。筆者認為，“八方分位配屬法”較為合理，原因主要是其將道家八卦之名直接引入，各個方位與臟腑相聯可以作為眼部分區標志，再結合八廓辨證理論，全面系統（表1）。

圖1 中醫眼科”五輪”學說與“內五輪”假說

相較于西醫學重解剖、重實體的特點，基于天人相應思想的“八廓”學說汲取了醫易會通思想的精華，具有重用輕器、重象輕形、重功能輕實體的特點，更傾向于對人體功能特點的表達。因此，本文認為從功能特點的角度來分析黃斑區視功能損傷，“八廓”學說無疑更具有正確性和先進性，因此結合大量臨床實踐，提出了“黃斑八廓”假說。該假說是把黃斑中心凹作為圓心，將黃斑周圍區域（在黃斑中心凹約6mm直徑范圍）以“后天八卦”劃分為8 個區，并以五行在八卦之分屬，將八區分別與各個臟腑相配位。劃分時，兩眼平視，經黃斑中心凹中心分別作一條水平線及垂直線，并延伸至黃斑周圍區域，將其劃分成4 個象限，再將每個象限等分成2 個區域，形成8 個分區。以左眼為陽，左眼黃斑周圍區域西北為乾，正北為坎，東北為艮，正東為震，東南為巽，正南為離，西南為坤，正西為兌。遵循王肯堂所言“右目屬陰，陰道逆行”，在與左眼相對應的位置確定乾卦，然后沿逆時針方向按八卦序列進行劃分。為了使用方便，在臨床上用1～8 阿拉伯數字代替乾卦～兌卦（圖2），即1 區肺、大腸，2 區腎、膀胱，3 區上焦，4 區肝、膽，5區中焦，6 區心、小腸，7 區脾、胃，8 區下焦，共計8區13 穴，涵蓋五臟六腑和上中下三焦。黃斑周圍區域形態及功能的現代輔助檢查主要有裂隙燈（配合前置鏡）直接觀察眼底黃斑病變情況；光學相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）準確判斷視網膜水腫情況；尤其是微視野檢查可準確反映視網膜后極部黃斑區的視功能。結合“黃斑八廓”假說及微視野檢查，進行眼內黃斑區域視功能損傷評估時可直接定位，并則之臟腑，不僅可以保障黃斑區域形態和功能的相對完整性，輔助判斷病之寒熱虛實、病程之長短、病情之變化、轉歸及預后，便于對病證做出具體準確的定位定性判斷。

3 基于“黃斑八廓”假說分析RVO 發病機理

RVO 中醫稱之為“暴盲”，是一種全身性疾病在眼部的表現，其病因主要是情志和臟腑功能失調，肝氣郁結，氣滯血瘀，阻于脈絡以致血溢脈外；肝腎陰虛難以制約肝陽以致肝陽上亢，氣血逆亂而外溢；嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，聚濕生痰，痰凝氣滯，痰瘀互結，脈絡瘀阻，血不循經而外溢[8]。

流行病學研究[2]表明，BRVO 以顳側支最常受累，占90%～93%，其中又以顳上支阻塞最多見，占62%～72%，而鼻側支阻塞極少，發病率僅在1.5%～3.0%。對RVO 發病原因的研究[2]表明，老年人發病主要與動脈粥樣硬化有關的糖尿病、高血壓病、高脂血癥等疾病有關，而青年患者與不良生活飲食習慣、視網膜血管炎等有關。在臨床實踐中亦常發現，顳上支阻塞多見于辨證分型為脾虛濕泛、脾胃濕熱的患者，以飲食不節、作息不規律的中青年男性為多見，繼發的ME 往往多見，且水腫明顯容易反復；而顳下支阻塞多見于辨證分型為肝氣郁滯、肝腎陰虛的患者，以伴有心腦血管疾病的中老年女性為多見，視網膜缺血往往多見，且較為嚴重。

表1 八廓、八卦、八方、臟腑及卦區穴位表

圖2 “黃斑八廓”假說。黃斑周圍區域定義為在黃斑中心凹約6 mm 直徑范圍的區域，其中在黃斑中心凹約0.5 mm 直徑范圍區域為黃斑中心凹無血管區

根據“黃斑八廓”假說，顳上支阻塞受累區域多為1 區、2 區及3 區，分屬肺、大腸、腎、膀胱及上焦，主司水液運化、氣機傳送；顳下支阻塞受累區域多為4 區、5 區及6 區，分屬肝膽、中焦、心及小腸，主司養化、清凈。視網膜代謝與脾的運化密切相關：脾主運化水濕，為調節水液代謝的重要臟器。人體的津液由脾上輸于肺，通過肺的宣發和肅降而布散至周身及下輸膀胱。若脾失健運，水濕不化，聚濕生痰而為腫，影響及肺則肺失宣降，加重水腫。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故RVO 繼發的ME，其本在脾，其病在肺。另一方面，脾主運化水液，而腎主水液，其氣化作用貫徹在水液代謝始終，故RVO 繼發的ME，其本在腎，其制在脾。《景岳全書》[9]中寫道：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病”。由此可見，在RVO 繼發ME 病理方面，脾肺腎三臟功能失調，如RVO 患者常見的脾虛濕泛、脾胃濕熱等證型，均可導致水液代謝障礙。脾虛濕泛之人，因飲食不節，過食寒涼，耗傷脾氣，致使脾虛失于健運，津液運化失常，積聚于眼底引起水腫，影響黃斑區視功能；脾胃濕熱之人，因濕邪困脾，失于運化，久蘊而化熱，阻礙氣機，使得水液運化不利，水濕壅滯于眼底引起水腫。視功能的發揮有賴于肝血濡養和心神支配：心主血，肝藏血，心行之。心血充盈、心氣旺盛，則血液運行正常，肝才能有血可藏，而只有肝之藏血充沛，陰血不虧，方可使肝的升動之性即沖和條達，又不至于亢逆為害，從而維持正常的疏泄功能，利于心推動血液運行。而在精神情志方面，心主神志，肝主疏泄，在病理上，血液和精神情志方面的病變如心煩急躁易怒，心肝兩臟往往互相影響。故RVO 繼發的ME 及視網膜缺血，乃心肝兩臟相干之病，臨床常見的辨證分型為肝氣郁滯、肝腎陰虛之人。肝氣郁滯之人，因情志不舒，肝氣郁滯，氣郁日久則氣滯血瘀，氣血津液均失于常道，滯于眼底，發為水腫；肝腎陰虛之人，引動相火，火熬腎水蒸騰于眼底，發為水腫。而三焦通調水道，調控體內整個水液代謝的過程，其中，上焦之肺，為水之上源，以宣發肅降通調水道，中焦之脾胃，運化并輸布津液，下焦之腎、膀胱，蒸騰氣化水液上歸于脾肺，并使代謝后的廢水下行排出體外。因此，也在“黃斑八廓”方位中各占其位，各司其職。

4 病案舉隅

王某，女，56 歲。初診于2017 年12 月1 日。主訴“左眼視力突然下降14 d”。患者于14 d 前左眼突然視力下降，因右眼視力尚可未引起重視，后在家人催促下來眼科醫院門診就診。就診時左眼視物不清，伴眼脹頭暈。患者為更年期女性，平日心煩易怒情緒控制不佳。查視力：右眼0.6，左眼0.2。眼壓：右眼18mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼19mmHg。雙眼前節未見明顯異常。左眼視盤顳下分支靜脈見放射狀出血，視網膜水腫，靜脈迂曲擴張呈臘腸狀，動脈變細，反光增強，動靜脈直徑比1:3，可見動靜脈交叉征，黃斑部水腫。血壓：180/100 mm Hg。OCT：左眼黃斑囊樣水腫，下方視網膜增厚，反射性增強。舌質暗紅邊有瘀點，少津，苔薄，脈弦細數。西醫診斷：左眼視網膜分支靜脈阻塞（顳下分支）。中醫診斷：左眼暴盲（痰瘀互結證）。

“黃斑八廓”理論分析：根據患者左眼微視野檢查結果，患者為左眼顳下分支阻塞，黃斑周圍視功能障礙受累區主要為4 區、5 區、6 區、7 區及8 區（正東-東南-正南-西南-正西-西北），分屬肝膽、中焦、心小腸、脾胃及下焦，患者為更年期女性且情緒控制不佳，易于心煩急躁，屬于肝氣郁滯、氣滯血瘀，因此主要病變臟腑為心肝兩臟。

治法：祛積通絡、疏肝理氣、健脾利水。予祛積通絡經驗方[10-11]（桃仁10 g，法半夏10 g，紅花5 g，茯苓15 g，生地黃20 g，當歸10 g，陳皮8 g，防風5 g，雞內金10g，三七粉3 g），14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分2 次溫服，并聯合抗VEGF 藥物（康柏西普注射液0.5 mg）玻璃體腔內注射治療。口服降壓藥物并監控血壓。

二診：2017 年12 月19 日。左眼視物較前清晰，查黃斑部水腫明顯消退。患者近日情緒控制穩定。左眼OCT：左眼黃斑水腫較前明顯減少。“黃斑八廓”分析示：黃斑周圍視功能障礙較前有改善，但受累區范圍仍較大，主要為5 區、6 區、7 區（東南-正南-西南-正西）。繼續祛積通絡方治療，守方14 劑；“黃斑八廓”病則在肝，屬于肝郁氣滯所致的視功能障礙，加逍遙丸（8 g，每日3 次，連服2 周）。

三診：2018 年1 月2 日。左眼視物較前明顯清晰，查左眼眼底出血基本吸收，黃斑部水腫消失，視力提高至0.5。“黃斑八廓”分析示：黃斑周圍視功能障礙受累區明顯縮小，現主要為6 區。停服中藥煎劑，囑保持心情愉悅。

隨訪：6 個月之后病情穩定，未再復發。

按：方中桃仁、法半夏為君藥，紅花、三七、茯苓為臣藥，針對RVO“絡損積阻”的病機[12-13]，共奏活血祛痰、通絡明目之功，以使心氣旺盛，血液運行恢復正常；當歸、生地黃滋陰養血和血，以使肝之藏血充沛，陰血不虧，濡養視衣；陳皮有理氣之功，既助血行，又疏肝理氣，同時可健脾利痰化；雞內金消散諸般積滯；防風引諸藥上行，疏風散邪。諸藥合用可針對患者“心”“肝”兩臟，補益氣血，疏肝理氣，恢復視功能[14]。

5 展望

視網膜血管是反映全身心、腦、腎及血液循環系統等重要器官和組織變化的窗口，因此需要將中醫“五輪八廓”學說、臟腑理論貫穿于視網膜血管性疾病診療全過程，從整體的角度看待視網膜血管疾病[15]。“黃斑八廓”假說作為一個新理論的提出，仍需大量臨床實踐的驗證。在保證臨床足夠的樣本量，并在通過倫理委員會審核后，本課題組將進行辨證論治的臨床試驗，以基于“內五輪”假說、“黃斑八廓”假說進行臟腑辨證、個體化治療的方劑試驗為主，進行抗VEGF 藥物玻璃體腔注射輔助治療、術后康復治療及獨立保守治療，通過患者視力、微視野等一系列視功能檢測，以及眼底檢查、OCT 等視網膜形態學檢測，對比療效，分析機理，指導進一步深入的理論及實驗研究。“黃斑八廓”假說是在傳統中醫眼科理論上借助現代檢測設備的升華，對于深入了解RVO 發病機制及病因病理、進一步優化精準、個性化的治療方案具有極其重要的臨床意義。

圖3 患者王某左眼微視野及OCT 圖像。3A 初診微視野示黃斑周圍視功能障礙受累區主要為4 區、5 區、6 區、7 區及8 區；OCT 示黃斑水腫；3B 二診微視野示黃斑周圍視功能障礙受累區縮小，主要為5 區、6 區、7 區；OCT 示黃斑水腫明顯減少；3C 三診微視野示黃斑周圍視功能障礙受累區進一步縮小，現主要為6 區；OCT 示黃斑無明顯水腫；3D 隨訪微視野檢查示黃斑周圍視功能障礙受累區較前進一步縮小；OCT 示無黃斑水腫