基于“腸腎軸”理論探討金勁松教授治療痛風性腎病的經驗

陳幸萌

(湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北 武漢 430065)

0 引言

痛風性腎病，是痛風的常見并發癥之一，是由于人體嘌呤代謝紊亂導致尿酸代謝障礙而蓄積體內，尿酸鹽結晶沉積在腎臟而導致的腎功能損害，早期可表現為腰痛、血尿、蛋白尿等，晚期表現為腎衰竭的癥狀[1]。高尿酸血癥被認為是導致和推動慢性腎衰竭發生和進展的獨立危險因素[2]，且痛風發病頻率逐漸升高，偏年輕化，成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。痛風性腎病的診治越來越受到醫家的關注，西醫治療以降尿酸為主，但對于臨床癥狀的治療效果欠佳，目前尚未有明確改善腎功能與延緩其進展的特效藥。因此從中醫角度論治痛風性腎病很有必要。

1 痛風性腎病與腸道菌群

人體主要通過腎臟和腸道兩條途徑排泄尿酸，約70%的尿酸通過腎臟排出，其余大部分隨糞便排出或經腸道菌群進一步分解代謝。痛風患者日久，腎臟病理檢查幾乎均有損害，約41%患者伴有腎損傷[3]，出現腎臟癥狀，可導致慢性間質性腎炎、尿酸性尿路結石、急性尿酸性腎病，甚導致腎衰竭，腎功能衰退，不可逆轉。

1.1 腸道參與嘌呤及尿酸代謝

腸道既是尿酸的排泄途徑之一，同時也是腸道菌群的生存環境。腸上皮細胞存在尿酸轉運子，可以將尿酸從血液中轉運到腸腔內，然后進一步排出體外。并且尿酸代謝過程中，黃嘌呤氧化酶(Xanthine oxidase，XO) 是尿酸生成的關鍵酶，其活性的增加會導致尿酸生成的增多。研究發現[4]，腸道菌群代謝物脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)水平升高引起的慢性炎癥常伴XO活性的升高，可影響尿酸代謝，使尿酸升高。

1.2 痛風患者的腸道菌群特征

近年來有學者通過比較痛風患者和健康人腸道菌群組成發現，痛風患者的腸道菌群組成與健康人群有顯著差異，予益生菌治療后有效改善了關節炎癥狀[5]，提示痛風的發病與腸道菌群失衡有關。痛風患者的腸道菌群紊亂，其中柔嫩梭桿菌、普氏菌及雙歧桿菌的缺乏，影響促炎性細胞因子的分泌及其介導的免疫反應，從而無法控制炎癥，且痛風患者腸道菌群變化要早于外周血中尿酸的變化[6]。有人通過研究腎結石患者與健康對照組相比，發現腎結石患者具有獨特的腸道菌群，擬桿菌在腎結石形成者中更為豐富，而在對照組中，普雷沃氏菌更為豐富[7]。Shao等[8]對26位健康人和26位痛風患者的腸道菌群進行研究而提出，痛風患者腸道內菌群的構成和某些菌群的豐度發生了一定變化，擬桿菌和其所屬菌的豐度在痛風患者腸道內顯著增高，相反地，弧菌科和其所屬菌等的豐度在痛風患者腸道內顯著降低對其發病有一定影響。

1.3 腸道菌群調節炎癥反應

腸道菌群參與另外通過對痛風患者和健康人群的糞便樣品進行分析后發現[9]，痛風患者體內乙酸鹽、琥珀酸鹽和葡萄糖3種腸道微生物代謝產物相對富集，均可為腸道上皮細胞提供 ATP，最終促進尿酸排泄，可能參與了急性痛風的自發緩解。Vieira 等及Cleophas等的研究顯示[10,11]，短鏈脂肪酸(SCFA)是腸道微生物的代謝產物，包括丁酸鹽、乙酸鹽及丙酸酯，它們在調節機體對MSU晶體導致的炎癥反應中發揮著重要作用。研究發現LPS可與受體CD14形成復合物，然后被免疫細胞表面的Toll樣受體4進一步識別，從而誘發慢性低度炎癥的發生[12]。

腸道微生態是調控免疫系統的重要因素，與多種自身免疫性疾病和代謝性疾病相關。痛風性腎病作為一種代謝性疾病及免疫炎癥性疾病，其發生發展也與腸道菌群有一定相關性。

2 腸腎軸

近年來大量研究揭示了慢性腎臟病中腎與腸道之間的雙向作用，即“腸-腎軸”理論。Meijers等[13]根據慢性腎衰中出現的腸道代謝物異常于2011年的國際透析大會上提出“腸－腎軸”的理論，闡釋了慢性腎臟病中腎腸之間在生理及病理上存在的密切關系腸道病變影響腎臟。腸腎之間主要的聯系有：重要的尿毒癥毒素，來源于腸道微生物的代謝；其他疾病導致腸道病變，誘發腎臟損傷；腸道對鈉、鉀、磷的吸收代謝紊亂，影響腎功能。

腎臟作為人體重要器官，與腸道之間關系密切且相互影響，這種相互作用關系構成“腸-腎軸”。包括腸道與腎臟任意一方發生變化，都會通過物質能量代謝、免疫炎癥、腸道菌群等方面影響到另一方甚至產生不良后果，并可互為因果。而痛風性腎病可表現為三種形態：慢性間質性腎炎、尿路結石、急性腎損傷，均存在炎癥反應，腸道菌群的變化可以通過免疫調節作用在痛風的發生、發展中發揮重要作用。而當痛風性腎病患者發展成為腎衰竭時，機體腎功能損傷可通過多種途徑誘導腸道菌群的改變。當尿毒素蓄積時，大量尿素涌入腸道，經腸道代謝為氨，進而水解導致腸道pH升高，局部炎癥產生。另外由于腎小球濾過率下降，大量尿酸和草酸鹽進入腸道，腸道菌群分布顯著發生改變，導致以能產生短鏈脂肪酸的菌群減少。因腎衰竭患者對含鉀食物(水果和蔬菜)攝入的限制，對膳食纖維的攝入不足，嚴重影響了腸道菌群的結構功能和代謝。各種磷結合劑、抗生素的應用，亦能對患者腸道微生物環境產生影響[14]。高尿酸血癥及痛風發生發展與腸道菌群均有關聯，甚至后期，慢性腎衰竭與腸道也密切相關。

3 關于腸腎軸對痛風性腎病的中醫理論

在傳統中醫理論中，根據痛風的癥狀可列入“痹證”“歷節”“腳氣”“痛風”等范疇?！稄埵厢t通·痛風》指出：“痛風一證，靈樞謂之賊風，素問謂之痹，金匱謂之歷節”。古代醫學文獻中確有痛風之名，但其范疇遠不止如今西醫所指，而是歸屬于痹證一類，醫者多傾向于痛風即痛甚之痹證。

痛風性腎病的發生，是內因與外因共同作用的結果?；颊呦忍祗w質或飲食勞倦，先后天之本受損，脾腎虧虛，運化氣化功能失常，水谷精微難以輸布而濕氣內生，繼而濕化熱，感受風、寒、濕、熱等實邪后誘發，水濕濁痰阻滯，合而阻于經脈關節、臟腑，發為諸癥[15]。水濕痰濁不僅是慢性腎臟病產生的濁毒之邪，而內生的濁毒之邪又可進一步傷及腎元，損及腎絡，氣血運行不暢，瘀血內阻，腎失蒸騰氣化，開闔無度，濁毒排泄失司，蓄積體內，進一步加重腎臟損害，從而造成痛風性腎病。國醫大師朱良春亦認為，痛風多見于形體豐腴或有飲酒史、喜進膏粱肥甘之品的中老年人，是由于體內痰濕阻滯，與血相結而為濁瘀，滯留于經脈所致[16]。濕、熱、瘀、血是貫穿其中，是發生、發展的主線，密切影響疾病的進展、預后和轉歸，既是引起慢性腎臟病的致病誘因，又是病情進展中不斷生成的病理產物，相互膠結，促進病程進展。

腸道菌群失調、腸道黏膜屏障功能異常，從中醫臟腑而言主要涉及脾胃，是脾虛證的生理病理表現[17]。脾主輸布精微，胃主受納腐熟，臟腑相合，腎為“水臟，主津液”，又為胃關，“關門不利，故聚水而從其類也……水而生病也”。脾病可累腎，腎病也可及脾，終致脾腎兩虛。其病性為本虛標實，病機為脾腎虧虛，濕濁內蘊。可因各種內外因導致脾腎虧虛，水濕內停，日久生濁，濕濁蘊結，升降失司，濁陰不降，濁毒內蘊而發病。

4 金勁松教授治療痛風性腎病經驗

金勁松教授認為痛風性腎病本虛標實，以本虛為主，夾以濕熱、瘀血為標。病邪由淺入深，傷及腎陰，陰虛內熱，熱灼津液，易結為砂石，而見石淋；濕熱浸淫，損傷腎絡，迫血妄行則會發為血淋；疾病遷延，傷及脾腎，封藏失職，精微流失而見蛋白尿，血尿；脾腎虛弱，水液運化失?？砂l為水腫；當疾病進一步發展時，脾腎兩虧，濁邪內蘊而發展為關格[18]。本病初期癥狀以關節疼痛為主，伴發熱紅腫，故病程早期注重清熱化濕、祛痰通絡，中后期健脾益腎，活血利水。

4.1 濕熱痰阻證

以二妙散加味：懷牛膝、車前子、黃柏、蒼術、威靈仙、桑寄生、杜仲、川斷、土茯苓、秦艽、忍冬藤、薏苡仁；痰濁偏甚者加半夏、陳皮、茯苓，濕熱偏重者加滑石、半枝蓮、草果，濕熱下注伴有尿頻尿痛者加萹蓄、瞿麥、蒲公英。

4.2 瘀血內阻證

以桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、當歸，生地、澤瀉、川芎、赤芍、懷牛膝、薏苡仁、車前子，血瘀重者加王不留行、丹皮。

4.3 脾腎虧虛證

以參苓白術散加減：黨參、白術、山藥、薏苡仁、扁豆、陳皮。尿蛋白較多者加金櫻子、芡實，血尿明顯者加白茅根、茜草、仙鶴草、地榆炭、腰痛者加川斷、杜仲。

4.4 氣陰兩虛證

以參芪地黃湯加減：黨參、黃芪、生地、澤瀉、山藥、山茱萸、茯苓、當歸、枸杞；平素氣虛容易感冒者，加玉屏風散(炙黃芪、白術、防風)；陰虛火旺者，可加知母、女貞子 、墨旱蓮；心煩失眠者加夜交藤、酸棗仁；易盜汗者加煅龍牡。

在治療過程中，本病的發生發展與患者個人體質有關，先天不足，后天調養適宜，以后天水谷之精，彌補先天不足。脾司健運，則生清降濁得宜，運化水濕，腎氣盛則固攝有權，水液循常道而行，有效避免水濕痰濁等病理產物的腎病。痛風性腎病主要病機脾腎兩虛，瘀濁凝滯，治法強調泄濁化瘀，標本兼治，同時患者還需飲食控制、保持心情平和，勞逸結合，防止情志、勞累、外邪傷及脾腎致病。

5 小結

痛風起病與津液代謝及氣機運化功能相關，而脾為樞紐，運化精微，肝主疏泄，暢達氣機，腎居下源，調控陰陽，三臟又分別主筋、肌肉、骨節，緊密相連，互為前后，發為痛風。治法初期清熱化濕、祛痰通絡，中后期健脾益腎，活血利水。標本兼治，以從而達到扶正、祛邪、通絡的目的。胃腸道與腎臟之間關系密切且相互影響，這種相互作用關系構成“腸-腎軸”。包括腸道與腎臟任意一方發生變化，都會影響到另一方甚至產生不良后果，可互為因果?，F代醫學發現人體腸道內生活著難以計數的腸道菌群，在人體內發揮著巨大的作用，與宿主共生、共棲，并且腸道菌群在代謝性疾病中的影響已被廣泛研究，對于痛風的發生發展其亦起到了重要作用。在疾病發展過程中，由于人體腸道菌群有差異，存在個體差異化，相當于中醫中體質不同，痛風性腎病的發生發展與個人體質有關，但總的病因病機不外乎此，四診合參，辨證論治大多效果甚佳。如今針對發展過程中的腸道變化研究也越來越深入為代謝性疾病及免疫性疾病患者生活、用藥、治療等方面提供了更好的指導。