危重癥患者氣道管理的研究進展

嚴玉嬌 王虹 丁娟 付沫

人工氣道的建立破環了氣道原有的解剖結構和正常的生理功能,在一定程度上削弱了氣道的防御功能，若氣道管理質量不佳會導致相關并發癥,加重原有的病情，延長住院時間，增加治療費用[1-3]。研究表明在重癥監護病房行人工氣道的患者中，肺部感染的發生率為40.6%[4-5]。做好人工氣道的護理，能夠有效預防患者并發癥的發生，使人工氣道的治療效果得以最大限度的體現。現通過收集近年來相關研究文獻，從氣道評估、氣道吸引、氣囊管理、氣道濕化、氣切傷口護理及口腔護理6個方面對危重癥患者人工氣道臨床管理和護理進展進行了綜述，以期為臨床護理實踐提供參考。

1 氣道評估

有效的氣道評估是實行氣道管理的前提，動態評估患者氣道情況可以幫助護理人員根據具體病情制定合理的護理措施。氣道管理專家共識[6]中指出，必須對人工氣道進行嚴密的監測并定期評估，包括以下6點：

（1）人工氣道的通暢情況：發現問題應及時的調整避免發生嚴重的后果。

（2）固定是否妥善:隨著患者體位的變化，導管都有移位甚至脫出的風險，如有移位或脫出應及時調整。

（3）氣囊壓力大小:應定期監測氣囊壓力以達到不漏氣的合適氣囊壓力。

（4）氣道濕化情況:通過定期評估調整氣道濕化情況避免氣道濕化不足或濕化過度。

（5）痰液性狀:通過觀察患者痰液性狀、量、顏色判斷病情改變情況。

（6）耐受程度：留置人工氣道的患者應每日評估，并給予適當的鎮靜鎮痛治療和四肢約束等。學者在危重癥患者氣道管理上，都強調要注重氣道的評估，全面有效的氣道評估可以為患者制定個體化的氣道護理措施，提高治療質量。

2 氣道吸引

2.1 吸痰指征及時機

氣道吸引是人工氣道管理中比較重要且復雜的護理操作，具有潛在的危險性，有效、合理地吸引可以減少患者的相關并發癥的發生。成人氣道分泌物的吸引專家共識、美國AARC臨床實踐指南[7]及比利時氣管切開臨床指南[8]中都表明氣道吸痰應按需進行，而不推薦常規吸痰。其中美國呼吸治療協會[7](American Asociation Respiratory Care.AARC)研究建議有以下指征時需進行吸痰。①床旁聽到呼吸道痰鳴音或聽診氣道內有明顯的大水泡音。②容量控制的吸氣峰壓增高或壓力控制的潮氣量降低。③氧飽和度下降、血氧分壓下降。④出現頻繁嗆咳或呼吸窘迫綜合征時等。因此，在實踐中應把握好患者的吸引指征及時機，避免不必要的操作，減輕患者的痛苦，提高護理質量。

2.2 吸痰方式及負壓的選擇

澳大利亞JBI學者在對氣道吸引研究[9]中強調吸痰時不應常規使用鹽水滴注，專家共識[10]和美國AARC臨床實踐指南[7]中也提到過，因為在反復吸引過程中鹽水滴注可能導致多種細菌進入下呼吸道，這會增加細菌進入下呼吸道定植和醫院肺炎感染的概率。李楠等[11]通過系統評價分析發現，對吸痰前進行生理鹽水滴注的RCT研究仍然是空白，缺乏實證性，其安全性和有效性需進一步研究。在吸痰的深度上指南[12]推薦吸痰時吸痰管應插入隆突，然后在吸痰前縮回1~2 cm，或通過測量相同的氣管導管估計吸痰管的長度。但是對于深部吸痰還是淺部吸痰仍然存在爭議，目前尚未有統一的標準。Irajpour等[13]研究和一項RCT研究[14]建議護士應采取深部吸痰的方法，可以有效清除氣道分泌物，減少不良反應的發生。但梅彬彬等[15]在系統評價分析中認為，深吸痰與淺吸痰在VAP的發生率上暫沒有差異，且淺吸痰在改善氧飽和度、增加潮氣量、氣道黏膜損傷上更有優勢。在吸痰的深度上未來需大樣本量的高質量隨機對照研究來統一規范，提高臨床應用效果。

在吸痰負壓的選擇上目前還沒有統一的標準，在我國臨床實踐中，負壓通常采用的是50~400 mmHg，負壓值波動相對較大[16]，而我國《基礎護理學》教材上推薦成人吸痰負壓為300~400 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）[17]，相關研究表明ICU 護士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[18]，理論與實踐存在著一定的距離。指南[12,19]和專家共識[10]建議吸痰時成人負壓控制在80~120 mmHg，若痰液黏稠者可適當增加負壓，吸痰負壓使用原則是在有效清除分泌物的前提下越小越好，可降低并發癥的發生率，從而減輕患者痛苦。

3 氣囊管理

氣囊對建立人工氣道的患者有著重要的意義,氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸。研究表明[20-22]，有效的氣囊管理是降低VAP發生的重要方法之一。氣囊壓力過大會壓迫患者氣道，導致氣道黏膜缺血性損傷甚至壞死，氣囊壓力不足患者發生誤吸風險的概率增大。人工氣道氣囊的管理專家共識[23]中推薦氣囊充氣后壓力維持在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），每次測量時充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O，每隔6~8 h需要手動測量氣囊壓力1次，測量的同時應及時清理測壓管內的積水。國外一篇最高臨床決策[24]建議氣管導管的氣囊壓力理想情況下應維持在20~30 cm H2O。對于氣管切開管患者的氣囊壓力，應維持在20~25 mmHg[25]。對于長期行機械通氣治療的患者，宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管[23]，有研究顯示[26-27]，聚氨酯或天然乳膠制成的氣囊較傳統聚氯乙烯制成的氣囊密閉性要好，可以降低VAP的發生率。臨床實踐中當患者出現氣道壓低、自主呼吸弱或者是吸痰時，可適當增加氣囊壓，當患者因治療需要體位發生改變后，宜重新測量氣囊壓[23],使人工氣道氣囊壓力維持在合適的范圍內，保證患者有效的治療。臨床實踐過程中由于臨床工作中護士較為繁忙，定期監測氣囊壓力的執行率不高，易于疏漏，且臨床工作者習慣采用指觸法經驗來判斷氣囊的壓力，此種方法既不科學也不嚴謹，指南不推薦使用指觸法判斷氣囊壓力,如果沒有自動充氣泵維持氣囊壓可采用氣囊測壓表進行手動測量。袁麗榮等[28]研究發現適宜的氣囊壓力達標率平均為35.29%，在氣囊監測上還需加強護理人員的培訓，提高其對氣囊管理的依從性。

4 氣道濕化

人工氣道的建立，患者鼻咽部加溫加濕功能消失，氣道內水分和熱量也在不斷的丟失，只有保證充分的加溫加濕才能維持氣道黏膜-纖毛系統正常生理功能。美國AARC臨床實踐指南[29]建議，所有通過人工氣道進行機械通氣的患者都需要加濕，當為有創通機械通氣的患者提供主動濕化時，濕化水平在33~44 mg /L的濕度水平，Y型口處氣體溫度在34~41℃，相對濕度為100%。 當為有創機械通氣的患者提供被動濕化時，建議HME提供至少30 mg/L的濕度。專家共識[6]建議濕化過程中Y型口處氣體溫度處保持在37℃,相對濕度100%。對于濕化的最佳溫度和濕度目前沒有統一的實踐標準。在濕化液的選擇上學者焦瑞娟等[30]通過Meta分析發現0.45%氯化鈉液（NaCl）更適合用于氣道濕化，與滅菌注射用水比較其不良事件發生率低，對于0.9%氯化鈉液濕化，在氣道蒸發后易形成高滲溶液，不利于痰液的排除。蘇鑫陽等[31]和王靜等[32]研究表明持續氧氣霧化吸入的氣道濕化效果優于微量泵或輸液泵持續滴注濕化液,且持續性氣道濕化可以降低氣管切開患者的肺炎發生率。

5 氣管切開傷口護理

氣管切開患者氣道分泌物及周圍皮膚常成為氣切傷口的感染源，臨床實踐中護理不規范是引起氣切傷口感染的主要原因，而切口感染是誘發呼吸道感染的重要因素之一[33-34]。因此，規范的氣切傷口護理對人工氣道治療療效是非常重要。國外指南[35]及證據總結[25]中強調，氣管切開術傷口必須保持清潔和干燥，以防止切口感染,氣切處敷料污染了應隨時更換。評估吻合口的顏色和分泌物的量，以及任何感染跡象，如膿性分泌物、周圍疼痛、氣味、膿腫、蜂窩織炎或變色，如懷疑感染，應報告并進行拭子分析，建議提供培養/敏感性標本，并對感染部位用0.9%的鹽水清洗周圍，保持清潔干燥[36]。更換敷料時，不建議將紗布剪成方塊，有研究表明[36]經過剪裁后的紗布磨損邊緣可能是潛在的感染源,應盡量使用專用的氣切紗布。學者鄭肖林等[34]對普通紗布、水膠體敷料、泡沫敷料襯墊進行了干預研究，對比觀察3種敷料預防氣管切開頸部皮膚損傷的臨床效果，發現泡沫敷料襯墊能有效預防氣管切開患者頸部皮膚損傷，更適用于氣切患者，但經濟成本偏高。對于氣切換藥我國臨床實踐中使用普通無菌紗布居多，而國外研究推薦使用水膠體敷料有利于氣切周圍皮膚炎性物質的吸收，在敷料的選擇上臨床護理人員可根據患者具體病情及經濟情況進行選擇。

6 口腔護理

人工氣道的存在為口咽部定植菌進入下呼吸道提供了機會，增加了患者肺部感染的發生率。Vilela等在系統評價分析中表明有效的口腔護理可以減少醫院肺炎的發生[37]。對于人工氣道患者進行口腔護理時，首先是要對患者口腔情況進行有效評估，由于評估工具的缺乏及使用率低，導致臨床口腔評估的結果缺乏科學性，目前在使用的評估工具多是從國外翻譯過來的，國外已經有比較完善的評價工具，如Beck口腔評估表、口腔評估指南(OAG)、BRUSHED評估模型等多種類型的評估量表，而目前運用最為廣泛的是Beck口腔評估表，此量表從評估到干預已是比較完整的體系了。溫淼淼等[38]結合BRUSHED評估量表及我國臨床實踐情況設計出了對氣管插管患者口腔評估的量表，即是BRUSHED-T評估量表，并在臨床實踐中進行測評，其臨床適用性較好。一項現況調查發現在選擇口腔護理液進行口腔護理最多的是生理鹽水（73.5%），其次才是洗必泰(56.8%)[39]。洗必泰無論是漱口液還是凝膠劑，都可以將VAP的風險從24%降低到18%[40]。Hua等[41]研究和加拿大呼吸機相關性肺炎的綜合循證臨床實踐指南[42]中也建議使用含有氯己定漱口水清潔口腔可有效減少重癥監護室成人呼吸機相關性肺炎的發生，這種干預的安全性、可行性和成本考慮都是非常適宜的。

總之，對于氣道管理近年來已有很多相關的指南頒布，且國家也有相應的政策文件出臺，對于臨床護理實踐有很好的指導作用，但是醫務人員在氣道管理方面的依從性并不高，導致理論與實踐存在很大的距離。因此，有必要開展循證實踐研究，加強臨床執行力度。目前，對于氣道管理還沒有統一的管理標準，在未來的研究中還需要大量高質量、多中心等研究來規范危重癥患者氣道管理流程，提高患者的質量質量，改善護理質量。