探討龐氏“目病多郁”論在視網膜靜脈阻塞的臨床應用

龐璐，白世淼，龐午，任孟偉

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是僅次于糖尿病視網膜病變的嚴重損害視功能的眼底病變，其常見并發癥黃斑水腫（macular edema，ME）更是導致患者視力下降的主要因素。根據其阻塞部位的不同可分為視網膜中央靜脈阻塞（central retinal occlusion，CRVO）和視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）。RVO 的眼底可見阻塞靜脈的迂曲擴張，視網膜出血、水腫、滲出及棉絨斑的形成等[1]。有研究[2]表明，全世界約1640 萬成年人患RVO，其中患BRVO、CRVO 的人數分別占總人數的0.442%、0.08%，亞洲人群的患病率相對較高。關于RVO 發病機制尚不清楚，臨床上一般采用黃斑區格柵樣光凝，或者應用曲安奈德、地塞米松等糖皮質激素類藥物進行治療。隨著醫學技術的不斷革新，抗血管內皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）類藥物被廣泛應用，這種治療措施對患者視功能的提升具有重要的作用，雖然療效顯著，但有效時間較短，存在的諸多問題仍然值得商榷[3]。

中醫學將RVO 歸屬于“絡瘀暴盲”的范疇。《審視瑤函》[4]認為，此為關格之病，陰陽相離、營衛否塞，氣血不相營運，用逍遙散治之。劉自強等[5]研究顯示，與單純采用西醫治療手段相比，中西醫結合方法在RVO 的臨床治療效果方面顯示出優越性。龐氏中醫眼科歷經百余年的傳承與發展，遵循中醫傳統診療方法，結合獨創的“目病多郁”理論，在RVO 的臨床治療方面取得較為顯著的療效。

1 龐氏“目病多郁”論

龐氏中醫眼科起源于清末，至今已有140 余年歷史，是我國中醫眼科學派主要代表之一，歷經六代人傳承與發展，涌現出了龐贊襄、龐萬敏等知名中醫眼科專家。

龐贊襄十分推崇金元四大家之一劉河間的“玄府學說”，在繼承家學的同時，拓展了自己的診療思路，創立了“目病多郁”論。目為肝之外候，足厥陰經連目系，進一步加深了肝與眼睛的聯系，肝之玄府郁滯閉塞有礙氣機運行，氣載津血，津血因氣而運，三者相互維系，循環不已，倘若玄府閉塞，津液、精血滯于脈內不能上乘，則生目病，故龐贊襄[6]云：“人之臟腑……五官九竅皆非實體，而內涵脈道孔竅，氣血循環往來其中”“目乃九竅之一，皆賴氣血以滋養，然氣血以和暢為順，少有怫郁，則目病叢生”。因此，龐贊襄提出“目病多郁”，“郁”的實質即玄府失其通利，不僅六淫、七情可致郁，凡能影響臟腑功能失調的因素勢必導致玄府郁閉，郁閉日久又進一步影響臟腑與氣血津液的功能協調，氣血津液、五臟六腑與玄府是一個有機整體，任何環節出現問題都會導致目病的發生。龐氏認為，目之病，或為郁致實，或為郁致虛，因此，多以開玄府、散郁結為治療原則，結合中醫學診療思路，使玄府暢達，出入升降有序，臟腑功能平衡，氣血津液流通運轉，目有所養，則神光發越，視物精明。

龐萬敏自幼師從叔父龐贊襄，在傳承發展“目病多郁”論的基礎上，提出熱性眼病與雜性眼病的辨治規律，進一步完善了龐氏中醫眼科學術思想體系。龐萬敏[1]認為，在臨床上熱性眼病是因六淫引起的實性眼病，為實證，以炎癥反應為主要表現；雜性眼病是以非熱性眼病和熱性眼病后遺癥為主要表現的眼病，其發病機制多是由于精、氣、血、津液功能失調，不能溫煦濡養玄府致其閉塞，有虛證或虛實夾雜之分。

2 “目病多郁”與RVO 的關系

龐氏認為，RVO 的發病機制多與氣、熱、瘀三者有關。（1）氣郁：目受血而能視，“氣為血之帥，血為氣之母”[7]，氣能推動、固攝血液運行于脈內，血又能滋養、承載于氣，使氣不致浮散無根而脫失，二者相攜循經上行滋養目系。肝與目關系最為密切，“目者，肝之官也”[7]；肝為將軍之官，主藏血，調氣機，在維持玄府通利方面起到至關重要的作用。若肝氣郁結，則血運失暢，玄府失利，血瘀脈內而溢出脈外；（2）熱郁：熱分虛實。實熱，熱為火之漸，火為熱之急，火性炎上，火熱之邪郁滯目絡，燔灼津液，閉塞脈絡，迫血妄行；虛熱，RVO 老年患者居多，常見肝腎陰虛證候，虛熱內擾，虛陽上亢，鼓動血液而溢出脈外；（3）血瘀：瘀、氣虛、陽虛、氣滯、外傷等凡可引起血流緩慢的病因皆可致瘀，瘀血既是病理產物，又是致病因素，血瘀日久可進一步阻礙氣血運行加重瘀血的形成，導致臟腑功能失調，升降出入無序，玄府閉塞，使目失所養而發病。血不利而為水，血瘀亦是造成ME 的原因。

3 龐氏“目病多郁”論在RVO 治療中的應用

3.1 治療原則

現代醫學在RVO 臨床上主要以改善眼部微循環、視網膜光凝治療為主。合并ME 者，目前廣泛應用抗VEGF 或糖皮質激素類藥物玻璃體腔注射。若發生玻璃體積血，需行玻璃體切割術治療[8]。但這些治療措施依舊存在諸多問題，如ME 反復發作，多次玻璃體腔注藥引起的視網膜萎縮，或并發性白內障等。龐氏認為，此病的病因多由七情內傷，臟腑功能失調，致玄府閉塞，氣血瘀滯于內，臨床上以“開玄府、散郁結”為治療大法，根本目的在于調節各臟腑之間功能的平衡以維持玄府的通利，從而減輕眼底出血及水腫等癥狀，恢復眼睛的生理功能。

3.2 治療經驗

龐贊襄[9]認為，RVO 在臨床主要分氣滯血瘀和陰虛陽亢兩個證型。（1）氣滯血瘀型：患者多表現為平素情志不舒，或焦慮易怒，郁結不解，玄府閉而不開，氣血凝滯于脈道不得流通，血溢脈外發為此病。朱丹溪[10]云：“氣血充和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故以解肝郁、行氣血的治療方法，使玄府開、氣血行以養肝目，代表方劑為舒肝破瘀通脈湯。方中銀柴胡、羌活、防風、蟬蛻、木賊用以疏肝行氣；丹參、赤芍、白芍、當歸功善行氣散瘀，活血通經；白術、茯苓共同應用起到健脾利濕的效果。諸藥合用共奏疏肝破瘀通脈之功。此方是龐贊襄教授的經驗方，除治療RVO 外，還對視網膜動脈阻塞、缺血性視神經病變等疾病有較好的治療效果。該方應用具有活血化瘀、祛風行氣的藥物來開玄府、散郁結，結合白術、茯苓、甘草運化水濕而顧護中焦。龐氏善用銀柴胡，認為“退熱而不苦泄，理陰而不升騰”[11]；（2）陰虛陽亢型：此類患者中老年人居多，且多有動脈硬化、高血壓病、高脂血癥等病史。中老年患者肝腎不足，陰精虧于下，不能滋養玄府而失其通利；虛陽浮于上，蒸騰鼓動氣血致血液妄行，輕則發為視瞻昏渺，重則暴盲。龐氏選用自擬方劑育陰潛陽通脈湯，起到滋陰潛陽、活血通脈的作用。生地黃、山藥、枸杞子、白芍、麥門冬、沙參滋陰益腎；鹽知母、鹽黃柏二藥相伍入腎經，滋陰降火；丹參、赤芍配合懷牛膝增強活血散瘀之效；珍珠母與生龍骨、生牡蠣相須為用，共奏平肝潛陽之功；蟬蛻、木賊引經入絡、疏散風邪。滋陰藥內養玄府使精微物質升騰以涵養目系，活血祛風藥為玄府提供動力使其通利。龐萬敏[6]認為，（1）缺血性RVO 繼發新生血管，多由瘀阻血脈，瘀血不行，脈絡不通，久而化熱，灼傷陰津所致，患者或伴有陰虛火旺的證候。自擬育陰涼散湯，治以滋陰清熱、涼血散瘀，方劑組成：生地黃、百部、夏枯草、金銀花、茜草、山藥、沙參、黃芩炭、炒梔子、白芨、阿膠、牡丹皮、赤芍、大黃炭；（2）在阻塞早期或晚期，瘀阻脈絡，“血不利而為水”，玄府閉塞，水液滯于脈絡而發為ME，選用活血利水湯治療。方中選用茺蔚子、澤蘭、當歸、赤芍、茜草發揮疏通血脈、條達氣機的作用。水濕凝聚體內日久必將損傷陽氣，氣機滯澀導致病情加重，故方中另加茯苓、白術、澤瀉、車前子助水濕得化，氣行通暢，澤蘭在發揮活血化瘀作用的同時加強了利水之功。此方為龐萬敏自擬方劑，在治療急性水腫時效果尤為顯著。

4 病案舉隅

患者梁某，男，40 歲，2019 年12 月18 日初診。主訴：“左眼視物不清1 個月”。門診以“左眼分支靜脈阻塞”收治入院。患者既往高血壓病2 年，平素嗜好飲酒。入院檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.5；右眼眼壓14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓13.0 mm Hg。雙眼前節檢查未見明顯異常，右眼眼底大致正常，左眼視盤邊界清色淡紅，視網膜顳上支靜脈迂曲擴張，周圍可見放射性片狀出血，波及黃斑，黃斑區視網膜水腫。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：左眼黃斑區視網膜囊樣水腫（圖1）。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）示：左眼視網膜分支靜脈阻塞。西醫診斷：左眼視網膜分支靜脈阻塞、左眼黃斑水腫；中醫診斷：左眼絡瘀暴盲（瘀阻水停證）。當日于表面麻醉下行左眼康柏西普注射液5 mg/0.05 ml 玻璃體腔注射術，次日出院。出院檢查：左眼視力0.8，眼壓15 mm Hg。左眼黃斑區水腫較前減輕。出院帶藥，以活血利水湯加減：茺蔚子30 g、澤蘭15 g、當歸10 g、赤芍10 g、茜草10 g、茯苓15 g、白術10 g、澤瀉10 g、車前子包煎10g、珍珠母15 g、生龍骨、生牡蠣各15 g，30 劑，每日1 劑，早晚飯后溫服。

二診（2020 年1 月15 日）：患者訴左眼視力提高。眼科檢查：左眼視力1.0；左眼視盤邊界清色淡紅，視網膜顳上支靜脈迂曲擴張，周圍出血較前吸收，黃斑區視網膜水腫較前減輕（圖2）。效不更方，建議繼續口服上方1 個月。

圖1 初診左眼OCT。黃斑囊樣水腫

圖2 二診左眼OCT。黃斑區輕度水腫

三診（2020 年6 月17 日）：因疫情原因，患者自述按前方在當地拿藥，間斷口服中藥。眼科檢查：左眼視力1.0；視網膜顳上支靜脈迂曲擴張，周圍出血較前明顯吸收，黃斑區視網膜水腫較前明顯減輕（圖3）。

圖3 三診左眼OCT。視網膜層間水腫消退

按語：本病BRVO 診斷明確，早期應用抗VEGF藥物療效明顯，但藥效維持時間短，需連續多次注藥。本例患者40 歲，平素高血壓病史，肝腎陰虛于下，虛陽浮于上，鼓動血液妄行引起出血，患者平素嗜好飲酒，水濕困脾，玄府郁閉水濕內停，加之“血不利而為水”，共同造成ME 的發生。故選用活血利水湯加減，以活血化瘀、滲濕利水。本方為龐萬敏的自擬方劑，在治療RVO 合并ME 時療效顯著。龐氏活血利水湯的應用彌補了單純用抗VEGF 的不足之處，且效果良好。

5 小結

隨著RVO 發病率的逐年升高，其臨床研究也不斷深入，臨床采取的治療方案逐步統一。針對BRVO繼發ME 臨床應用抗VEGF 藥物治療有效[12-13]。研究[14-15]表明，地塞米松玻璃體內植入劑Ozurdex 對RVO-ME 的患者可以有效提高視力、減少中央視網膜厚度，但治療后ME 復發率高，且并發癥眾多。不論是抗VEGF 藥物，還是地塞米松玻璃體內植入劑Ozurdex 的使用，提升患者的依從性和降低經濟負擔都成為未來醫學亟待解決的問題。龐氏經過幾代人共同的努力，在RVO 以及RVO 合并ME 方面，總結出一套完整且行之有效的中醫藥辨證診療方法，采用中西醫結合的治療方案較單純選用西醫治療具有相對明顯的優勢作用。本病病程較長，病后易復發，而中西醫結合治療方案不僅能縮短病程、提高患者的治愈率，還能有效減少患者的經濟負擔，值得臨床推廣借鑒。