經陰道分娩產婦會陰損傷風險預測因子的研究進展

張 涵 段 霞

同濟大學附屬第一婦嬰保健院護理部，上海 201204

會陰損傷指經陰道分娩造成的自發性生殖道撕裂傷或手術切開造成的損傷，包括會陰撕裂傷和會陰切開[1]。目前，會陰損傷的發生率仍然居高不下，影響著53%～79%的順產產婦[2]，部分國家甚至呈現上升趨勢[3-4]。美國、澳大利亞及英國陰道分娩的產婦會陰損傷發生率分別為62.5%[5]、76.0%[6]和85.0%[7]。嚴重會陰損傷率為3.1%[8]，初產婦在1.4%～16.0%[9]，我國達到了4.9%[10]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）早在1996 年即提倡將會陰側切率控制在20.0%左右[11]，而我國四川地區會陰側切率為41.25%[12]，部分地區甚至高達90.00%[13]。由此可見，會陰損傷仍然是世界性的女性健康問題，其重要性不容忽視。會陰損傷不僅增加了產婦產后會陰疼痛、出血、感染、傷口裂開、遠期性交困難、大便失禁以及盆腔臟器脫垂的風險，也會對產婦心理健康造成損傷[14-16]。因此，本文對國內外現有會陰損傷風險預測因子進行綜述，旨在探索會陰損傷獨立危險因素，為未來建立我國本土化的會陰損傷預測模型提供依據。

1 會陰損傷分類

會陰損傷包括經陰道分娩造成的會陰撕裂傷，以及人為進行會陰切開造成的損傷。2015 年英國皇家婦產科醫師學會（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，ROCG）指南將會陰撕裂分為四級[17]，會陰切開術根據會陰切開的角度和方向分為會陰正中切、會陰正中旁切以及會陰側切[18]。

2 國內外經陰道分娩產婦會陰損傷預測因子的研究進展

對會陰損傷風險預測因子的早期認知、早期控制有利于降低會陰損傷率，提高陰道分娩率。目前，國內外圍繞胎兒、母親、醫療及社會因素陸續開展了相關研究。

2.1 與胎兒因素相關的會陰損傷預測因子

2.1.1 胎兒體重 胎兒過重已被證實是會陰損傷的獨立危險預測因子[2,17]，然而胎兒多重會增加母親會陰損傷風險，各研究結論不同。國外研究認為胎兒＞4000 g 會增加會陰損傷的風險[19-21]，然而我國學者表示，3500 g[10,22]即為會陰損傷的獨立風險預測因子。陳琳等[23]甚至提出胎兒≥3000 g 也會增加母親會陰損傷的風險，但其研究樣本量只有391 例，結果準確性有待進一步的大樣本的驗證。

2.1.2 胎位及胎心率異常 正常胎位有利于陰道分娩，然而異常胎位會對母兒造成不同程度的損傷。Elvander 等[19]發現非枕前位是嚴重會陰損傷的獨立危險預測因子。Pihl 等[24]指出，分娩時胎兒手在頭部兩旁發生嚴重會陰損傷的風險較正常頭位分娩增加了兩倍。此外，Goueslard 等[20]也發現了臀位分娩會增加產婦會陰切開率。另外，也有研究指出胎心率異常也是會陰損傷的風險預測因子[20,25-26]，主要是因為頻發晚期提示胎兒有宮內窘迫的可能，而胎兒窘迫是會陰切開的絕對指征。

2.1.3 胎頭條件 分娩第二產程中胎頭會為適應骨產道而重塑，因此胎頭形狀和軟硬度及與會陰的相容性會影響會陰損傷結局。有研究顯示，胎頭硬度[25]、頭圍≥35 cm[19]對會陰損傷影響權重較小，但仍是會陰損傷獨立風險預測因子。

2.2 與母親因素相關的會陰損傷預測因子

2.2.1 初產 國外指南[2，17]指出初產是嚴重會陰損傷的獨立危險因素，也有多項研究通過大樣本的logistic 回歸模型證實，初產會陰損傷率顯著高于經產[10,22,25-27]，這主要與初產婦會陰體組織較緊，會陰體的伸展度較差有關。

2.2.2 母親年齡及胎齡 Elvander 等[19]研究發現，年齡＞35 歲的產婦嚴重會陰損傷率高于35 歲以下女性。而我國有研究顯示[22]，產婦年齡與會陰損傷并無相關性，這可能與我國35 歲以上高齡產婦陰道分娩率低有關。另外，有學者指出胎齡越大，母親發生會陰損傷的概率就越大。朱遠等[25]發現早產會陰切開率小于足月產。Elvander 等[19]、Goueslard 等[20]則表示，孕齡＞40 或41 周會增加會陰切開及嚴重會陰損傷的風險。

2.2.3 母親體質指數及會陰條件 母親身體條件及會陰條件都會對分娩產生直接的影響。王麗娜等[28]發現，孕期體重指數（body mass index，BMI）≥28 kg/m2會增加會陰切開率。而Yamasato等[29]卻顯示，BMI＜30 kg/m2組產婦嚴重會陰損傷率最高，BMI≥50 kg/m2是會陰損傷的保護因素。這與該研究各組間樣本量差異較大有關，該結果準確性有待進行大樣本的驗證。會陰條件是影響會陰損傷最直接的因素，主要包括會陰厚度、會陰體長度、會陰彈性以及產前的會陰水腫。學者指出，會陰厚度＜10 mm[24]、會陰體長度≤3.5 cm[30]是嚴重會陰損傷的獨立預測標志。同時，產前的會陰水腫[22-23]、會陰韌硬[28]也會影響會陰彈性和伸展性，導致會陰損傷。

2.2.4 會陰損傷史 D’Souza 等[21]通過對有嚴重會陰損傷史的初產婦分娩資料進行多中心的回顧性分析，并對二次分娩的產婦分娩結局進行了前瞻性地觀察。最終，既往有會陰損傷史的產婦再次發生嚴重會陰損傷的風險高于無會陰損傷史的產婦。Zilberman 等[31]也發現有會陰切開史的產婦二次分娩時會陰損傷率顯著增高，這與瘢痕組織伸展性較差有關。

2.3 與醫療相關的會陰損傷預測因子

2.3.1 輔助分娩方式 國內外指南及研究均指出產鉗輔助分娩對會陰造成損傷，尤其對嚴重會陰損傷的影響最為顯著[2,17,32-33]，其中Gachon 等[32]也提出真空輔助分娩對會陰損傷無顯著影響。然而，余景芳等[10]研究結果卻與之不同，其認為真空輔助分娩產婦嚴重會陰損傷率是自然陰道分娩產婦的4 倍。

2.3.2 產力及第二產程時間 產力異常是會陰損傷最重要的危險因素之一，產力過強容易造成軟產道重度裂傷，產力過弱又會增加胎兒宮內窘迫的風險。我國學者[23,25]證實了產力異常對產婦會陰損傷存在顯著影響。初產婦第二產程時間＞2 h，經產婦＞1 h，稱為第二產程延長。研究顯示[10,25,30]，第二產程的持續時間延長也是嚴重會陰損傷的獨立風險因素，且時間越長，發生嚴重會陰損傷的風險越高。Lane 等[30]則具體提出了99 min 的限制。

2.3.3 硬膜外鎮痛 Goueslard 等[20]對2007—2014 年法國陰道分娩產婦的回顧性研究指出，對于自然陰道分娩的產婦而言，硬膜外鎮痛是影響會陰損傷的相關因素（OR=1.45，95%CI：1.43～1.47）。

2.3.4 接生人員資質 分娩前，助產士需要對產婦會陰條件、骨盆條件以及胎兒大小等進行評估，分娩過程中需要與產婦進行密切的配合，同時需要對助產過程中的突發狀況及時處理。因此，助產士的工作經驗也是影響會陰損傷的重要因素。de Jesús-García 等[27]對家庭分娩與醫療機構分娩產婦分娩結局的比較發現，無助產士接生時產婦會陰損傷風險更高。我國學者[22-23]進一步指出助產士工作年限＜5 年對會陰損傷的影響更為顯著。

2.4 與社會因素相關的會陰損傷預測因子

不同種族女性存在體質和生活習慣上的差異，這些差異會導致女性會陰條件與分娩條件不近相同，進而影響會陰損傷結局。Yamasato 等[29]研究發現，亞洲人發生嚴重會陰損傷的風險最高。D’Souza 等[21]則表示，白種人嚴重會陰損傷的風險要高于亞洲人和黑人。Peppe 等[34]研究結果與其一致（OR=3.89，95%CI：1.52～9.96）。

會陰損傷對產婦近期和遠期預后均會產生嚴重不良影響，是危害女性產后健康生活的重要因素。本研究重點分析了現有陰道分娩產婦會陰損傷風險預測因子的現況。綜上，現有數據多源于國外單中心回顧性研究，且各研究對部分風險因子持有不同結論，如胎兒體重，國外研究多以4000 g 為風險臨界值，而我國研究卻指出，3500 g 甚至3000 g 即會增加會陰損傷的風險。因此，應在現有研究的基礎上開展多中心大樣本研究，深入探究符合我國國情及女性特點的會陰損傷風險預測因子，為臨床更加精準預測陰道分娩產婦會陰損傷，達到有效預控提供理論基礎。

此外，各研究重點關注了產時因素，而忽略了孕期因素對產婦會陰損傷的影響，這與現有研究多為回顧性研究有關，在獲取產婦資料時只能覆蓋產婦基本資料及產時資料，而缺乏對孕期情況的了解。研究顯示，孕期體力活動水平和產婦心理狀態等孕期因素也會影響產婦會陰損傷結局[35-37]。因此，進一步開展前瞻性研究，將防控關卡前移，關注孕期及產時會陰損傷風險預測因子，實現會陰損傷的早期識別，降低會陰損傷發生率是未來的研究發展方向。