顱腦損傷患者入院凝血指標與患者傷情的相關性分析

王昆鵬, 楊 婕 , 呼鐵民, 孟 杰, 閆麗娜, 于 淼

(承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000)

機體的止血與血栓機制是重要的身體防御機制，并保持著出凝血的動態平衡。顱腦外傷后，干擾凝血系統、纖溶系統和補體系統，腦組織釋放大量凝血酶原激酶入血，從而干擾凝血過程，導致凝血功能障礙[1]。凝血過程的啟動可加速腦血管微小血栓形成，造成腦供血不足甚至外傷性腦梗死，影響患者的神經功能。同時，過度的高凝狀態可使體內凝血因子的消耗過量，容易繼發腦內再次出血，嚴重增加患者的病死率。本研究總結87例入住于神經外科的顱腦損傷患者的病例資料，分析患者入院時凝血功能與病情嚴重程度的關系，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1研究對象:本課題以2017年10月至2018年10月入住于我院神經外科的87例顱腦損傷患者為研究對象。其中男68例(78.2%)，女19例(21.8%)，年齡27～78歲，平均年齡為(52.83±12.92)歲。致傷原因包括車禍傷62例(71.3%)，高處墜落傷4例(4.6%)，自行摔傷6例(6.9%)，暴力傷12例(13.8%)，落石砸傷3例(3.4%)。主要診斷為腦挫裂傷49例(56.3%)，蛛網膜下腔出血6例(6.9%)，顱骨骨折13例(14.9%)，彌漫性軸索損傷5例(5.7%)，腦干損傷2例(2.3%)，硬膜下血腫12例(13.9%)。

1.2納入及排除標準:納入標準：年齡18～80歲；患者由于頭外傷入院，完善頭顱CT或MRI檢查，診斷明確；患者臨床資料齊全；定期復診，出院后能夠通過門診、住院及電話隨診等方式與患者或家屬取得聯系，獲知患者近況的病例。排除標準：患者為多發傷入院，且主要受傷部位非頭部；未能配合治療自動離院，或轉至他院等，使患者預后無法獲知者；出院后，不能按時復診，不能與患者取得聯系的患者；合并嚴重的高血壓、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病的患者。

1.3研究指標分析顱腦外傷患者的入院后格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)與凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、血小板計數(platelet，PLT)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、白蛋白(albumin，ALB)、血糖(glucose，GLU)的相關關系。

2 結 果

2.1一般資料:研究對象87例中，其中年齡≥65歲者17例，<65歲者70例；GCS評分≤8分24例(27.6%)，9～12分的17例(19.5%)，≥13分46例(52.9%)；中線移位≥5mm者32例(36.7%)；瞳孔散大者7例(8.1%)。

2.2雙變量相關分析結果:Person相關分析結果顯示：入院時GCS與血PT、APTT、FIB、D-D、ALB、GLU值有直線相關關系；相關系數r的絕對值越大則兩變量的相關關系越強，經分析，與GCS相關強度由大到小依次為D-D、PT、FIB、GLU、APTT和ALB。住院費用與入院時GCS、血PT、APTT、D-D、ALB值和住院天數有直線相關關系，即入院時GCS值越低，血PT、APTT、D-D越高、ALB值越低，則住院費用就越高。患者住院天數與入院時GCS、血PT、APTT、PLT、D-D、ALB值及住院費用有直線相關關系，即入院時GCS值越低，血PT、APTT、D-D越高、PLT和ALB值越低，則住院費用就越高，見表1。

表1 各變量值之間的雙變量相關關系

2.3多元線性回歸方程結果:首先，以GCS為因變量，以未納入凝血指標的ALB、GLU為自變量建立多元線性回歸方程，用復相關系數(R)和決定系數(R2)來評價，結果示R=0.360，R2=0.130，說明因變量GCS能被自變量(ALB、GLU)解釋占13%，其它因素及偶然因素的原因占87%，經F檢驗，F=6.249，P=0.003<0.01，所擬合的多元線性回歸方程有統計學意義。其次，以GCS為因變量，選擇與GCS有顯著相關性的包括凝血指標在內的血PT、APTT、FIB、D-D、ALB、GLU值為自變量，建立多元線性回歸方程，經逐步擬合，有三個自變量納入方程，即“最優”方程為Y=23.077-0.246 D-D-0.700 PT-0.233 GLU,說明GCS與D-D、PT、GLU有線性回歸關系，R=0.836，R2=0.615；說明因變量GCS能被自變量(D-D、PT、GLU)解釋占61.5%，其它因素及偶然因素的原因占38.5%；經F檢驗，F=29.350，P=0.000<0.01，所擬合的多元線性回歸方程有統計學意義。

2.4GCS與血D-D、PT、GLU 值的ROC曲線分析結果:以GCS為狀態變量，參照臨床診療指南(2012版)神經外科學分冊[2]，將GCS評分≤8分者劃分為傷情較重者，以D-D、PT、GLU為檢驗變量繪制ROC曲線圖，根據確定的ROC曲線臨界點結果，得出D-D靈敏度和特異度之和最大的截斷點對應的界值為4.58，靈敏度為73.4%，特異度為91.3%，說明：當患者入院時的血D-D值≥4.58ug/ml時，提示患者傷情較重；PT靈敏度和特異度之和最大的截斷點對應的界值為13.55，靈敏度為65.2%，特異度為75%，說明：當患者入院時的血PT值≥13.55s時，提示患者傷情較重；GLU靈敏度和特異度之和最大的截斷點對應的界值為8.29，靈敏度為60.9%，特異度為85.9%，說明：當患者入院時的血GLU值≥8.29mmol/L時，提示患者傷情較重，見表2，圖1、2、3。

表2 ROC曲線結果

圖1 D-D預測入院GCS值ROC曲線圖

圖2 PT預測入院GCS值ROC曲線圖

圖3 GLU預測入院GCS值ROC曲線圖

圖4 D-D、PT、GLU單項診斷與聯合診斷ROC曲線圖

3 討 論

機體在正常生理情況下，循環系統中的血液保持著凝血與纖溶系統相對平衡的狀態，一方面,機體纖維蛋白溶解系統對保持血管壁的正常通透性，避免血液在血管內凝固，以及對創傷組織的修復起到重要作用；另一方面，當機體受到創傷時，機體啟動凝血系統，以達到止血的目的[3]。顱腦損傷后，機體的凝血系統和纖溶系統均被激活，高凝狀態發生比纖溶亢進快，但纖溶亢進比高凝狀態持續時間長，容易造成繼發性出血而加重病情。因此，了解顱腦損傷后機體的出凝血機制，對判斷患者病情、監測患者預后具有重要意義。顱腦損傷后凝血功能異常機制可能與創傷后腦組織中大量凝血因子、組織因子釋放入血而激活外源性凝血系統，腦血管內皮細胞損傷消耗大量凝血因子使機體處于低凝狀態有關，患者血PT、APTT延長，同時在纖溶酶及凝血酶作用下，血液中的纖維蛋白大量溶解，生成D-D，使血液中D-D水平大幅度升高，并且顱腦損傷程度越重，患者凝血功能受損越嚴重[4]。Folkerson LE等[5]研究發現：創傷性顱腦損傷后，40%～76%的患者存在凝血功能異常。凝血異常的發生率與損傷程度有關，黃俊強等[6]研究結果表明，傷后GCS為9～12分者凝血異常發生率為54.4%，GCS為6～8分的發生率87.0%、GCS為3～5分的發生率93.3%。本研究應用入院時GCS評分并結合臨床癥狀來評價患者的腦損傷嚴重程度，將GCS評分≤8分者判定為重型顱腦損傷。趙建斕等[7]研究認為，ALT<100×109L-1、國際標準化比值>1.25、PT>14s、APTT>36s、D-D>5mg/L和纖維蛋白原<1.5g/L均為顱腦損傷嚴重程度的影響因素。趙呈進等[8]研究表明，D-D參與顱腦外傷后的凝血級聯反應，增加進展性出血性損傷的發生率，加劇繼發性腦損傷；并且患者入院時D-D升高程度與顱腦損傷程度呈正相關。袁丁等[9]的研究結論認為，顱腦損傷后D-D的異常反映出纖維蛋白溶解系統異常變化，顱腦損傷的嚴重程度與D-D的異常有明顯相關性。腦損傷后引起交感神經興奮，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統被激活，在兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質醇等協同作用下刺激肝糖原迅速分解，代謝亢進，血糖升高。

GCS評分是評價患者傷情的主要指標之一，本研究雙變量相關分析結果示入院后GCS評分與住院天數和住院費用均有很強的負相關性；患者入院后的血PT、APTT、D-D值與住院天數和費用均存在正相關，與GCS呈負相關，也就是說，發生凝血功能異常的患者比無凝血功能異常的患者病情恢復慢、住院時間長，與張青德等[10]的研究結果一致。本研究應用相關指標建立多元線性回歸方程，經逐步擬合，結果示患者入院后的GCS與D-D、PT和GLU有線性回歸關系，說明血D-D、PT和GLU對患者入院病情嚴重程度的有影響，由多元線性回歸方程中標準化回歸系數看出，對傷后病情影響大小的順序依次為血PT、D-D、GLU值，其中血PT值對傷情的作用最大。同時，納入凝血指標后的多元線性回歸方程的擬合優度要明顯優于未納入凝血指標的方程。ROC曲線結果提示，PT≥13.55s、D-D值≥4.58、GLU值≥8.29mmol/L均對患者病情有預測作用；三個指標相比較而言，血D-D值的ROC曲線下面積、靈敏度和特異度均較其它兩個指標高，可以認為，血PT、D-D、GLU這三個數值在顱腦損傷患者的傷情判斷中均有預測作用，但是血D-D的預測效果最好。本研究結果示，三個自變量的靈敏度較低，在實際應用中，我們可以將多項指標相結合，應用SPSS軟件做血D-D、PT、GLU的聯合診斷，得出ROC曲線下面積為0.885，標準誤為0.041，95%CI為(0.805～0.964)，ROC曲線下面積、靈敏度與特異度均明顯大于單項指標的診斷，見圖4。在臨床工作中，我們也可以盡量增加樣本含量，以提高實驗結果的準確性。

綜上所述，在顱腦損傷患者的傷情判斷中，我們可以應用血漿中PT、D-D值以及應激性高血糖的程度與影像學結果相結合，以便更為準確、快速地判斷患者病情嚴重程度，及時給予干預處理，并且關注凝血指標的變化，在臨床顱腦損傷的救治中具有較高的應用價值。