護理干預對于椎體前食管后通路健側頸7 神經移位術治療中樞性偏癱的過程中預防術中壓力性損傷和復蘇期躁動的效果

陳 燕 李根娣

復旦大學附屬華山醫院手術室，上海 200040

世界首例健側頸7 神經移位手術是由顧玉東教授于1986 年8 月實施[1]。之后經30 余年的發展，由原來的頸前皮下發展為椎體前食管后通路健側頸7 神經移位術（后稱“改良健側頸7 神經移位術”）[2]。改良健側頸7 神經移位術被國內外臨床醫學專家廣泛應用于臂叢神經損傷的治療[3-5]。

腦卒中、腦外傷、小兒腦癱等中樞性神經系統損傷是致殘率很高的疾病，有約一半的腦卒中患者會導致上肢功能障礙[6]。為了幫助這些患者，徐文東教授團隊從2008 年開始開展健側頸7 神經移位治療單側上肢中樞性偏癱的手術，取得了令人矚目的成果[7-8]。

對于改良健側頸7 神經移位手術，既往關于手術配合的文章比較注重于術前患者心理安慰和手術體位的闡述[9-10]。本研究則在此基礎上，進一步根據該手術的特點，探討了護理干預對于預防術中壓力性損傷和復蘇期躁動的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018 年3 月—2019 年1 月復旦大學附屬華山醫院（以下簡稱“我院”）符合納入標準的18 例中樞性偏癱患者為觀察對象。納入標準：中樞性偏癱引起上肢偏癱、并于我院行改良健側頸7 神經移位手術進行治療的患者。排除標準：原有皮膚壓力性損傷、皮膚破損或皮膚疾病影響觀察效果的患者；存在嚴重語言或聽力障礙的患者；原本存在精神或心理疾病的患者。本研究共納入18 例患者，均為男性，年齡16～43 歲，平均（27±9）歲。其中有10 例為左上肢中樞性偏癱。中樞性偏癱的原因為中風5 例（28%）、腦外傷6 例（33%）、先天性腦癱5 例（28%）、腦炎2 例（11%）。罹患中樞性偏癱的時間為5～27 年，平均（15±9）年。接受手術治療的時間段為2018 年3 月—2019 年1 月。

1.2 手術方法及護理配合

患者經全身麻醉后，取仰臥位。先于健側鎖骨上行橫切口，逐層暴露健側臂叢神經，將健側頸7 神經于合束段切斷。再于患側鎖骨上行橫切口并延長至健側切口，與健側相同步驟分離出患側臂叢神經，于近椎間孔水平切斷。從健側胸鎖乳突肌內側緣鈍性分離，將頸動脈鞘向外側牽拉，食管和氣管向內側牽拉，完成椎體前頸長肌-食管后潛在腔隙的分離。牽引切斷后的健側頸7 神經根經此隧道穿至患側，無張力縫合健側頸7 神經根遠端和患側頸7 神經近端。

1.2.1 術前護理 除常規的術前訪視內容以外，著重強化了以下兩方面的護理措施：

術中壓力性損傷的評估，該類手術患者的平均手術時間在4 h 以上，屬于發生術中壓力性損傷的高危人群[11]。術前訪視時，著重評估了患者發生術中壓力性損傷的風險（重大基礎疾病、尤其是否罹患糖尿病，術前的血清總蛋白和血紅蛋白指標是否偏低，枕部、肩胛骨的體脂厚度，踝肱指數等）。

復蘇期躁動的心理準備，該類需要全麻手術，手術后復蘇階段存在著發生復蘇期躁動的可能性[12]，提前進行術前宣教可以有效降低復蘇期躁動的發生[13]。在術前訪視中，利用圖片、小視頻等可視性材料向患者介紹手術室環境，緩解其內心緊張感與焦慮感。同時告知患者在麻醉復蘇過程中可能發生的不適癥狀，幫助患者建立心理準備，并叮囑患者復蘇期間要盡量控制自己的動作、避免導管脫出等意外的發生。

1.2.2 術中配合 患者在術中一直取仰臥位，并在雙側肩胛骨之間以軟枕墊高，使頭部后仰。此手術體位不同于一般的仰臥位，手術期間患者枕部、肩胛骨墊高處和足跟部受壓增大、髂后上棘的受壓反而降低。因此，采取針對性的支撐面防護和皮膚保護預防術中壓力性損傷十分必要（氣墊床，在枕后加墊凝膠頭圈，肩背部涂擦液體敷料，骶尾部和足跟部貼泡沫敷料）。同時，保持手術單的干燥、受壓部位手術單的平整無褶皺都需做到。

注意保持手術室內的溫度在25℃左右，以盡量避免術中壓力性損傷。同時，在不影響術者手術的前提下，術中應注意監測容易發生壓力性損傷部位的血液循環，每隔2 h左右檢查受壓部位是否有不易褪去的皮膚發紅甚至皮膚破損，如需則應適當調整更換枕部凝膠頭圈的受壓位置。

1.2.3 術后復蘇期護理 在患者完成手術，進行麻醉復蘇過程中，復蘇護士應密切觀察患者的體征和蘇醒狀況。配合麻醉醫生給予及時的鎮痛治療。如發現患者有蘇醒的征兆，應及時進行溝通，告知患者目前已經完成手術，安慰并囑咐患者保持平靜。對于有躁動傾向的患者，更應給與格外的關注。

1.3 觀察指標

觀察復蘇期躁動的發生率，如有則進行評級：1 級，睡眠；2 級，清醒、安靜；3 級，哭鬧、情緒不穩定，但是能安慰控制；4 級，不能安慰控制的哭鬧；5 級，嚴重躁動不安、定向障礙等不適當的言行[14]。

術后2 d 隨訪觀察術中壓力性損傷的發生，如有則依據NPUAP 2007 年的6 期分期法進行分期[15]。

2 結果

所有18 例患者均順利完成手術，手術時間為4～7 h，平均（4.5±1.0）h。經過術前、術中和術后的有效護理干預，所有18 例患者均未發生3 級以上的嚴重復蘇期躁動。回病房后，在術后2 d 的隨訪中，并未發現有患者發生術中壓力性損傷。

3 討論

壓力性損傷，舊稱“壓瘡”，2016 年4 月，NPUAP將其更名為“壓力性損傷”。患者在接受手術的時候，由于幾乎無法更換體位，個別部位持續受壓，導致發生壓力性損傷的可能性大大增加，因而有了專門定義的“術中壓力性損傷”（intraoperative acquired pressure ulcer）[16]。造成術中壓力性損傷的因素多種多樣，Primiano 等[11]在其2011 年的文章中羅列了12 個患者固有因素和8 個外在的因素，固有因素包括患者的年齡、預行的手術、并發癥、體重、營養狀態、血清前白蛋白、皮膚完整性等；外在因素有手術時長、手術室溫度、低血壓時長、缺氧時長等。目前尚無完善而成熟的術中壓力性損傷預測工具[17]，而手術時長和術中壓力性損傷存在強聯系，長時間手術（＞8 h）發生術中壓力性損傷被認為是無法被完全避免的[18-19]。雖然國外研究對于預防性輔料的使用存在爭議[20-21]，但是國內臨床護理實踐專家仍普遍建議使用[17]。支撐面的使用可以有效地減少術中壓力性損傷的發生[22]。本研究涉及的18 例手術患者，由于最長的手術時間不過7 h，且該患者較為年青（均＜45 歲）、易受壓部位的體脂較厚，術中亦采取了氣墊床、壓瘡油膏，密切監護受壓部位等保護措施，在術后并未發生術中壓力性損傷。

麻醉復蘇期躁動（emergence agitation，EA）常見于全麻手術的術后復蘇期，具體可以表現為精神興奮、無意識動作、非理性言語、哭喊或呻吟等[12]。發生復蘇期躁動的原因多樣，首先是藥物因素，包括麻醉藥物，肌松藥物和催醒藥物，均可能導致術后復蘇期躁動的發生[23]。其次是疼痛，術后麻醉鎮痛作用消失，患者疼痛的感覺恢復，容易產生不安和恐懼感，從而引發復蘇期躁動[24-25]。第三，是氣管插管或導尿管等引起的異物刺激[14,26]。第四，對于手術室陌生環境的焦慮和恐懼等心理因素也是造成復蘇期躁動的重要原因。國內同行的研究顯示，術前有效的心理護理干預可以有效降低復蘇期躁動的發生[13,27-29]。對于本研究涉及的18 例手術患者，通過圍術期一系列的預防護理干預，包括術前心理干預、術后鎮痛藥物使用和復蘇期密切關注等，并未發生嚴重的復蘇期躁動。雖然本研究涉及的例數較少，但相較于國內護理學者趙海琴[14]對于1500 例各類手術患者的回顧性分析中的18.8%，仍然是比較滿意的結果。

對于行改良健側頸7 神經移位術治療的中樞性偏癱患者，由于手術時間長、是發生術中壓力性損傷的高危人群，而頭頸部手術患者本身又是復蘇期躁動的高危人群[27]，所以對于預防/減輕復蘇期躁動有著更為急迫的需求。故而，在原有術前心理預期管理、術中注重體位調整的基礎上，對于術中壓力性損傷和復蘇期躁動的護理干預、有效地預防二者的發生或減輕發生的程度，有著特別重要地臨床意義。

通過系統性的護理干預，可以有效預防椎體前食管后通路健側頸7 神經移位手術中的術中壓力性損傷、預防/減輕復蘇期躁動。