1例肉芽腫性乳腺炎患者產后母乳喂養的延續護理

陳志麗 王琳 陳希

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM)是一種以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死性、肉芽腫性的乳房慢性炎癥性疾病[1]。GM由Kessler E等[2]在1972年最先報道, 國外流行病學研究顯示GM約占乳腺良性疾病的1.8%，多見于產后數月或數年，少數可見于孕期，臨床表現為乳頭溢液、乳腺腫塊和疼痛，其中乳腺腫塊可繼發急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍而遷延不愈[3-4]。目前國內尚無治療GM的標準方案，臨床上主要予抗生素、激素或中藥治療縮小病灶范圍后手術治療[5-7]。

我院延續護理服務部于2019年8月20日接診1例孕期GM患者，要求解決右側乳房疼痛問題并維持母乳喂養。我科母嬰護理?？谱o士兼國際泌乳顧問(IBCLC)與乳腺科、風濕科、超聲科醫師組成多學科團隊，共同制定患側回乳、健側哺乳的方案，由延續護士上門訪視，給予居家護理指導及動態跟蹤隨訪。1個月后，患側乳房順利回乳，左側持續母乳喂養，滿足母嬰需求?，F將護理體會報告如下。

1 病歷介紹

患者女性，32歲，主因孕28周時發現右乳頭溢奶1周伴乳房硬結疼痛，14 d后臀部、全身關節出現散在結節性紅斑伴瘙癢、疼痛、發熱等入院。乳腺B超檢查示：右乳腺BI-RADS2類；右乳12點乳頭旁腺體及脂肪層考慮炎癥改變；左乳腺BIRADS1類。產后右側乳腺B超結果示:乳腺BIRADS3類，考慮腺體內多發積乳囊性腫塊形成；右乳腫痛處穿抽吸乳汁行細菌培養，結果示無炎癥反應。診斷為右乳房GM，遵醫囑予抗炎、補液和口服激素治療，3 d后癥狀好轉。產后26 d，患者主訴患乳腫脹伴疼痛不適，要求8月21日上門訪視。

2 護理方法

（1）減輕患乳腫脹疼痛： Witt A等[8]研究發現，有效移出乳汁有利于減輕乳房脹痛。指導患者按需有效移出乳汁，避免乳汁淤積。手把手教會患者及家屬高效擠奶方法、吸奶器的正確使用，預防乳頭損傷加重水腫和炎癥反應。擠奶后冷敷乳房減輕水腫以緩解疼痛。指導患者乳房觸診的技巧，指導患者患乳擠奶、喂奶按乳房腫脹程度及NRS疼痛評分等客觀依據決定。主要方案如下：觸診乳房輕度腫脹或NRS疼痛評分≤3分停止擠奶或哺乳移出乳汁，觸診中度腫脹或NRS疼痛評分≥4分擠奶或哺乳移出乳汁，重度腫脹或NRS疼痛評分≥7分及時到醫院就診，必要時給予藥物止痛。首次居家訪視時當即給予患側乳暈水腫處反式按壓減輕水腫，治療性乳房按摩，手擠奶移出乳汁等[8]。8月21日當日NRS疼痛評分由6分降至3分。

（2）逐步減少患乳泌乳量：指導患者逐漸減少患乳乳汁移出量，從而降低乳汁的分泌量。主要措施如下:逐漸延長患乳擠奶或哺乳的時間間隔；縮短單次擠奶或哺乳時間，單次排奶量每2~3 d減少10~20 ml/次?；既檩p度腫脹或NRS疼痛評分≤3分，且患者無不舒適可不必移出乳汁直至達到回乳的目標。

（3）促進健乳乳汁分泌 ：有研究表明頻繁、有效、最大量移出健乳乳汁，可以增大乳房產能，提升健乳的乳汁量[9]。主要措施如下:指導患者采取正確的哺乳姿勢，協助新生兒正確深含乳，保證新生兒有效吸吮。指導按需或約8次/24 h哺乳，哺乳時間可較前延長5~10 min，哺乳時予乳房加壓以促進乳汁的排空，從而增加泌乳量，以滿足喂養需求。

（4）哺乳期乳房護理：指導哺乳或擠奶前溫敷乳房（溫度<45℃）2~3 min或予輕柔按摩，促進局部血液循環，刺激噴乳反射。哺乳或擠奶時注意保暖，預防乳房受涼引起痙攣疼痛。哺乳或擠奶后擠出乳汁涂抹乳頭以預防乳頭損傷。囑其更換柔軟舒適的哺乳內衣，避免乳房受撞擊、外傷等易導致乳汁淤積。

（5）確保充足的休息：指導家庭成員在日常生活中給予患者更多的幫助和支持；鼓勵患者有需要協助時及時尋求幫助；保證患者有充足的睡眠及休息時間；居家環境需空氣流通，溫度、濕度適宜。

（6）預防感染：引導新生兒深含乳有效吸吮，避免因新生兒含乳姿勢不正確，導致乳頭皸裂增加感染幾率；如患側乳房穿刺抽乳汁時應嚴格無菌操作，穿刺后針孔局部消毒予止血貼覆蓋防止感染。

（7）飲食護理：指導哺乳期均衡飲食，避免油膩、辛辣刺激等食物。

（8）心理支持：肯定其堅持母乳喂養的勇氣及決心，給予適時的陪伴和鼓勵。與患者多溝通、交流，對其進行心理疏導，疏導方式為共情、宣泄、鼓勵和支持等；同時指導家人給予患者更多的關心與理解，以減輕患者的不良情緒，保持輕松愉快的心情。

（9）動態跟蹤隨訪，提供產后全程指導：延續護理服務部母嬰專科護士上門訪視后提供有效的線上溝通方式，囑其遇到問題時隨時聯系溝通調整措施及方案。利用電話、微信、門診等方式進行全面、系統的動態跟蹤隨訪，基于循證進行技術支持及精細化指導。

3 經驗與體會

3.1 多學科合作，提供個性化醫療護理服務

近年來發現GM發病率呈明顯上升趨勢，目前發病機制尚不清楚，普遍認為是一種自身免疫性反應[10-11]。目前主要治療手段多為激素縮小病灶后手術治療[12]。但手術治療造成乳房外形缺損,還會影響哺乳功能，給患者的身心帶來巨大痛苦[13]。通過多學科合作在最短時間內優化整合涉及哺乳期GM的相關?？瀑Y源，各?？瞥浞职l揮自身的專業特長，重視患者知情選擇權及內心訴求,共同探索個性化、切實可行的方案。患者正處于泌乳生理分期Ⅲ期，乳汁由自分泌或局部調控維持生成和供給，即乳汁的生成量由乳汁的移出量所決定，利用泌乳Ⅲ期的“用進廢退”原理[9]配合激素治療，探討出患側回乳、健側哺乳的最佳醫療護理方案。經過醫護患一體共同努力，1個月后，患乳回乳成功且外形無破損，滿足患者母乳喂養的需求，同時達到了治療患側乳房的目的。

3.2 隨訪關注患者病情變化，提供喂養指導

哺乳期易加重GM的癥狀，反復發作對患者及家庭的身心都造成壓力。Mohammed等[14]強調,GM患者長期隨訪是有必要的。延續護理是醫院護理工作從醫院至社會、家庭的延伸和擴展，從醫療護理的專業角度彌補了患者相關護理知識及經驗的缺乏，在護理過程中能及時處置并指導患者解決遇到的各類問題，提高產婦的自我護理能力,促進母嬰健康。受健側哺乳引起泌乳反射的影響，單側回乳過程緩慢，期間隨時提供相關指導是延續護理的重要環節。通過現場評估，制訂個性化的護理措施，有效解決乳房疼痛問題，同時滿足患者實現母乳喂養的目的。