老年患者手術后譫妄1例

孫麗娜，于芳，閆東方

(武警河北省總隊醫院，河北 石家莊 050000)

1 病例報告

患者，男，70歲，65kg，左髖關節股骨頭缺血性壞死，擇期在全麻下行左髖關節置換術。患者一般情況較好，ASA I級，術前常規檢查均無明顯異常，無老年癡呆或精神障礙，無譫妄史及家族精神病史，無抽煙及酗酒等不良嗜好。入室前30 min肌注東莨菪堿0.3mg，魯米那鈉100 mg，入室后測BP110/70mmHg，HR68次/min，SpO297%，用復方氯化鈉鈉溶液10mL/kg補充術前禁食水所失液量，麻醉誘導用舒芬太尼30μg，咪唑安定4mg，丙泊酚100mg，羅庫溴銨30mg，行氣管內插管，機械通氣，吸入氧流量1L/min，用瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，丙泊酚3～5mg/(kg·h)維持麻醉，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松，用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液補充術中失血，術中麻醉效果好，生命體征比較平穩，BP維持在100～130/70～85mmHg，HR60～85次/min，手術持續90min，術中出血量約300mL，輸液量1200mL，尿量300mL，術畢蘇醒拔管，帶自控靜脈鎮痛泵安返病房，囑其去枕平臥，鼻導管吸氧。

患者術后當日神志清楚，精神可，生命體征平穩。術后第一天晚上出現躁動，意識模糊，胡言亂語，煩躁不安，強制起身，多次拔除吸氧管、尿管，給予安定10 mg肌肉注射，逐漸有所好轉，但仍躁動不安。第二天請神經內科會診，檢查頭顱CT示：輕度老年性腦改變；血常規、肝腎功能均無明顯異常，考慮術后譫妄(postoperative delirium，POD)，建議給予氟哌啶醇肌內注射0. 5 mg/12 h治療。此后連續2天仍出現胡言亂語、視聽幻覺、躁動，4天后癥狀逐漸好轉，藥物逐漸減量至停藥，術后第7天癥狀完全消失。

2 討論

POD的診斷主要依賴病史和部分診斷標準[1]，經典的診斷標準為美國精神病診斷標準第4版(Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders-Ⅳ, DSM-Ⅳ)，由 于此診斷標準復雜，需要專業醫師評估，臨床應用不方便，全球使用最廣泛的譫妄篩查工具為意識模糊評估表(Confusion Assessment Method,CAM)，其特異性與敏感性較高，比較適于臨床應用。它的診斷要點為：(1)急性起病；(2) 注意力不集中；(3) 意識水平的改變；(4)思維混亂。滿足1+2+3/4 即可診斷[2]。

POD是老年患者常見的中樞神經系統并發癥，發生率可達50%，嚴重影響患者預后和轉歸[3-5]。但其發生原因目前尚無定論，可能與下列因素有關：(1)患者對手術的恐懼、術中失血失液、水電解質紊亂等可造成機體生理功能改變，老年人對這種應激反應的承受力下降；(2)與麻醉方式及圍麻醉期用藥有關，Vasilevskis等[6]研究表明，老年患者全身麻醉后發生POD的可能極大。因為麻醉藥物可以廣泛作用于中樞神經系統，導致多種神經遞質的改變，造成術后譫妄的發生[7]。汪英才[8]認為老年人應用巴比妥類和東莨菪堿后能抑制中樞膽鹼能活動，促使譫妄發生。Ding等[9]臨床研究顯示，應用七氟烷、異氟烷和地氟烷發生POD 的概率不同。(3)老年人各項生理功能退化，腦組織退行性改變，中樞神經遞質合成異常，隨受損的血腦屏障進入中樞，導致中樞神經系統紊亂[10]。(4)骨折及手術導致的疼痛，疼痛是一種傷害性應激源，受傷期間機體長時間處于應激狀態，Radinovic K等[11]認為高齡患者更敏感，應激反應增強，使興奮異常傳導，增加了手術后譫妄的風險。

麻醉及手術醫師都要高度重視老年人術后譫妄，對譫妄的處理應以預防為主。具體措施有：(1)手術前預防措施為改善病人的內科情況，調整患者全身狀況，積極治療各種基礎疾病，保持安靜的環境，充分的睡眠時間和質量，要重視術前訪視，醫務人員要給予患者人文關懷，幫助其減輕術前的緊張焦慮情緒等心理應激。(2) 術中預防措施包括要維持氧供充足，完善術中麻醉管理，使患者生命體征平穩，手術醫師要盡量縮短手術時間，減少出血，維持水、電解質的平衡。(3)手術后預防包括積極有效的鎮痛，保持良好環境，對患者態度溫和、幫助患者維持穩定的情緒，讓患者有充足的睡眠。密切觀察，及早發現。一旦出現譫妄，可采用以下措施：(1)氟派啶醇小劑量口服或肌內注射0. 5 ～2.0mg/2～12 h，應用氟哌啶醇需要檢測ECG變化，注意QT間期的變化，一旦患者出現錐體外系現象，應立即停止給藥。奧氮平錐體外系不良反應小于氟派啶醇，口服或舌下含服，起始劑量125～2.50 mg/d口服，小劑量短期應用[2]。近年來，右美托咪定及褪黑素等藥物在預防POD的研究中逐漸成為熱點[12]。(2)使用鎮定劑過程中嚴密監測各項生命體征，以免藥物抑制呼吸及循環功能。(3)做好相應護理措施，護理人員及家屬要加強護理，防止患者病情發作期間出現傷口裂開、骨折等二次損傷，從而把譫妄引起的危害降到最低。