馮崇廉教授應用溫膽湯驗案舉隅

聶釗源 馮崇廉 劉 佳 李凌云 羅美婷 潘偉鈺

1.廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科，廣東廣州 510150；2.廣東省中西醫結合醫院內分泌科，廣東佛山 528200

源于《集驗方》的溫膽湯為著名的治痰方劑，后經歷代演變，其藥物組成略有異同[1-2]。馮崇廉教授傳承國醫大師鄧鐵濤經驗，對溫膽湯的組成略作調整，以顧護人體正氣，方中枳殼易枳實行氣而不破氣，為防燥濕化痰而損傷陰液；橘紅易陳皮，清半夏易法半夏。經調整后溫膽湯中正平和，其基礎方：清半夏6 g、竹茹5～10 g、枳殼6 g、茯苓15 g、橘紅5 g、甘草5 g、生姜4～5 片、大棗10～15 g。蓋嶺南人體質脾虛濕困，濕熱體質為主，蓋生姜其性辛散，大棗滋膩難消，故生姜、大棗之藥性有礙痰濕之化濁，故臨床一般少用[3]。

馮崇廉教授現任廣州醫科大學第三附屬醫院中醫科主任，博士研究生導師，國家第三批優秀中醫臨床人才，曾獲全國百名杰出青年中醫、廣東省名中醫等稱號。從醫30 余載，學識淵博，治學嚴謹。溫膽湯是馮崇廉教授常用的方劑，筆者現將馮崇廉教授應用此方臨床經驗心得總結如下：

1 臨床病案

1.1 肺部感染

患者，男，62 歲，2018 年7 月21 日初診，因“咳嗽咳痰伴發熱3 d”就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科。患者3 d 前因攝生不慎，出現惡寒、發熱、鼻塞、流涕等感冒癥狀，現發熱，體溫38.9℃，咳嗽咳痰，咳聲重濁，痰色黃綠，質黏，伴有咽痛，咽癢，頭暈，口淡，納眠一般，二便常。舌體偏胖，舌質暗紅，苔黃厚，脈浮數。查體：扁桃體1 度腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及細濕性啰音。輔助檢查：白細胞計數14.9×109/L；胸部X 線片示：雙下肺散發感染征象。中醫診斷：咳嗽（痰熱壅肺）；西醫診斷：肺部感染。治法：清熱化痰、宣肺止咳。處方：溫膽湯合三子養親湯化裁。具體組方如下：橘紅5 g、清半夏6 g、竹茹5 g、茯苓15 g、枳殼6 g、蘇子10 g、白芥子6 g、萊菔子10 g、青天葵5 g、豨薟草10 g、浙貝10 g、魚腥草30 g、崗梅根30 g、香薷10 g、桑白皮10 g、甘草5 g，4 劑。二診：發熱減退，咳嗽咳痰、咽喉疼痛減輕，大便間有秘結，舌體偏胖，舌質紅，苔黃微膩，脈滑。守上方，去香薷、崗梅根，加牛蒡子10 g，魚腥草減至10 g，3 劑后，諸癥消失，復查血常規、胸部X 線片未見異常。

按語：誠如《醫學心悟》所說“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火，自內攻之則亦鳴”。患者初診時乃大暑，外感未愈，暑熱邪氣侵襲，傷及肺系，使肺衛失宣，氣機上逆引起咳嗽。治宜清熱化痰，宣肺止咳。治以溫膽湯合三子養親湯加減。三子養親湯臨床應用不拘于年齡，三藥合用，共奏化痰、降氣、食消之功。咳聲重濁，痰色黃綠，質黏，乃痰熱壅肺，予桑白皮、魚腥草、青天葵清肺化痰。咽喉疼癢，佐浙貝、崗梅根化痰利咽散結，崗梅根乃嶺南之藥，對咽喉之疾有獨到之效。豨薟草、香薷解表除濕通絡，添甘草為使藥，清熱解毒，調和諸藥。諸藥合用，共奏清肺化痰、調暢氣機之功。

1.2 產后感冒

患者，女，26 歲，2017 年8 月14 日初診，因“發熱伴咳嗽咳痰1 d”就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科。患者產后18 d，因受涼后出現發熱，微惡寒，體溫37.8℃，咳痰，痰色微黃，質黏，咽喉痛癢，頭暈頭痛，母乳量一般。惡露未盡，小腹不適拒按。口干，胃納睡眠欠佳，大便秘結。舌尖紅，舌質紫暗，苔薄黃，脈浮數。查體：面色白，精神疲憊，咽喉紅腫，雙肺呼吸音稍粗。中醫診斷：產后感冒（風熱犯肺）；西醫診斷：急性上呼吸道感染。治則：疏散風熱、清肺化痰、和解表里。處方：溫膽湯化裁。具體組方如下：橘紅5 g、清半夏6 g、竹茹5 g、茯苓15 g、枳殼6 g、浙貝10 g、布渣葉10 g、魚腥草15 g、崗梅根30 g、冬瓜仁15 g、蔓荊子10 g、牛子10 g、豨薟草10 g、荊芥10 g、蘇葉10 g、甘草5 g，3 劑。二診：訴熱退，咳嗽咳痰、咽痛、大便秘結等諸癥較前緩解，舌質紫暗，苔薄微黃，脈浮細。守上方予減魚腥草、蔓荊子、牛子、豨薟草、荊芥、蘇葉，加前胡10 g、桔梗10 g 清熱化痰利咽，加王不留行10 g通經下乳，4 劑。后隨訪外感表癥緩解好轉，隨診調理。

按語：此案的致病機制與產后“正氣易虛，易感病邪，易生瘀滯”的特殊生理狀態密切相關。新產血室正開，胞脈空虛，邪毒直犯胞宮，正邪交爭，故惡寒發熱；邪氣首犯肺衛，入里化熱，肺失宣肅，脾虛痰濕，故咳嗽咳痰，咽喉不適。產后多虛多瘀，夾有脾胃氣虛，奶水生化之源不足，故疲倦，奶水一般。瘀血阻滯胞宮、胞絡，故小腹不適，拒按。熱灼津液則口渴，大便燥結。舌脈均有血瘀夾熱之象。馮崇廉教授治產后病，予溫膽湯加減化裁，取其中正平和之功，不耗傷氣血。上方合伍，共奏扶正祛邪、和解表里之功。患者兼有瘀血阻滯之證及氣血不足之證，馮崇廉教授慮其有外感之證，現暫不適宜調補氣血；活血化瘀之藥入血分，恐其引邪入里，乃后續調理。

1.3 冠心病

患者，男，54 歲，2019 年3 月12 日初診，因“反復胸悶6 年，加重1 周”就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科。既往有冠心病史，現患者疲倦，胸悶心悸，深夜及受冷后易發作，眩暈，納眠一般，大便溏，1～2 次/d。舌淡紅苔白，脈沉細。查體：血壓134/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率76 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。動態心電圖：①竇性心律、竇性心律不齊；②偶發房性早搏、房性早搏伴室內差異傳導、短陣房性心動過速；③偶發室性早搏；④ST-T 異常（心肌缺血）。中醫診斷：胸痹（寒凝心脈）；西醫診斷：冠心病。治則：溫通心陽、化痰祛瘀。方藥：溫膽湯合瓜蔞薤白桂枝湯化裁。具體組方如下：瓜蔞皮15 g、薤白10 g、桂枝5 g、清半夏6 g、黨參10 g、白術10 g、茯苓15 g、川芎6 g、化橘紅5 g、枳殼6 g、竹茹5 g、丹參10 g、甘草5 g、天山雪蓮1 包，5 劑。二診：精神好轉，癥狀較前緩解，再服用7 劑后，患者胸悶心悸等癥狀明顯減輕，繼守方加減治療，不適隨診。3 個月后復查動態心電圖未見ST-T 異常。

按語：此案屬中醫“胸痹”范疇，《金匱要略》把其病因病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標實之證。馮崇廉教授在治療胸痹常以溫膽湯加減化裁，臨床文獻也報道溫膽湯加減治療冠心病獲得較佳療效[4-5]。方中黨參、白術、清半夏、橘紅、竹茹、枳殼、茯苓諸藥合伍，調理脾胃，益氣健脾化痰。病者心陽不足，痰濁凝聚心脈，故心悸胸悶，予瓜蔞薤白桂枝湯振奮心陽，化痰寬胸；合丹參、天山雪蓮、川芎活血祛瘀。諸藥配伍，共奏溫通心陽、化痰祛瘀之功。

1.4 慢性胃炎

患者，女，48 歲，2019 年7 月18 日初診。因“反復胃脘部隱痛1 月余”就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科。癥見胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累后或受涼后胃痛發作，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏。納眠一般，舌質淡，苔白膩，脈細弱。查體：劍突下輕壓痛。14 碳呼氣試驗陽性。中醫診斷：胃脘痛（脾胃虛寒）；西醫診斷：慢性胃炎。治法：溫中健脾，化痰降濁。方藥：溫膽湯合厚樸溫中湯化裁。組方如下：厚樸12 g、橘紅5 g、枳殼6 g、茯苓15 g、竹茹5 g、蘇葉10 g、甘草5 g、干姜5 g、救必應10 g、火炭母30 g、白芍10 g、清半夏6 g、黨參10 g、砂仁6 g（后下）、草豆蔻5 g（后下），4 劑。二診：患者胃痛、神疲倦怠減輕，口苦口干，二便正常，舌質淡，苔白，脈細弱。改予溫膽湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯加減化裁，2 個月內隨診多次，胃脘疼痛逐漸減輕，復查呼氣試驗陰性。繼予理氣健脾為法以顧護脾胃之本。

按語：脾胃升降有常，膽胃和諧，則疏達通降，氣血才能正常生化，陰陽才能維系正常動態平衡。胃痛日久不愈，陰陽失調，脾胃陽虛，納運不健，胃失溫煦，中寒內生，故胃脘隱痛，喜溫喜按；時泛清水，大便溏亦脾胃虛寒之象。《素問·舉痛論》云：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛。”馮崇廉教授從中焦脾胃論治慢性胃炎，擬溫膽湯臨證加減。遵傷寒之法，腹脹滿者合厚樸生姜半夏甘草人參湯主之；肺胃熱者予魚腥草、蒲公英清肺胃之熱；脾胃虛寒者予花椒、草豆蔻溫中健脾；大便溏予火炭母、救必應清瀉脾胃大腸之濕；肝氣犯胃者，予烏藥、素馨花疏肝和胃。見其脈證，知犯何逆，隨證治之。臨床見證虛實錯雜，無從入手時，溫膽湯常是甚佳選擇。

1.5 脂肪瘤

患者，男，38 歲，2016 年5 月17 日初診，因“發現脂肪瘤2 年余”就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科。患者近2 年余來，肢體及背部皮膚有多發數個大小不等的脂肪瘤，質偏硬，可移動，邊緣整齊，2 cm×3 cm，無疼痛，無壓痛。伴疲勞困倦，頭暈，脾氣易煩躁，口干，納眠可，大便偶有秘結。舌質淡胖，苔白厚，脈細。中醫診斷：痰飲（脾虛痰濕）；西醫診斷：脂肪瘤。治則：健脾祛濕，軟堅化痰散結。方藥：溫膽湯合升降散化裁。組方如下：橘紅5 g、清半夏6 g、竹茹5 g、茯苓15 g、枳殼6 g、柴胡10 g、白芍10 g、甘草5 g、昆布10 g、海蛤殼10 g（碎）、太子參10 g、白術10 g、天麻6 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、大黃5 g、姜黃10 g、天山雪蓮1 包，7 劑。二診：患者疲倦乏力，大便秘結等癥狀較前改善，脂肪瘤體如前，胃納睡眠一般，二便調。舌質淡胖，苔白，脈細。繼予健脾化痰，軟堅散結為法治療。患者隨后復診近1 年，脂肪瘤新發減少，質漸變軟，后逐漸消退，繼予辨證鞏固治療。

按語：脂肪瘤多發生于成人，起源于皮下脂肪組織，屬于良性腫瘤，臨床很少見到瘤體惡變。由于本病好發于身體各處，且大小不易，故手術切除有一定局限性，且術后易復發，效果欠佳[6-8]。脂肪瘤的中醫病因病機多是“痰凝、氣結、血瘀”[9-10]。朱震亨《丹溪心法》謂：“諸病皆由痰而生，凡人身上、中、下有塊者，多是痰。”馮崇廉教授治療脂肪瘤以健脾益氣、理氣化痰、軟堅化痰散結為主，臨床上常以溫膽湯合四逆散為底方，共奏健脾化痰、調暢氣機之功。若病者疲倦，便秘等氣機不暢之證，予升降散蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。添以黨參、天山雪蓮加強扶正之功；佐以昆布、海蛤殼軟堅化痰散結；病者頭暈不適，乃痰濁阻絡，予天麻驅風化痰，疏通經絡。諸藥配伍，共奏健脾益氣、化痰散結、分消走泄之功。

1.6 頸性眩暈

患者，女，48 歲，2018 年9 月25 日初診，因“反復頭暈頭痛半年余”就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科。患者近半年來反復出現頭暈、呈昏沉不適感，伴有天旋地轉感，頭痛，以顳側頭痛為主，頸項部不適，間有惡心欲嘔、耳鳴，易倦怠乏力，口干口苦，二便調。納少，睡眠一般，舌質淡胖，苔白膩，脈滑。既往有“高血壓”病史，體查壓頸試驗（+）。輔助檢查：頸椎X線片：①頸椎退行性變，擬頸5/6 椎間盤變形。②樞椎齒狀突與寰椎兩側塊距離欠對稱，略呈左窄右寬改變。中醫診斷：眩暈（痰濕中阻）；西醫診斷：頸性眩暈。治法：益氣健脾、化痰祛濕。方藥：溫膽湯合半夏白術天麻湯化裁：橘紅5 g、枳殼6 g、茯苓15 g、黨參10 g、清半夏6 g、甘草5 g、竹茹5 g、白術10 g、天麻10 g、柴胡10 g、蒺藜10 g、蔓荊子10 g、葛根30 g、川芎10 g、白蔻仁5 g（后下）、生姜10 g，5 劑。二診：患者精神好轉，頭暈頭痛減輕，口干口苦減輕。舌質淡胖，苔白微膩，脈滑。守上方加減化裁，隨診2 個月余，諸癥消失。

按語：頸性眩暈，又稱為“椎動脈型頸椎病”“眩暈型頸椎病”，由于頸椎脊柱退行性改變、勞損、外傷、小關節錯位等因素壓迫或刺激椎動脈、交感神經或局部軟組織導致張力失調而出現以眩暈為主的一組證候群，且呈年輕化趨勢發展，臨床多伴有眩暈、頭頸部疼痛、惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀，嚴重時可出現猝然跌倒[11-14]。本病屬于中醫“眩暈”病之范疇，眩暈病因多與風、痰、瘀、虛均有密切相關[15-17]。本病的形成主要為痰濁中阻，肝風夾痰上擾清陽所致，其病變部位在腦、耳、頸部，可涉及肝、脾、腎等臟腑。本案予溫膽湯合半夏白術天麻湯臨證加減。方中橘紅、清半夏、竹茹、生姜、枳殼、白蔻仁以行氣和胃，降逆化痰；黨參、白術、茯苓益氣健脾化濕；川芎活血祛瘀通絡；葛根解肌；柴胡為引經藥，引藥上行；天麻、蒺藜、蔓荊子疏散頭風，平抑肝陽；甘草和中兼調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣健脾、化痰祛濕之功。

1.7 脂肪肝

患者，男，42 歲，2018 年7 月20 日初診。患者因“右脅肋脹痛2 月余”就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科。現病史：平素應酬較多，工作壓力大，現右脅肋脹痛，連及脘腹，噯氣后疼減，口干口苦，胃納欠佳，大便秘結，小便黃。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。查體：體型肥胖，腹部查體未見明顯異常。肝功：谷丙轉氨酶76.4 U/L，谷草轉氨酶92.3 U/L；血脂組合：總膽固醇7.2 mmol/L，三酰甘油3.8 mmol/L；腹部彩超提示：肝臟中度彌漫性改變。中醫診斷：脅痛；證屬肝郁脾虛、痰濕瘀阻。治法：疏肝解郁、健脾化痰、祛濕通絡。方藥：溫膽湯合四逆散加減。具體組方如下：橘紅5 g、清半夏6 g、竹茹5 g、柴胡10 g、白芍10 g、枳殼6 g、生甘草5 g、黨參15 g、茯苓15 g、生白術10 g、丹參15 g、黃皮葉10 g、田基黃15 g、素馨花10 g、佛手10 g、川萆薢10 g、荷葉10 g。6 劑，并囑低鹽低脂飲食，加強運動鍛煉。二診：患者精神好轉，右脅肋脹痛、口干口苦等諸癥減輕。繼續守方臨證加減服藥3 個月余，諸癥消失，復查肝功能、血脂、腹部彩超未見異常。

按語：《景岳全書》云“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也”。患者久居嶺南濕熱之地，嗜食肥甘厚味，工作壓力大，久之則肝氣郁結，肝木乘脾，脾胃失司，氣機失調，滋生痰濕，化為脂濁，沉伏于肝，肝失疏泄，脂濁難化，久羈于肝，痰濕瘀血伏結，故致脂肪肝形成[18]。此案辨證屬肝郁脾虛、痰濕瘀阻。故治以疏肝健脾、化痰祛濕、活血通絡為主，方以溫膽湯合四逆散加減，方中四逆散調暢氣機，黨參、茯苓、生白術益氣健脾，橘紅、清半夏行氣燥濕化痰，黃皮葉、田基黃疏肝經濕熱，清熱利膽，祛濕降酶；佐以竹茹、川萆薢加強祛濕化痰之功，丹參清熱涼血，活血祛瘀；素馨花、佛手疏肝解郁；荷葉配枳殼，一升一降，升降有度，暢調氣機；甘草顧護中焦脾土，兼調和諸藥；遵守方有恒，隨癥加減，調和肝脾，輒收良效。

1.8 腫瘤術后

患者，男，60 歲，2019 年4 月13 日復診。患者因“肝惡性腫瘤切除術后7 年余”就診于廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科。患者2013 年因肝惡性腫瘤行肝段切除術，術后定期服用中醫藥調理。現癥見：精神易疲倦乏力，間有右脅肋隱痛、惡心欲嘔、大便溏泄，口苦，胃納一般，睡眠欠佳，間有大便溏泄，舌質淡胖，苔薄白，脈滑。既往有乙肝病史。肝功：白蛋白48.1 g/L，總膽紅素28.3 μmol/L，直接膽紅素7.2 μmol/L。中醫診斷：癌病（肝脾兩虛，痰濕瘀阻）。西醫：肝惡性腫瘤術后。治法：益氣健脾，化痰祛濕，柔肝止痛。方藥：溫膽湯合四君子湯加減。組方如下：橘紅5 g、清半夏6 g、竹茹5 g、枳殼6 g、生甘草5 g、白芍15 g、黨參15 g、茯苓15 g、白術10 g、丹參15 g、黃皮葉10 g、綿茵陳12 g、素馨花10 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g、穿破石15 g、半枝蓮10 g、砂仁5 g（后下），5 劑。二診：患者精神好轉，脅肋隱痛等諸癥減輕。三診：癥見精神好轉，口干喜飲，舌質淡胖，苔薄白，脈滑細。守上方加石斛15 g、麥冬10 g。患者續守方臨證加減服藥2 月余，諸癥明顯改善，復查膽紅素、甲胎蛋白正常，上腹部MR平掃+增強：考慮肝臟S8 段術后液化灶，未見明顯強化，范圍較前縮小。繼門診中藥調理。

按語：癌病的中醫病因病機，主要在正虛的基礎上，與痰、濕、瘀、熱、毒等相互聚結，日久積滯而成腫塊，病理屬性乃本虛標實[19-20]。《諸病源候論·虛勞病諸候》說：“積聚者，臟腑之病也。……虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也。”對于肝癌的中醫藥治療，一般是在辨病的基礎上進行辨證論治，以疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒、健脾補腎、益氣養陰等治法[21-24]。本案患者因攝生不慎，正氣虛弱，痰濕瘀毒相互膠結，日久積聚，凝滯于肝而成；曾行腫瘤切除術，大病體虛，肝血不足，肝絡失養，故見肝區隱痛；脾氣虧虛，肝脾失調，故見納食減少，疲倦，惡心欲嘔；陽不入陰，故見睡眠欠佳；陰液不足，則見口干喜飲。故辨證乃肝脾兩虛、痰濕瘀阻。故治以益氣健脾、化痰祛濕、柔肝止痛為主，擬四君子湯合溫膽湯加減，患者術后長期中醫藥調理，至今腫瘤未見復發。

2 小結

歷代醫家對溫膽湯尤為推崇，“百病皆由痰作祟”，謹守病機，皆可從痰論治[25]。馮崇廉教授根據嶺南土卑地濕、氣候炎熱的地理氣候特點，濕熱之邪常易阻礙人體少陽三焦之氣機，而導致痰濕內生，留滯中阻。葉天士在《外感溫熱篇》云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法……或如溫膽湯之走泄。”少陽經貫通上、中、下三焦，為氣機升降之樞，有“少陽為樞”之說。它是人體陽氣和水液運行的通道，通過三焦的氣化功能可以使陽氣和水液敷布周身，直達腠理，以充養人體[26-27]。馮崇廉教授在臨床辨治時常以“和解”為法，“和”，是指調和氣機，調和陰陽；“解”，是指祛除病邪，從分消走泄、調和胃腸、調和肝脾、和解表里等治法調理人體氣機。馮崇廉教授結合嶺南人群體質證候特點，認為“少陽樞機不利，痰濕血瘀阻滯”，宜溫膽湯組方臨證加減，以和解少陽，調暢氣機。因證候錯綜復雜，在和解的前提下宜靈活變通，即葉天士所謂“隨證變法”。

本文通過列舉以上病例，以“異病同治”理論為指導，靈活加減運用溫膽湯取得療效。溫膽湯治在中焦，意在和胃疏膽，調理氣機，能祛中焦痰濁，復脾胃之升降。馮崇廉教授從“痰”論治疾病具有豐富的理論和經驗，形成了加減系列溫膽湯，故臨床應用只要辨證準確，守握病機，隨證加減，常收到滿意的療效。