甘愛萍教授治療老年糖尿病便秘經驗

余星玉，陳宏慈

(湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北 武漢 430061)

0 引言

甘愛萍教授為湖北省中醫名師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖北省首屆老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國中醫藥協會脾胃病會委員，湖北省脾胃病專業委員會副主任委員，湖北省中醫藥學會老年病分會副主任委員，湖北省醫學會老年病學會常務委員，湖北省干部優秀保健專家，湖北省中醫院老年病科主任醫師，從事脾胃科臨床、科研、教學40余年，積累了豐富的臨床經驗，對于老年糖尿病便秘有獨到的見解。

1 病因病機

糖尿病屬于中醫“消渴”范疇。消渴病名最早見于《內經》，《素問·奇病論》中云：“此人必數食甘美而多肥者，令人內熱，甘者令人滿，故其氣上溢，轉為消渴。”提出消渴的病因病機。《靈樞·五變篇》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”提示消渴的病因為“五臟柔弱”。消渴主要與稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等因素相關，涉及臟腑有肺、脾胃、腎。病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。便秘病因多從飲食、七情、六淫出發，《素問·靈蘭秘典論》：“大腸者，傳導之官，變化出焉”，本病病位在大腸，但與脾、胃、腎關系緊密。《醫學正傳》曰“年高津枯血少；或因脫血，津液暴竭；或氣血虧耗，腸胃枯涸……遂成秘結。”提示老年人便秘與氣血陰陽虧耗密切相關。甘愛萍教授認為老年糖尿病便秘的基本病機在于氣陰兩虛。老年患者，臟腑功能減弱，久病耗氣傷陰，合并糖尿病者，氣血津液受損更甚，氣虛腸道無力推動，陰虛腸道失于濡養，同時陰虛內熱，津虧血少，血液不能暢行，或陰虛燥熱，煎灼營血，或氣虛不能推動，或陰虛失于濡養，則脈道不利，血行瘀滯。而血瘀形成或阻礙氣機，或瘀而化熱，更傷已虛之氣陰，久病入絡，易致氣血瘀滯不通，形成虛實夾雜之證，使病情更加頑固且纏綿難愈。

2 治療法則

2.1 脾胃為本，益氣養陰

脾胃屬中焦，為后天之本，為氣血生化之源。脾主運化，胃主受納，兩者相互協作，共同完成對水谷精微的吸收，并將糟粕物質下傳至大腸。同時，脾胃為氣機升降的樞紐，葉天士《臨證指南醫案》指出“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，脾主升清，胃主降濁，脾胃功能正常，則清氣上升，濁氣下降，氣機通暢，大腸傳導正常，故大便順暢。若脾胃功能異常，運化失職，氣血生化無源，則津液虧虛，難以濡養潤澤腸道，故見排便困難，大便秘結。《丹溪心法·燥結》中曰：“燥結血少不能潤澤，理宜養陰”。甘愛萍教授認為治療老年人糖尿病便秘應以調理脾胃為中心，以益氣養陰為根本大法。甘愛萍教授常用生白術、黃芪、黨參、茯苓益氣健脾，恢復脾胃的運化功能，使清氣得升，濁氣得降，糟粕下行；養陰多用條參(北沙參)、麥冬、天冬、蘆根、石斛、玉竹等，使津液得生，腸道得潤，胃腸運行有力，故便秘可解。

2.2 疏肝降肺，兼以祛瘀

從五行來講，肺屬金，肝屬木。從生理角度看，肺氣主降，肺金克肝木，能制約肝氣、肝火的上升；從病理角度看，若肝氣郁結日久，肝火過盛或肺虛不能制肝，則木可侮金，形成木火刑金之證。《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右。”葉天士在《臨證指南醫案》中亦有“人生之氣機應乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降”之說。指出肝氣主升，其氣生于左，肺氣主降，其氣藏于右。肝升肺降，升降相因，協調平衡，則肝氣升而不郁，肺氣降而不壅，氣機升降出入均衡。肝主疏泄，喜條達，肝郁氣滯，則腸道氣機壅滯，糟粕下行不暢；肺為主氣之樞，且肺與大腸相表里，若肺氣不暢，上焦不通，則一身之氣皆滯，傳導失司，故大便難。如《血證論》云：“肺氣不降則便結”，又如《臨證指南醫案》曰“上焦不行，則下脘不通。”臨床上，甘師常用全瓜蔞、郁金、佛手、砂仁、枳實、香櫞皮、玫瑰花、合歡花疏肝解郁，行氣導滯；多用杏仁、紫蘇子、牛蒡子宣降肺氣，肺氣既暢，則腑氣可通，便秘可愈。老年患者，久病入絡，氣虛血瘀，脈絡不暢，阻滯氣機，致大便秘結。常用桃仁、紅花、當歸、丹皮、知母、虎杖、茜草清熱瀉下，活血化瘀，使瘀血得除，氣機得暢，大便得通。

2.3 標本兼治，外治為輔

對于年老體虛，便秘較甚而服藥不應者，可內外結合，配合應用外治法，予以中藥保留灌腸。《傷寒論》謂：“此為津液內竭，便雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。”臨床上，甘愛萍教授認為大便干結難下，數日不解者可采用胃腸舒液(甘愛萍教授經驗方)：制大黃20g厚樸15g桃仁10g生白術15g炙黃芪20g炙甘草10g制成煎劑灌腸。

2.4 生活指導，調攝情志

甘愛萍教授認為生活方式干預是治療老年糖尿病便秘的基礎，應教導患者養成良好的生活習慣。甘愛萍教授指出胃腸道是人類最大的“情緒器官”，抑郁、焦慮等不良情緒會影響胃腸道的分泌、運動、消化等功能，從而引起胃腸道的疾病。(1)鼓勵病人多飲水，特別告知患者每日清晨空腹飲涼水或溫開水，可刺激胃、結腸反射而促進排便。(2)指導患者定時排便，即便無便意也要定時蹲便，同時集中精力，勿閱讀手機及報刊書籍等，養成良好的排便習慣。(3)指導患者粗纖維飲食，忌食辛辣刺激、煎炸等食物，勿過食生冷。(4)指導患者摩腹，刺激腸道蠕動，促進排便。(5)調攝情志，耐心開導患者，使患者了解疾病知識，減輕患者的恐懼、焦慮意識，營造安全、舒適、愉悅的治療氛圍。

3 病案舉隅

例1：患者，女，65歲，退休干部。2017年6月24日初診。

初診：便秘10余年，胃脹1月。患者10余年來無明顯誘因出現便秘，排便困難，大便干結，需每日使用開塞露輔助排便，患者曾于外院行電子腸鏡提示糜爛性腸炎，一直未予診治，近1月出現胃脘部脹滿不適，進食量少。刻下癥：便秘，排便困難，大便干結，胃脘部脹滿不適，進食量少，納食欠佳，睡眠差，小便可。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。既往有2型糖尿病病史10余年，未規律服藥治療。中醫辨證為氣陰兩虛證，具體方藥如下：生地15g，玄參15g，玉竹15g，百合15g，砂仁10g，浙貝母15g，合歡花15g，玫瑰花15g，佛手12g，香櫞皮15g，甘草9g，石斛12g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，白芨10g。共7劑，日1劑，早晚飯后半小時服。

二診：患者排便較通暢，大便偏干，胃脘部脹滿明顯緩解，納食尚可，睡眠一般，小便可。舌淡紅，苔薄，脈弦細。繼上方加柏子仁15g，夜交藤15g，繼服14劑。

三診：患者大便日行1次，便質稍干，排便通暢，無明顯胃脘不適，納眠尚可，小便可。

守上方，隨癥加減，繼服20余劑。半年后電話隨訪，患者大便日行1次，質軟，排便通暢。

按：本例患者合并2型糖尿病，患者平素飲食不節，致使氣陰虧虛，腸失濡潤，故大便秘結，患者長期便秘不愈，致情緒抑郁，肝氣郁結，氣郁化火，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內結，遂致便秘。藥用生地黃、玄參、玉竹、石斛滋陰增液，以佛手、香櫞皮、砂仁理氣健脾，玫瑰花、合歡花疏肝解郁，浙貝母、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，虎杖、茜草清熱活血，瀉下通便，白芨生肌消腫，促進腸道受損粘膜修復，百合寧心安神，甘草調和諸藥，全方共奏“益氣養陰，潤腸通便”之功。二診加柏子仁，既可與夜交藤助百合寧心安神，又可潤燥增液，增水行舟。

例2：患者，女，74歲。2018年8月31日初診。

便秘20余年。患者自訴20余年前無明顯誘因出現大便排出困難，嚴重時伴腹部脹痛不適，5-6日一次，量少，質干，呈羊屎狀，便后腹脹稍有緩解，曾于當地醫院行電子腸鏡檢查示腸息肉并于內鏡下行腸息肉切除術，術后大便1-3日解1次，仍質硬干結難解，2019年于我院脾胃科住院治療，行腸鏡檢查未提示明顯異常，出院后間斷于我院門診口服中藥治療，便秘癥狀可改善，停藥后則復發。刻下癥：大便干結，2-3日一行，排便費勁，嚴重時伴腹部脹痛不適，睡眠尚可，小便可。舌暗紅，苔少，脈弦細。既往有2型糖尿病病史11年，目前予胰島素聯合口服降糖藥物治療。具體方藥如下：全瓜蔞15g，郁金10g，生白術30g，枳實10g，虎杖15g，茜草10g，杏仁10g，生地黃15g，玄參15g，玉竹15g，郁李仁15g，蘇子10g，北沙參10g，丹皮15g，知母15g，黃芪10g，茯神10g，牛蒡子10g。共7劑，日1劑，早晚飯后半小時服。配合胃腸舒液(甘愛萍教授經驗方)中藥灌腸2次。

二診：患者訴服藥后大便日行1次，質偏干，欠暢，無明顯腹部脹痛，睡眠尚可，小便可。舌紅，苔少，脈弦細。繼上方，加石斛15g，生地黃加至20g，繼服7劑。

三診：患者訴服藥后大便通暢，日行1-2次，質稍干，睡眠尚可，小便可。舌紅，苔少，脈弦細。守上方，稍作調整，共服30余劑后諸癥悉除。

按：本例患者為老年女性，年老體衰，久病體虛，氣機不暢，郁滯中焦，腸道通降失常，故大便難排；阻滯中焦氣機，則見腹脹。方中黃芪為君藥，補肺脾之氣，使肺宣降有常，脾運化有力，中焦氣機通暢，則大腸傳導有力。玄參養陰生津，與黃芪共為君藥。北沙參、生地黃、玉竹養陰生津，有“增水行舟”之意，生白術健脾助運，共為臣藥。杏仁、蘇子、牛蒡子宣降肺氣，全瓜蔞、郁金、枳實疏肝理氣，虎杖、茜草、丹皮、知母清熱養陰散瘀，郁李仁下氣，同時潤燥滑腸，共為佐使藥。以上諸藥合用，共奏“益氣養陰，潤腸通便”之功。二診時加石斛15g，生地黃加至20g，加強養陰生津之效。

4 結語

隨著人民群眾生活水平的提高、飲食結構的調整和社會心理的變化，糖尿病的發病率正逐年上升，我國60歲以上的老年人群體糖尿病患病率超過20%[1]。便秘作為糖尿病的常見并發癥之一[2]，臨床以排便次數減少、排便困難及糞質堅硬為主要特點，對患者的生活質量造成了嚴重的影響，也存在誘發其他疾病并反復就醫，造成醫療負擔。現代醫學認為糖尿病便秘主要由于患者長期處于高血糖狀態，導致腸粘膜受損，損傷自主神經系統，出現胃腸功能紊亂而造成便秘，同時還可能導致心、腦、腎等嚴重的并發癥，甚至發生猝死[3,4]。臨床上，西醫以控制血糖及通便對癥治療為主，通便主要通過灌腸、促動力藥物、緩瀉劑等治療措施，雖然短期內可以取得較好的療效，但長期使用易產生耐受性，并且停藥后易復發，遠期療效較差[5]，尤其是長期服用刺激性瀉藥，如蒽醌類、酚酞類藥物，容易導致結腸黑變病。甘愛萍教授根據多年的臨床經驗認為，老年糖尿病便秘以氣陰兩虛為本，或肺肝不調，或瘀血內生，故治療當以益氣養陰為主，輔以疏肝降肺，兼以祛瘀，同時配合飲食指導、情志調攝等健康宣教，往往可收獲滿意療效。甘愛萍教授認為中醫藥治療老年糖尿病性便秘具有獨特優勢，療效確切，值得推廣。