復合保溫對腹部手術患者應激反應、凝血功能及保溫效果的影響

張麗娟 王晶晶 閆 莉

江蘇省淮安市第四人民醫院手術室，江蘇淮安 223001

體溫是重要的生命體征之一，人體體溫通常恒定在37℃。研究顯示，腹部手術全麻患者圍手術期低體溫發生率達65.0%，術后低體溫發生率達33.3%[1]。低體溫的發生與手術環境、手術方式、麻醉方式等因素相關[2]。腹腔鏡手術創傷小，但是術中需要建立CO2氣腹及使用大量沖洗液沖洗腹腔等，易造成患者低體溫，出現不同程度的應激反應[3-4]。復合保溫干預采用循證醫學的方法，通過對影響術中體溫變化因素的循證分析，采取一系列保溫干預，可有效預防手術患者低體溫等并發癥的發生[5-6]。本研究探討復合保溫干預在腹部手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至12 月江蘇省淮安市第四人民醫院收治的腹部手術患者78 例。納入標準：采取腹腔鏡手術。排除標準：①意識障礙；②伴凝血功能障礙。經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組各39 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

對照組采取常規保溫干預，控制手術室室溫22～24℃，濕度40%～60%；為患者身體裸露部分蓋上毛毯；指導其放松心情，勿過度緊張；術中監測患者體溫變化并及時采取升溫措施。

實驗組采取復合保溫措施：①手術開始前30 min，護理人員提前設置好手術室溫濕度，將恒溫40℃電熱毯覆于患者身上，保證溫暖及舒適度。②在手術床上鋪放循環水毯，溫度設置為37～40℃。③將消毒劑加熱至40℃后進行皮膚消毒，快速操作，減少皮膚暴露時間。④使用液體加溫器保持輸注藥液溫度35～37℃，術中使用腹腔沖洗液加熱至37℃后使用。⑤患者麻醉后，將氣管導管連接濕熱交換器。⑥建立CO2時，使用全自動氣腹機，將CO2加熱至人體體溫。⑦保溫措施持續至術后24 h，再酌情調整，手術結束前30 min 將病房內溫度調整至≥26℃，如患者體溫＜36℃則實施人工復溫。

1.3 觀察指標

①保溫效果：將肛溫探頭插入患者肛門，另一端連接生命體征監護儀，持續監測患者手術前后肛溫，比較兩組患者術前，麻醉用藥后，手術30、60、120 min，手術結束時不同時點肛溫變化。②應激反應：麻醉前、手術60 min、手術結束后，采集患者空腹靜脈血4 ml，采用放射免疫法檢測腎上腺激素（adrenaline，AD）、去甲腎上腺激素（norepinephrine，NE），采用免疫比濁法檢測C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。CRP 使用邁瑞BS600 全自動生化儀，試劑使用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產配套試劑。③凝血功能：麻醉前、手術60 min、手術結束時，采用德國BE 全自動血凝儀，檢測血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial throm boplastin time，APTI）、纖維蛋白原（fibrinogen，FBG），試劑來源于武漢塞力斯生物科技有限公司。④不良反應：統計兩組寒顫、躁動、低體溫、蘇醒延遲等發生率。

1.4 統計學方法

采用軟件SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗或重復測量方差分析。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術期間不同時點體溫變化

整體分析顯示，兩組體溫在不同時間、組間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組術前體溫比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。手術30、60、120 min，手術結束時，兩組體溫均低于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。麻醉用藥后、手術30、60、120 min，手術結束時，實驗組體溫高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術期間不同時點體溫變化（℃，）

表2 兩組手術期間不同時點體溫變化（℃，）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05

2.2 兩組手術前后應激反應指標比較

整體分析顯示，兩組CRP、AD、NE 含量在不同時間、組間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組麻醉前各指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。手術60 min、手術結束時，兩組CRP、AD、NE 含量高于麻醉前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；手術60 min、手術結束時，實驗組CRP、AD、NE 含量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后應激反應指標比較（）

表3 兩組手術前后應激反應指標比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。CRP：C 反應蛋白；AD：腎上腺激素；NE：去甲腎上腺激素

2.3 兩組手術前后凝血功能指標比較

整體分析顯示，兩組PT、APTT、FBG 含量在不同時間、組間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組麻醉前各指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。手術60 min、手術結束時，兩組PT、APTT、FBG含量高于麻醉前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；手術60 min、手術結束時，實驗組PT、APTT、FBG 含量低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后凝血功能指標比較（）

表4 兩組手術前后凝血功能指標比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。PT：血漿凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FBG：纖維蛋白原

2.4 兩組不良反應發生率比較

實驗組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

患者在手術過程中可出現一系列創傷性應激反應，并引發多種并發癥[7-8]。適度低溫可降低細胞氧耗，提高機體耐受缺氧能力[9-10]，但術中低溫會加重患者應激反應而危害機體[11]。低溫可減慢血液循環，增加心血管并發癥[12-13]。故在手術期間預防患者術中低體溫、減少應激反應極其重要。

造成腹部手術患者低溫現象的主要因素有：手術室低溫環境、輸液輸血及皮膚熱量的散失等[14-15]。基于以上因素，護理人員提前設置好手術室溫度，減少溫差刺激；循環水毯可提高保暖效果；將消毒劑、沖洗液、藥液、血液加溫至37℃，避免了皮膚熱量的散失；將建立氣腹的CO2加溫，避免低溫刺激帶來心率、血壓波動[16]。張作晶等[17]指出，復合保溫可有效預防胃癌根治術患者術中低體溫的發生。本研究中，麻醉用藥后，手術30、60、120 min，手術結束時，實驗組體溫高于對照組；圍手術期不良反應發生率低于對照組，結論也支持上述文獻觀點。

應激反應是人體面對創傷、疼痛等刺激所引發的非特異性全身反應，過度應激反應會引發機體交感神經興奮[18-19]。術中予以保溫措施能降低患者血漿皮質醇及血糖水平，減輕創傷性應激反應[20]。本研究發現，手術60 min、手術結束時兩組CRP、AD、NE 含量均高于麻醉前，提示手術創傷是導致應激反應的重要因素。實驗組手術60 min、手術結束時CRP、AD、NE 含量明顯低于對照組，提示復合保溫護理措施能減輕腹部手術患者的應激反應，這與保溫護理能維持腹部手術患者體溫穩定，減輕術中交感神經興奮所致不良反應有關。

低溫能使外周血管收縮、增加機體的循環阻力、血液黏滯度及交感神經張力增高[21]。低體溫可降低機體血小板功能，血小板減少癥、血管內凝血等是低體溫潛在風險，增加腹部手術患者術中失血量[22]。腹部手術氣腹可引起CO2低溫，增加血液黏度。復合保溫護理在維持患者術中體溫穩定的同時，可維持凝血功能的相對穩定[23-24]。本研究中，手術60 min、手術結束時，實驗組PT、APTT、FBG 低于對照組，與趙冬梅等[25]報道相似。

綜上所述，復合保溫干預應用于腹部手術患者中，能有效拮抗手術創傷所致應激反應，維持凝血功能相對穩定，可保障手術順利進行、減少低體溫及并發癥的發生。