薄型子宮內膜不孕癥的中西醫研究進展

任可可，劉英，秦明春，羅志娟，蒙輝雁，吳媛媛

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

0 引言

薄型子宮內膜定義為子宮內膜在排卵日或新鮮體外受精(IVF)周期中注射人絨毛膜促性腺激素當天或凍融胚胎移植周期中開始孕酮的當天未達到7mm[1-2]。子宮內膜偏薄是不孕癥的重要原因，子宮內膜厚度與胚胎著床密切相關。子宮內膜為胚泡著床提供黏附的場所，是支持胚胎發育的營養來源，過薄的子宮內膜使得胚泡無法黏附且無法提供足夠的營養，致胚胎著床失敗。有研究證明較適合妊娠的平均子宮內膜厚度為8～12mm，如果在種植期子宮內膜厚度＜8mm，其子宮內膜容受性明顯下降，內膜越薄，妊娠的可能性就越小。

1 中醫病因病機

中醫無“薄型子宮內膜”病名，將其歸屬于“不孕癥”“月經過少”的范疇。中醫認為，腎-天癸-沖任-胞宮軸是調控女性經、帶、胎、產的核心，各種原因導致腎氣不充、腎精不足，氣血失調導致瘀阻沖任，血海不足，則經行量少、胞宮難以容物。該病以腎虛為主導，經血不足為基礎，瘀血阻滯、沖任胞宮失養為標，為虛實夾雜之證。

2 西醫病因

大多數研究認為薄型子宮內膜與反復的宮腔操作、子宮內膜結核、支原體衣原體感染、促排藥及避孕藥的不當應用等有很大關系，還與激素水平、雌激素受體(ER)基因的多態性、子宮內膜血供、年齡、不良生活習慣(如吸煙、喝酒、吸毒等)、情緒及環境影響，以及相關基礎疾病(如原發性高血壓、糖尿病等)等相關。

3 中醫治療方法

3.1 中藥療法

王小云教授運用調補腎陽，陰中求陽的方法，藥用旱蓮草、熟地黃、黃精、女貞子以滋補腎氣、滋陰填精，同時稍佐巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉、紫河車、鹿角霜等在改善子宮內膜容受性的同時使胎膜同步增長[3]。李燕等運用補腎疏肝養血法，臨床患者藥用補腎疏肝養血方治療3個月，結果提示患者gly-codelin、血清LIF、αvβ3表達水平顯著提高，說明補腎疏肝養血方能夠改善子宮內膜容受性[4]。楊嫦玉等讓70例患者口服阿膠，治療一段時間后觀察不孕癥患者子宮內膜容受性的改善效果，發現整合素β3的表達明顯升高，表明阿膠能改善子宮內膜容受性、增加子宮內膜厚度[5]。

3.2 中藥聯合針灸療法

姜朵生等對選擇一組患者采用溫針灸關元子宮、歸來、中極穴位配合長膜湯與單一的針灸中藥組做對比，3個月經周期的治療后，對比患者HCG日子宮內膜厚度及內膜類型、S/D比值、子宮動脈血供、臨床妊娠率，結果表明中藥聯合針灸在促進子宮內膜增長，提高妊娠率的方面優于單一中藥組[6]。

3.3 灌腸配合針灸療法

潘 蓉 等 用 丹 參3g、莪 術15g、赤 芍20g、乳 香15g、沒藥15g、皂角刺15g、紅花30g、三棱15g、桂枝15g，濃煎至100mL，日1次灌腸，配合平補平瀉法針刺：三陰交、關元、太沖、中極、歸來、子宮穴、足三里；電針刺激并留針20分鐘；與服用雌孕激素組對比，結果灌腸配合針灸組的子宮內膜形態改變以及妊娠率明顯優于雌孕激素治療組[7]。

3.4 針灸聯合中藥貼臍療法

楊冬梅等[8]選取三陰交、腎俞、太溪、命門、關元穴行補法，行間、太沖穴行瀉法；聯合生姜汁調勻的中藥粉末，包括制附子、肉桂、肉蓯蓉各10 g，醋柴胡、制香附、熟地各12 g，菟絲子、川芎、丹參、川椒、當歸各15g，貼敷于臍部。一個療程結束后與口服戊酸雌二醇片以及黃體酮膠囊組對比子宮內膜血流、子宮內膜厚度，結果表明針灸聯合中藥貼臍療法組優于口服激素組。

4 西醫治療方法

4.1 激素療法

正常生理狀態下的子宮內膜增殖與卵泡發育同步，卵泡期逐漸升高的雌激素作用于子宮內膜上皮細胞及間質細胞的雌激素受體，誘導細胞增殖。因此在薄型子宮內膜患者的治療中，首選雌激素治療。戊酸雌二醇片是臨床最常用的單雌激素制劑，用于補充女性體內雌激素，促進子宮內膜增長[9]。

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)也被用于薄型子宮內膜的治療。在比較GnRH-a長方案和GnRH-a延長方案在不同子宮內膜厚度患者中的臨床研究中發現，正常子宮內膜患者和高反應者對GnRH-a的子宮內膜反應與活產率相關。使用GnRH-a延長方案是改善正常厚度尤其是薄型內膜患者子宮內膜容受性的有效方法[10]。

4.2 盆底肌肉電刺激療法

孫曉巖等[11]納入薄型子宮內膜不孕癥患者120例作為研究對象，對照組65例口服戊酸雌二醇，觀察組在對照組的基礎上用盆底功能障礙治療儀實施盆底肌肉電刺激進行治療，治療周期結束后，對比兩組患者的卵巢儲備功能指標、血流灌注指標、內膜厚度。結果表明盆底肌肉電刺激療法有助于改善患者血流灌注、促進子宮內膜生長。

4.3 改善血流灌注療法

研究證明小劑量阿司匹林能抑制前列腺素合成、降低血小板活性作用可預防微血栓、降低子宮內膜動脈血流參數搏動指數，從而改善子宮內膜微循環，改善子宮內膜的容受性，但最佳使用劑量以及最佳使用時機及對子代影響等仍然存在很大的爭議，需要深入研究[12]。有研究證明己酮可可堿可以增加白細胞和單核細胞的吞噬活性[13]。高崎等給薄型子宮內膜患者精氨酸藥劑量為6 mg/d，研究發現患者子宮動脈血管流量增加子宮內膜增長＞8mm[14]。

4.4 干細胞再生技術

干細胞經誘導后可使子宮內膜細胞定向分化與增殖，具有自我更新以及多向分化的能力，以此促進子宮內膜的生長，增加子宮內膜的厚度[15]。JING Z等進一步實驗研究發現間充質干細胞對薄型子宮內膜具有修復作用[16]。但干細胞技術要求難度大、精準度高、價格昂貴，因此在國內外臨床尚未廣泛應用，仍需進一步研究。近年來，富血小板血漿從外周靜脈通過凝血激活血小板，釋放細胞因子和生長因子，被用于改善組織再生，并引入生殖醫學領域，為治療薄型子宮內膜的引入了新的安全有效的自體生物材料。有研究將自體富血小板血漿宮腔灌注治療薄型子宮內膜不孕患者，發現該方法能夠增加薄型子宮內膜患者的子宮內膜厚度，改善其血流，避免了周期取消，有利于胚胎植入以獲得臨床妊娠，且并未增加孕產婦并發癥及子代出生畸形的風險[17]。

4.5 子宮內膜輕創術及粒細胞集落刺激因子宮腔灌注

局部的機械性創傷引起的無菌性炎癥反應可能引起一系列趨化因子及細胞因子的分泌增加，促進子宮內膜上皮細胞增生及血管化過程，從而改善內膜生長情況及容受性。2009年，Barash等[18]為1例Asherman綜合征患者實施了多次子宮內輕創術，使其子宮內膜厚度達到7mm并成功妊娠。

宮腔局部藥物灌注治療是近幾年薄型子宮內膜治療研究的熱點之一。其中應用最多、研究最為深入的是粒細胞集落刺激因子(G-CSF)。陳海英等[19]發現GnRH-a+激素替代與G-CSF 宮腔灌注聯合治療，針對薄型子宮內膜患者，其凍融胚胎移植周期中，可有效對其子宮內膜厚度進行改善。一項 Meta分析結果支持G-CSF宮腔灌注可使薄型子宮內膜患者從中獲益[20]。

5 中西醫結合治療

目前中西醫結合治療薄型子宮內膜不孕的臨床研究開展較多。加味二仙湯包含多種補腎中藥，具有造血作用，能夠加速子宮血流速度、改善子宮內膜環境增加子宮內膜厚度。何東杰[21]納入薄型子宮內膜不孕癥30例，應用加味二仙湯配合西藥治療組與單一西藥治療組療效相比較。發現加味二仙湯與常規西藥具有良好的協同作用，能夠有效改善患者的激素水平，對改善子宮內膜容受性有積極的作用。王瑋等將頑固性薄型子宮內膜患者分為對照組與治療組，其中對照組予口服阿司匹林，治療組在對照組口服阿司匹林的基礎上加用馬氏補胞湯以及針灸，研究發現治療組更有利于提高子宮內膜容受性[22]。張蕊等通過臨床觀察發現金鳳丸聯合補佳樂可有效促進薄型子宮內膜不孕癥患者子宮內膜增厚[23]。張素偉等[24]將130 例薄型子宮內膜患者隨機分為 4 組，分別為空白組、補佳樂組、復方玄駒膠囊組與復方玄駒膠囊聯合補佳樂組，臨床觀察發現，復方玄駒膠囊聯合補佳樂組較另兩服藥組子宮內膜增加更為顯著，且妊娠率明顯高于空白組。黃雪坤[25]選取薄型子宮內膜患者76例，對照組口服芬嗎通片，研究組在對照組基礎加用麒麟丸。結果發現，研究組子宮內膜、半年妊娠率較對照組有明顯增加。

6 小結

綜上所述，目前關于薄型子宮內膜不孕的治療方法，無論是中醫、西醫治療還是中西醫結合治療，都取得了一定療效，但關于薄型子宮內膜不孕的治療方法研究范圍較廣，缺乏統一的診斷、大規模的臨床驗證以及治療后效果評價標準，因此關于薄型子宮內膜不孕的治療方法值得進一步探究。