針灸治療胰島素抵抗性肥胖腧穴配伍的思考與探討

王文炎 陳 瑞 梁鳳霞

1.武漢市中醫醫院針灸科，湖北武漢 430014；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院中西醫結合科，湖北武漢 430022；3.湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，湖北武漢 430061

隨著經濟的發展和生活方式的改變，肥胖人群的數量在全球大多數國家不斷增長。肥胖可引起2 型糖尿病、心血管疾病、腦卒中及某些癌癥的發病率和死亡率升高，其已成為全球健康的重大挑戰[1]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是肥胖發展為2 型糖尿病及其相關疾病的關鍵病理基礎，表現為脂肪組織、肝臟和骨骼肌等胰島素靶器官對葡萄糖的攝取和利用下降的一種病理狀態。針灸對肥胖病安全有效，能夠從控制進食、促進脂質代謝、緩解炎癥、抑制交感神經興奮性、調節胰島素信號通路等多個環節影響和治療肥胖和IR[2-3]。腧穴配伍的思路與方法決定腧穴配方的方案，直接或間接影響臨床療效。本文通過分析IR 性肥胖的基本病機與其胃腸運動狀態，思考與探討針灸防治IR 性肥胖的腧穴配伍思路和方法，以期為針灸治療IR 性肥胖的臨床實踐和科學研究中確定腧穴配方提供參考與借鑒。

1 IR 性肥胖的基本病機與胃腸運動狀態

1.1 IR 性肥胖的基本病機——胃強脾弱

IR 性肥胖是介于健康與疾病之間的一種亞健康狀態，屬于中醫“未病”的范疇。臨床多表現為形體肥胖、倦怠懶言，或伴有脘腹脹滿、口淡無味或黏膩，舌淡有齒痕，舌苔白膩或厚膩。根據肥胖的臨床表現和特點，IR 性肥胖類似于《黃帝內經》中記載的“脾癉”。

肥胖者，胃強而受納亢進，脾弱而運化不及。胃強脾弱是對肥胖病理表現的本質概括，可作為肥胖的基本病機。《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿。”表明“數食甘美”既是肥胖的病因，也是臨床表現。過食肥甘厚味，一方面甘緩滯膩，久者蘊藉中焦而化熱，即出現“內熱”，胃陽有余，受納腐熟加快，則食欲亢進，消谷善饑，即“胃強”。一方面過食傷脾，脾虛不運，即“脾弱”。納多運少，邪阻中焦，升降失調，清陽不升，濁陰不降，則出現“中滿”，久者“肥重”。洪靖等[4]通過對《傷寒論》《金匱要略》原文，及葉天士的醫案進行分析后認為“胃強”是胃火熾盛的表現，“脾弱”是脾土不健的表現，“胃強脾弱”的臨床表現是胃熱脾虛。IR 是肥胖和2 型糖尿病的共同病理基礎，謝紹峰等[5]認為肥胖2 型糖尿病的基本病機為胃強脾弱，即胃的腐熟功能亢進，脾的運化無力，其病位在脾、胃、小腸、大腸，治療當清胃瀉火、健脾補虛。

1.2 IR 性肥胖的胃腸運動狀態——胃排空加快、腸傳輸延遲

肥胖狀態下，機體胃腸運動紊亂，表現為胃運動活躍（胃肌生物電波振幅增大、頻率增快，胃排空加快），小腸蠕動強度增大（小腸肌生物電波振幅增大），營養物質在大腸、小腸中傳輸延遲（小腸肌生物電波的頻率與小腸推進率減慢）[6]。研究發現，在肥胖患者及飲食所致的肥胖大鼠，固體食物胃排空加速，導致了饑餓和頻繁進食，而近端小腸傳輸延長，這可能繼發于高效的營養物吸收及隨后缺乏從小腸傳送的營養物誘導的飽腹感信號，遠端小腸傳輸較慢的分子機制可能是繼發于瘦素抵抗改變膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）敏感性[7]。有證據表明，在肥胖癥中存在結腸運輸延遲及結腸血清素的可用性降低[8]。針刺IR性肥胖大鼠腹部（中脘、關元），下肢部（足三里、豐隆）及兩者聯合三種不同部位的腧穴均可改善大鼠的肥胖狀態，其機制可能與調控瘦素、CCK 的表達，從而延遲胃排空，加快小腸推進率，減少進食量有關[9]。胃腸動力異常是IR 性肥胖的重要病理因素。胃腸動力異常既可使機體攝入過多能量，又可致使能量代謝失衡[10]。

同時，通過調節胃腸運動可以達到降低體重，減少進食量的作用。研究發現，碳水化合物經腸道內的細菌酵解后產生的代謝產物可通過抑制腸蠕動提升機體的飽腹感，降低食欲，減少食物的攝入；同時還可降低脂肪沉積，刺激脂肪組織分泌瘦素[11]，促進胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）分泌，繼而引起胰島素分泌，提高胰島素敏感性，增加飽腹感，延緩胃排空[12]。在大鼠的十二指腸上安裝一對電極，然后給予電刺激，通過觀察大鼠每天的食物攝入量，每周的體重及GLP-1 含量等指標的差異，認為腸電刺激可通過延遲胃排空，加速小腸傳輸的速度，以及增強GLP-1 分泌，達到減少食物攝入和降低體重[13]的目的。一種促進胃腸運動的藥物利莫那班通過加速胃排空和腸道推進速率，達到減少食物的攝入和降低能量代謝[14]。針灸通過對胃腸神經系統、Cajal 間質細胞、胃腸肽、胃腸平滑肌及信號通路等多層次、多系統、多靶點的協調作用改善胃腸動力[15]。針灸干預后發現，IR 性肥胖大鼠胃腸運動紊亂狀態得到了改善[6]，間接表明胃腸運動紊亂確是IR 性肥胖的重要病理因素。

2 IR 性肥胖腧穴配伍思路的思考與展望

腧穴配伍是決定臨床療效的關鍵因素[16]，選穴不同直接導致針灸效應的差異。腧穴配伍應緊扣IR 性肥胖的基本病機，突出針灸治未病的優勢，借鑒現代科研成果，并將這些思路、方法與手段應用于其中，以優化腧穴配伍方案，提高臨床療效。

2.1 緊扣IR 性肥胖的基本病機，注重辨證與辨經相結合的腧穴配伍思路

辨證論治是中醫理論的基本特點之一，是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則。腧穴配伍時緊緊抓住IR 性肥胖的基本病機——胃強脾弱，確立扶脾抑胃為基本大法，配合化痰除濕之法。IR 性肥胖的病位主要在脾胃，腧穴配伍時以脾經、胃經的穴位為主。

胃強表現為胃熱、食欲亢進，可選用胃經的滎穴內庭和下合穴足三里瀉胃熱抑胃納；脾弱表現為脾虛運化不及，則可選擇脾經的原穴太白健脾虛助運化；胃強脾弱還表現為脾胃中焦升降失調，則可選擇胃經的下合穴足三里，合治內腑，善通降腑氣。六腑以通為順，胃氣降則熱去，脾氣健則升。二穴相配，即可瀉胃健脾，調和升降。

2.2 發揮針灸學科“治未病”的特色和優勢，提倡“標本配穴”法

IR 性肥胖是介于健康與疾病之間的一種亞健康狀態，屬于中醫“未病”的范疇。針灸治未病屬于中醫治未病的重要組成部分，并具有鮮明的特色和突出的優勢[17]，強調把握干預時機，注重“未病先防”[18]。對肥胖狀態進行干預可延緩或阻止肥胖及其相關疾病的發生、發展，這正是中醫針灸“治未病”理論的體現與運用。中醫理論認為，“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，從正反兩方面強調人體正氣在疾病發生、發展中的重要作用[19]，固護正氣在防治肥胖病過程中十分關鍵。針灸在治療IR 性肥胖時，應注重鼓舞人體正氣，以扶正祛邪。臨床研究證實灸法治療2 型糖尿病患者，加用足三里、關元則療效更好[20]。肥胖病的病性為本虛標實，在其發展過程中常出現因虛致實，邪實傷正，虛實夾雜。

在優化腧穴配伍以提高臨床療效的臨床與研究方面，依據中醫理論，結合肥胖的基本病機，提倡“標本配穴”法[16,21-22]。“標本配穴”，即針對病邪，選取“標穴”，局部選穴或隨證選穴疏導經氣以利導邪氣排除；“本穴”是指以正氣為本，選用“本穴”，即選取固護先天之氣（元氣）和后天之氣（胃氣）的穴位，以調動機體正氣，增強機體抵抗病邪的能力。如在肥胖病的選穴配伍時，可選用足三里、關元、三陰交顧護脾腎先后天之本，豐隆、陰陵泉化痰祛濕，胃局部穴位中脘以利導邪氣排除。

2.3 借鑒現代科學研究成果，注重腧穴配伍的科學內涵

針灸通過不同的“體表-自主神經”反射實現對胃腸運動的雙向調節作用。穴位對胃腸運動的調節具有神經節段特異性，即針灸與胃異（遠）神經節段的穴位可通過興奮迷走神經促進胃運動，但與胃同（近）神經節段的穴位能夠通過加強交感神經活動抑制胃運動[23]。針刺集元穴（異神經節段的腧穴）通過激活副交感神經對空腸及遠端結腸運動具有促進作用，腸運動狀態影響集元穴對腸運動針刺效應的大小，但不改變其針刺作用的方向；針刺單元穴（同神經節段）天樞通過激活交感神經對空腸運動表現為抑制作用，腸運動狀態不影響單元穴對空腸運動的針刺效應[24]。研究發現，上巨虛和天樞都可以緩解便秘癥狀，但二者調節腸道功能的效應并不完全一致，如在便秘小鼠的遠端結直腸部位，二者均有促進作用，而在便秘小鼠的近端結腸部位，上巨虛具有促進作用，天樞無明顯作用[25]。同時研究表明，針刺中脘加足三里對胃運動的調節類似于中脘單穴，可以治療胃運動功能亢進性疾病[26]。對近30 年針灸治療肥胖的文獻進行系統評價，結果顯示針刺治療肥胖取穴頻次由高到低依次為足三里、三陰交、豐隆、天樞、曲池、氣海、中脘、內庭、關元、陰陵泉[2]。

借鑒現代針灸調節胃腸動力的機制及其針灸治療IR 性肥胖的系統評價，結合IR 性肥胖胃腸運動的紊亂狀態——胃排空加快，而腸傳輸延遲，可選取與胃處于同神經節段的穴位（如中脘穴）抑制亢進胃運動，選用與大小腸不同神經節段的穴位（如上巨虛、下巨虛、豐隆、陰陵泉、足三里）促進小腸運動。系統評價顯示，足三里、三陰交、豐隆、關元、天樞是高頻穴位，但天樞穴對小腸的運動有抑制作用，不宜選用。

參考以上針灸治療IR 性肥胖腧穴配伍的思路與方法，初步探索性確立針灸治療IR 性肥胖的基本處方：足三里、太白、中脘、關元、豐隆、下巨虛、上巨虛。緊扣IR 性肥胖的基本病機，采用辨證與辨經結合的思路，選用脾經和胃經的穴位足三里、太白穴。足三里通降腑氣，腑氣降則熱去，太白補益脾氣，脾氣實則升。二穴相合瀉胃補脾，調理升降，正合本病的基本病機；發揮針灸學科“治未病”的特色和優勢，采用“標本配穴”法指導腧穴配方，選用顧護先后天之氣的本穴關元、足三里，胃局部穴位中脘利導邪氣，豐隆穴祛痰。借鑒現代科學研究成果，選用抑制胃運動的中脘穴，促進大小腸運動的上巨虛和下巨虛。

綜上，在針灸臨床和研究中制訂腧穴配方時，綜合考慮以下影響療效的3 個方面因素，優化腧穴配伍方案：①緊扣IR 性肥胖的基本病機，辨證與辨經相結合；②發揮針灸學科“治未病”的特色和優勢，采用“標本配穴”法；③借鑒現代科學研究成果，注重腧穴配伍的科學內涵。誠然，任何疾病的病機和發病機制都比較復雜，腧穴配方時，除考慮這幾個方面因素外，還應靈活權變。同時，今后有必要加強傳統理論的凝煉與創新，開展腧穴配伍規律及其效應與機制的研究，為針灸防治IR 性肥胖的臨床實踐與科學研究提供參考與借鑒，促進針灸學科的發展與創新。