邵勇教授應用“熄內風，祛外風”理論治療小兒抽動癥 1例

黃學利，邵勇

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

0 引言

小兒抽動癥，又稱為抽動穢語綜合征(TS)，是一種兒童期間發生的慢性動作性和發聲性抽動癥，常伴有多種行為障礙，如強迫癥和注意力缺失或多動障礙、對立違抗性障礙等[3-7]。2015年的一項Meta分析[8]通過納入21篇關于TS流行率的研究發現：兒童TS的流行率約為0.3%～0.9%，加拿大一項基于人群的大型健康調查[9]顯示該病患病率為0.53%。據研究發現，該病年發病率為0.5/10萬～1/10萬，且發病率有增高趨勢，多發年齡段為5～12歲兒童。該病的病因和發病機制并不十分明確，具有病程較長，癥狀較為復雜多樣，易反復發作的特點，同時家長對此病不甚了解，常誤認為是不良習慣，易出現誤診、漏診的情況，對患兒的生活、學習、自尊心等方面都有一定程度的影響，部分患者的病情纏綿難愈，嚴重威脅著兒童的身心健康，給社會、家庭及個人帶來了沉重的負擔。根據各國的指南得知，對于該病的現代醫學治療主要分有健康教育及行為治療、藥物治療、外科治療三部分。就三類治療方式而言也存在著一定的弊端，如行為療法的治療效果并非十分的理想，由于患兒的理解和認知功能有限以及耗時長等原因；外科治療的方式通常是藥物治療與行為干預等治療無效時考慮使用，且現有的研究數據較少，無法明確外科手術治療此病的遠期療效及相關風險，有待進一步研究；因此臨床上以藥物治療為主，如抗精神病藥、α2腎上腺素能受體激動劑，雖有一定的改善，但也存在費用高、副作用大、不能徹底治療，且不能適合所有兒童等不足。隨著中醫藥的發展，如今在治療TS方面發揮著獨特的優勢，與現代醫學治療的手段相比，祖國傳統醫學注重從整體出發運用辨證施治的原則，采取“同病異治”的方式療效突出，更具優勢，因此中醫中藥治療已經成為越來越多家庭的選擇。

邵勇教授為貴州省名中醫，臨證30余年，在使用中醫中藥治療小兒抽動癥疾病有著豐富的臨床經驗和獨特見解，并在臨床實踐中取得了一定成效。筆者有幸成為邵老師的學生，跟隨其門診，獲益頗多，現擇醫案1例以及其臨床經驗總結如下。

1 醫案

楊某某，女，7歲7月，家屬訴患兒鼻、腹、肢體等部位反復不自主抽動3+年，感冒后加重，先后就診“武威市人民醫院”“重慶醫科大兒童醫院”“貴陽市腦康醫院”完善相關檢查后診斷為“抽動穢語綜合征”，予“鹽酸苯海索片、氟哌啶醇片、鹽酸硫必利片、菖麻熄風片”治療1+周，癥狀未得到明顯改善，甚至抽動癥狀有所加重。遂于2021年01月25日就診我科門診，癥見：患兒上肢不自主抽動，伴頻繁清嗓、眨眼吸鼻，家屬訴感冒后上癥加重，平素體弱，好發脾氣，納呆，口苦，喜食冷飲，大便干結，小便色黃，舌紅，苔薄黃，脈弦數。

查體：咽喉紅腫，咽后壁濾泡增生。

(2020-05-06 武威市人民醫院)腦電圖：左右枕導可見慢波。(2021-01-25 我院)腦電圖：未見異常。

[辨證]肝風內動

[治則]平肝熄風，祛風通絡

[方藥]天麻 10g，炒僵蠶 6g，龍骨 10g，牡蠣 10g，白芍 15g，黃芪 10g，靈芝 6g，醋龜甲 10g，蜈蚣 3g，細辛 1.5g，甘草 6g。(以上中藥均為我院廣東一方顆粒制劑)

[用法]日服1劑，開水沖服，分早、晚2次服用。服藥期間忌辛辣，油炸、寒涼，巧克力等食物，勿食冷飲，奶茶、可樂等碳酸飲料或含酒精類飲品，預防感冒，避免吃狗肉，少吃羊肉，平時應避免受到強烈刺激何驚嚇，避免熬夜，保證充足的睡眠，適當玩電子產品，囑其父母不要過分施壓，不要責罵孩子。

2021年2月8日二診，抽動癥狀較前減輕，發作次數有所減少，擠眼動作減輕，效不更方，再予14付服用。

2021年2月22日三診，抽動癥狀改善明顯，肢體偶有抽動，時有眨眼，訴口干、發熱，眠差，舌尖紅，苔黃，脈數。查體可見：雙眼結膜充血?；颊咧黧w癥狀好轉，針對后發癥狀，予去黃芪，加玄參 10g，珍珠母 10g，地黃 3g，茯神 10g，予30付服用。

2021年4月1日四診，家屬訴服用中藥后，患兒抽動癥狀基本消失，發熱、口干及睡眠改善，故前來開藥鞏固治療，患兒病情控制可，故予去地黃、茯神，余藥同前，繼予14付內服。隨訪三個月未見復發。

2 按語

小兒為稚陽之體，肝常有余，常常因感受外邪，出現外風侵襲則引動內風的現象，因此在治則上不僅要平肝以熄火內風，還要祛外風以通絡止痙。方中天麻為君藥，以平肝熄風止痙，僵蠶、蜈蚣均為動物藥二者相須為用，善通達走竄、祛風通絡，合白芍以柔肝熄風止痙；龍骨、牡蠣、醋龜甲平肝潛陽，細辛祛風通絡止痙，患兒體弱，故予黃芪、靈芝補氣固表，甘草為使藥，以調和諸藥，同時益氣清熱，緩急止痙。

3 討論

小兒抽動癥屬于神經精神性疾病，其具體的病因和發病機制尚未完全明確。近年來Scharf等[10]研究發現TS在基因層面，13號染色體上FLT3的rs2504235位點與TS發病密切相關，證實了該病有一定的遺傳傾向，這一機制也得到了國內外許多學者的支持。此外，隨著神經影像學、神經解剖學、動物模型、藥理學研究的不斷更新與發展，還有多數學者認為神經遞質失調、大腦基底神經節發育及功能障礙，以及額葉-紋狀體-丘腦(FST)環路的異常也可能是TS及其相關癥狀的發病機制。然而，自Swedo SE等[11]在1998年，首次提出了“與鏈球菌感染相關的小兒自身免疫性神經精神障礙”的理論后，有研究表明：TS患者抗鏈球菌抗體水平明顯高于健康人當TS患者癥狀及其伴隨癥狀明顯加重時，抗鏈球菌抗體滴度會出現大幅度提高[12]；同時，國內學者宋錦[13]提出了TS患兒自我約束能力及適應性較差，更易出現抑郁、焦慮等不良情緒，因此創造和諧的家庭環境對降低TS發生有一定作用，得出了TS的發生跟免疫因素及環境社會心理因素存在有一定的相關性的結論。

古代中醫文獻中并沒有該病病名的明確記載，但根據其癥狀表現可將其歸屬于驚風和抽搐證、肝風證的范疇，通過文獻檢索可發現，其發病與肝、肺有關。如《幼科折衷·上卷·急慢驚風》：“慢驚屬陰……水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生，兩肩微聳，兩手下垂，時復動搖不已也?！薄缎阂C直訣· 肝風有甚》中云：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，肝風入于目……兒不能任給，故目連劄也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強直，皆屬于風”。劉弼臣[14]認為“六淫引發，外風引動內風”，主張從肺論治該病?；谝陨侠碚摚瑢熣J為此病病因具有綜合性、多樣性的特點，與先天稟賦不足、外邪侵襲、情志失調、飲食內傷等有關，根據《黃帝內經宣明論·小兒門》云：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”，可了解到“肝常有余、脾常不足”，“心常有余、肺常不足”，“腎主虛”，為小兒的生理特質，亦為疾病之內因，小兒雖為純陽之體，但免疫機制尚未完全建立，故常因外因引動——其中“風為百病之長”最易使人致病，當出現外風侵襲后引動內風時，則耗傷肝陰，使肝陰不能制約肝陽，風陽鼓動，循經而上至面部，則出現眨眼、皺眉、咧嘴、聳鼻、聳肩、清嗓子、穢語等癥狀，再者肝失疏泄，不主筋，則見擺臂、甩手、踢腿、跺腳等風動痙攣的癥狀。因此，在治療上吾師從內外因兩方面進行思辨，認為在熄內風的同時也要祛外風，臨床常運用熄風平肝及祛風通絡藥物治療，創立自擬方，方中共8味中藥：天麻、僵蠶、白芍、龍骨、牡蠣、細辛、蜈蚣、甘草。其中天麻為君藥，以平肝熄風止痙；僵蠶、蜈蚣均為動物藥二者相須為用，善通達走竄而通行內外，可祛風通絡，熄風解痙；白芍以柔肝熄風止痙，養血和營，以消除經脈攣；龍骨、牡蠣平肝潛陽，細辛祛風清熱、通絡止痙，甘草為使藥，以調和諸藥，同時益氣清熱，緩急止痙。綜觀全方，藥少而精，共奏熄風平肝止痙，柔肝筋，調肝用之效。此外選擇中藥顆粒劑便攜，劑量精確，成分準確，副作用少。由于抽動癥患兒臨床證型復雜，導師通常以此方作為治療此類疾病的基礎方，辨證后再進行隨癥加減，若頭面部抽動甚者，可加白芷、葛根；若四肢扭動甚者，可加姜黃、桑枝、木瓜；以熱象重者，可加玄參、地黃；體弱者，可加黃芪、靈芝等。

最后，導師表示已有研究證實小兒抽動癥的反復發作與遺傳、患兒自身的免疫力和社會環境、精神心理因素等有密切關聯，故強調在臨床醫治時切不可一昧地僅依賴中醫藥物治療，必要時應根據病情適時、適當的增加中醫外治以及現代醫學的治療方法，以達到內外兼治，多靶向治療。同時，建議在使用中藥內服治療的期間，應加強日常生活管理，提倡患兒適當鍛煉、規律作息，調暢情志，營造良好的生活飲食環境，避免精神刺激。