新護士轉型沖擊研究現狀

王 芳，倪志紅

1.蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 215025；2.蘇州大學護理學院

隨著全球經濟與醫療事業的發展，護理專業人才的社會需求量越來越大[1]。據世界衛生組織報道，截至2023 年，將有40%的護理人員退休離開臨床，與此同時，為了彌補這一空缺，臨床將需要約1 290 萬名新護士以維持護理事業的穩態發展[2]。然而，護理人員所面臨的種種壓力導致越來越多的護理人員產生離職意愿，加劇了護理專業人才的流失，阻礙了護理事業的發展[3]。護士嚴重短缺已成為全球性問題，護理專業人才已無法滿足快速發展的醫療事業的需求[4]，在這一嚴峻形勢下，促進新護士盡快適應臨床工作，轉變為專業護理人員成為醫療管理者需要重點關注的方面。目前，國內外大多將新護士定義為從學校畢業到臨床工作不滿1 年的護士[5?6]，因缺乏足夠的臨床經驗，新護士在從護生到專業護理人員的角色轉換過程中，新的環境及社會文化伴隨的現實沖擊給其轉型帶來了阻礙，臨床上將它定義為轉型沖擊[7]。轉型沖擊關系到新護士角色適應的程度[8]，持續過高的沖擊不僅給新護士身體和心理帶來了不良影響，還將導致學習專業知識與技能的熱情下降，甚至產生專業厭惡感與離職意愿，嚴重影響其生涯發展[9]。

1 轉型沖擊相關理論

1.1 現實沖擊理論（Kramer's reality shock theory）Kramer[10]于1974 年首次提出了現實沖擊理論，是最早描述護士實踐轉型經歷的理論之一。現實沖擊理論認為，新護士進入臨床后，由于工作環境的陌生、臨床工作的不確定性、人際溝通的復雜性等現實因素，與其過去形成的社會文化標準和期望值之間存在差異，由此導致一個反復的沖擊循環，包括蜜月期、拒絕期、恢復和解決期3 個階段。

1.2 新手到專家理論（Benner's novice?to?expert theory）Benner[11]基于Dreyfus 技能習得模式于1982 年提出了新手到專家理論，該理論認為，由護生轉變為護理專家過程中應注重專業社會化與專業技能水平的提高，強調提高專業能力水平的重要性，為管理者衡量護理人員學習與適應的階段性進展提供了依據。

1.3 轉型理論（Bridges transition theory） Bridges[12]于2009 年提出了轉型理論，與現實沖擊理論不同的是，該理論認為轉型的過程是一個線性階段發展的過程，并列出了開始期、空檔期、新的開始3 個階段。Bridges 認為，任何一個階段轉型的開始應當從過去的經驗中吸取教訓以意識到需要進行改變的重要性并充分思考下一步開始的步驟，一個階段的結束代表另一個階段的開始，階段之間無法進行跳躍，如此才能實現轉型的波浪式前進、螺旋式上升。

1.4 轉型沖擊理論（Duchscher's transition shock theory）Duchscher[13]受現實沖擊理論的影響，在Bridges 轉型理論的基礎上提出了轉型沖擊理論。其理論框架包含兩個模型，一是轉型階段模型，是一個三步線性過程，包含行動、存在和了解3 個階段，3 個階段反映了畢業生進入工作1 年內由陌生到融入的變化過程；二是轉型沖擊模型，轉型沖擊是新護士職業角色適應過程中最直接、最劇烈、最具戲劇性的階段，多發生于行動階段并伴隨著轉型危機出現，從身體、心理、社會文化、知識與技能4 個方面描述轉型沖擊的經歷，獲得廣泛認可，被各個國家學者用以制作轉型沖擊量表。

2 轉型沖擊評估工具

2.1 新護士轉型沖擊評價量表 該量表是由薛友儒等[14]基于Duchscher 轉型沖擊理論為概念框架編制，經過訪談、預測試、大樣本測試、專家評議，最終形成包含身體、心理、知識與技能、社會文化與發展4 個維度、27個條目的正式量表。采用Likert 5 級計分法，1 分表示完全不符合，5 分表示完全符合，總分135 分，得分越高表明新護士轉型沖擊程度越大。經過信度與效度檢驗證實該量表精確性、穩定性和一致性良好，基本反映了新護士轉型沖擊的體驗、心理和社會狀態，目前被眾多學者用于評估新護士轉型沖擊程度，為護理管理者及教育者實施針對性的干預措施提供了依據。

2.2 新護士轉型沖擊量表 該量表是由Kim 等[15]基于Duchscher 轉型沖擊理論為概念框架編制，包含理論與實踐沖突、工作量過大、社會支持缺失、與同事關系緊張、護理專業價值觀迷惑、工作與個人生活不協調6 個維度，共18 個條目，采用Likert 4 級計分法，但目前尚未檢索到臨床應用研究。

3 新護士轉型沖擊原因

3.1 個人原因

3.1.1 社會人口學特征 目前，大多數針對新護士轉型沖擊影響因素的研究是在薛友儒等[14]編制的新護士轉型沖擊量表的基礎上增加自制的一般資料問卷進行調查，結果顯示性別、學歷、工作時間、月收入、勞動關系、是否獨生子女、家庭住址等均對新護士轉型沖擊存在一定影響。護理是一項高難度、高強度、高風險工作，需要強健的體力和良好的心理素質以保證工作的順利進行，男性生理優勢使其擁有比女性更充沛的精力，能更好地適應臨床繁雜的工作。魏麗君等[16]研究表明，男性在體力、精力、邏輯思維、應急能力等方面均優于女性，因此女性受到的轉型沖擊壓力大于男性，與劉潔等[17]研究結果相似。隨著護理行業的發展，高學歷護理人才需求量增大，高學歷護士相較于低學歷護士知識面更廣，心理承受力更好，對問題的看法及處理較成熟[18?19]，因此其受到的轉型沖擊相對而言小。但亦有學者認為，高學歷護士進入臨床后受到的期待較低學歷護士多，工作之余還要進行科研活動，負擔感更重，轉型沖擊亦相對較高[20?21]。劉芙蓉等[22]研究表明，新護士工作時間越長，轉型沖擊越小?？赡芘c護士在這一過程中逐漸適應工作環境、融入集體、歸屬感逐漸增強、臨床知識與技能逐漸完善有關，與張瑜[23]研究結果一致。我國護士與醫院勞動關系包含合同制與編制兩種，大多數醫院目前尚未做到同工同酬，段梁媛[24]研究發現，編制護士比合同制護士轉型沖擊小，原因可能是兩種勞動關系給護士帶來的保障不一、收入差異給心理造成的負擔加大了轉型沖擊的程度。異地求職的護士在離開家鄉與父母后，面對陌生的環境與親情的缺乏受到的轉型沖擊明顯高于本地護士[25]，往往要花費更多時間和精力適應。大多數學者在研究過程中雖然基于新護士轉型沖擊量表進行分析，但在制定一般資料問卷表時缺乏統一的內容與標準，其信效度未經過專業評定，導致納入研究的因素存在差異，研究結果波動較大，可信度低。因此，未來還需完善新護士轉型沖擊影響因素量表的內容，統一標準，擴大研究對象及范圍，增強其結果可信度。

3.1.2 專業知識與技能儲備不足 我國護士培養過程中考慮到理論與實踐相結合的作用，因此除了注重在校學習專業知識外，還安排了模擬教學、醫院見習與臨床實習等項目，但由于專業知識的發展與臨床實際情況的變化，護士所接受到的知識滯后于臨床發展[26?27]，教學與實踐項目的不完善導致護士在正式進入崗位前無法充分獲得能夠滿足臨床工作所必需的知識與技能，進入臨床后出現準備度不足[28]、無法履行工作職責的情況，嚴重打擊了工作熱情，削弱了自信心，使護士對自己的能力產生懷疑，自我效能下降，加大了轉型沖擊力度。有學者認為，新護士擁有足夠處理好臨床工作的專業知識與技能，但職業初期心理上的不適應感及不確定感使他們傾向于害怕出錯，由此可能對實施專業護理行為存在一定的影響[29]。

3.1.3 心理因素 心理因素包含多個方面，心理彈性、自我效能及職業認同感等均屬于心理影響因素。由于護士資源的緊缺，新護士進入臨床后往往被寄予過多期望，以期盡早獨當一面分擔科室壓力，然而學生角色與臨床護士角色所面臨的問題與責任存在較大差異，伴隨的轉型沖擊超出其心理彈性承受范圍，易引起焦慮、煩躁、抑郁等不良心理反應。郭家寶等[30]研究表明，心理彈性在新護士轉型沖擊中起中介作用，心理彈性好的護士在面對復雜的人際關系、繁雜的臨床工作所帶來的沖擊時，能看到事物積極的一面，主動采取相應措施應對不良事件帶來的消極影響。對問題的應對方式決定解決問題的效率和效果，研究表明，積極的應對方式能有效緩解轉型沖擊的影響，消極的應對方式阻礙解決問題的進程，延緩轉型沖擊帶來的不良影響[31?32]。自我效能是指人們對自己實現特定領域行為目標所需能力的信心或信念[33]，自我效能感越強，護士對自身能力越有自信，行動的動機越強。新護士自我效能感越低，其焦慮水平越高[34]。劉鑫宇等[35]研究表明，高自我效能感的護士更愿意迎接挑戰，嘗試新的方法解決問題。臨床工作的不確定性及復雜性需要護士勇于嘗試，在失敗中積累經驗，堅定信心，才能為病人提供高質量的護理。提高自我效能有利于護士降低其焦慮水平，主動迎接轉型沖擊，積極嘗試解決辦法，盡快擺脫沖擊煩惱。職業認同是指一個人對所從事職業的肯定性評價，從而形成堅持職業選擇的愿望、職業動力及職業忠誠感，是做好本職工作、達到組織目標的心理基礎[36]。全球護士資源緊缺嚴重影響了護理事業的發展，醫院、社會對護理專業及護理人員的重視度尚且不足，加之護理工作的高強度、高難度、高危險性等，降低了護士工作滿意度，使護士工作熱情下降，加劇了護理人員的職業困惑，削弱了職業認同感，增加了離職意愿。張雷等[37]研究表明，通過有效干預措施提高臨床護士的職業認同感，可提高護士的工作滿意度，從而減輕轉型沖擊。

3.1.4 自我職業生涯管理能力 護理人員職業生涯管理是指組織與護理人員共同制定職業規劃，用于提升個人競爭力的一系列方法[38]。自我職業生涯管理是護士評估自我能力并依此制定適合自己的預期生涯目標及實現策略的過程，能增強護士對自我的清晰認知，明確前進的方向。相關研究表明，制定有效的職業生涯規劃，對護士的核心能力有積極影響，自我職業生涯管理水平越高，轉型沖擊水平越低[39?41]，可能與明確的目標調動護士主觀能動性、激發個人潛力有關。職業生涯規劃并非固定不變，新護士應根據自身能力與工作的變化，及時評估自身目前存在的問題，適時調整短期規劃目標，以采取相應措施解決問題，應對轉型沖擊[21]。

3.2 外部原因

3.2.1 工作環境 工作環境包含硬環境與軟環境兩個方面。分配給護士的臨床工作任務及人力、物力等支持性資源為硬環境，新護士在進入臨床初期由于理論與實踐的沖突，應對臨床工作時往往會有工作負擔重、工作難度大、力不從心的感受，期望值過高、工作繁重、緊急事件頻繁、人際關系復雜等超出了新護士應對能力范圍。新護士剛進入臨床時急于達到自己的期望值并獲得別人的認可，往往會竭盡全力完成自己的工作任務，甚至不惜改變自己原有的生活習慣，放棄休息娛樂時間以彌補工作中的不足[42]，長此以往，工作與生活平衡失調，超負荷的工作量導致營養不良、睡眠缺乏、身體疲勞，使新護士疲于處理反復存在且不斷新增的問題，加大護理工作出現失誤的概率，降低了護理質量。支持性資源的供給在護士工作過程中具有減輕工作壓力、增加工作滿意度的作用，合理的物質配置利用能輔助護士最大限度地為病人提供高質量護理，促進護士角色適應，減輕轉型沖擊[43]?？剖曳諊鸀檐洯h境，良好的科室氛圍既能有效緩解護士工作過程中的壓力，又能促進新護士不斷追求高質量護理，使新護士更快地融入科室，加強集體歸屬感的同時形成更加深刻的職業認同感，更好地投入臨床工作中，有利于減少離職意愿的產生。Kramer 等[44]研究表明，健康的工作環境有助于新護士過渡到專業實踐，與減輕環境轉型沖擊密切相關。大多數新護士下班后仍會被工作中的事困擾，新的人際關系的不成熟導致孤獨與自卑感加重，模糊了價值觀，各種消極情緒的堆積給護士帶來了嚴重的心理負擔，降低護理質量[45]。

3.2.2 臨床知識與技能支持 由于臨床實踐知識與技能的飛速發展，護士在校期間積累的知識滯后于臨床實踐[46]，在校期間缺乏實際操作及與病人溝通經驗，因此，新護士進入臨床后需進行相關知識與技能的訓練方能獨立進行護理工作，目前大多數醫院為新護士設立了規范化培訓、模擬教學、一對一導師制、臨床教學等項目，這些項目旨在為新護士轉型過渡期提供臨床工作所必需的知識與技能指導，使新護士逐漸擁有獨立處理臨床工作的專業能力。教學相關干預對新護士轉型沖擊存在積極影響，但目前研究樣本量的制定與選擇范圍存在差異，且各個醫院培訓及教學項目內容、方式、時長不一，其結果測量指標沒有統一的標準，實驗過程中其他自變量的影響并未明確說明，其結果可信度尚待進一步研究。與此同時，導師配對及教學缺乏針對性、臨床管理者與不斷輪換的帶教指導老師之間的矛盾指令更加重了新護士的工作疑惑[47]。知識與技能的缺乏是導致護士難以應對工作任務出現轉型沖擊的主要原因，未來醫院管理者需要重點改進教學與培訓項目，充分考慮新護士個人情況，加強個性化指導。

3.2.3 社會情感支持 新護士進入臨床后在各種現實沖擊下會產生嚴重的緊張、持續性焦慮、間斷性迷茫等不良心理反應，持續的心理障礙甚至會影響生活與工作，導致睡眠質量下降、自我效能下降、護理失誤增多等，嚴重阻礙護士順利轉型。減輕心理不良反應除了依靠自身心理彈性以外，還要依靠家屬、同事、領導等的情感支持及心理輔導。研究表明，護士接受的社會支持越多，其轉型沖擊越低，面對壓力時心理狀態越好，進行心理輔導對緩解新護士轉型沖擊體驗有明顯的效果[42]。

4 新護士轉型沖擊的干預措施

4.1 專業知識與技能支持

4.1.1 護士實習項目(nurse residency programme，NRP) NRP 是指護理專業院校的新護士畢業后在入職初期接受符合臨床實踐標準的理論知識和臨床技能的專業化培訓[48]。隨著臨床復雜疾病的增多，臨床護理逐漸追求更高質量發展，為了應對這一變化趨勢，2010 年，美國醫學研究所(IOM)就如何提高護理專業水平以更好地照顧日益復雜的病人群體提出了建議，其中一項建議是實施住院護士實習項目[49]。新護士進入臨床后受到沖擊的時間可以持續12 個月左右，這也是增加護士離職率的一個重要原因，因此美國護理學院協會(the American Association of Colleges of Nursing，AACN) 和大學健康系統聯盟(the University Health System Consortium，UHC)將項目時間定為1 年左右[49]，旨在通過臨床知識指導和實踐培訓相結合的模式，提高護士臨床知識與技能水平，加快適應臨床工作，幫助護士完成過渡期的轉型。NRP 可以有效減輕護士工作壓力和焦慮，提高工作滿意度，降低離職率[50]。我國目前雖然也對新護士實行規范化培訓，但各醫院之間的管理差異導致培訓時間及方式不一，缺乏統一標準，隨著醫院等級的下降，執行結果未達到理想效果[51?53]。陳梅等[54]研究發現，對護士規范化培訓計劃進行改革可以有效緩解新護士轉型沖擊狀況，提升新護士培訓期間的滿意度及綜合考核成績。因此，未來需要相關部門完善規范化培訓的內容及考核標準，各醫院有針對性地選擇實施對象，改進培訓管理方案。

4.1.2 臨床實習 我國護生培養過程中安排護生在畢業前進行為期8 個月以上的臨床實習[55]，以提前感受并適應臨床工作的氛圍，積累臨床經驗，提高畢業后進入臨床的準備度。相關研究表明，護生在臨床實習階段如果不能處理好轉型沖擊，將會嚴重影響其反饋尋求行為[56]，良好的反饋尋求行為可以使新護士盡快適應職業需要，提高工作積極性，改善工作效率。護生臨床實習階段的經歷對其將來的職業選擇存在一定的影響，不良實習經歷甚至會導致護生在結束臨床實習后退出護理行業。因此，學校與醫院需合作加強臨床實習管理，規范臨床實習計劃，為護生提供更好的轉型平臺。

4.1.3 臨床導師制 為了更加及時地得到新護士工作適應的進展反饋，以便及時給予相應的幫助，醫院多采用一對一導師制[57]。不同于實習項目的寬泛性干預，一對一導師制具有更強的針對性，導師與新護士之間聯系更加緊密，有利于導師實時提供工作疑惑解答與心理疏導，有效減輕新護士轉型沖擊[58]。研究者在一對一導師制的基礎上，提出了焦點解決模式[59]、意向型搭配[60]等改進方案，旨在為新護士提供更加適合個人學習風格的導師，充分利用新護士優點，調動新護士積極性，主動尋找解決問題的方案，但由于研究樣本量小、范圍局限，因此有待進一步研究。

4.1.4 情景模擬培訓/劇本演練模式 基于轉型沖擊所進行的情景模擬與劇本演練將新護士臨床工作中可能會遇到的難以處理的事件以劇情演練的方式展示出來。研究表明，劇本演練模式有利于激發新護士參加培訓的興趣和學習主動性,提高新護士執業能力，是促進新護士順利轉型的有效培訓方法[61?62]。新護士通過角色的扮演融入臨床情境，在不斷的自我評價與改進中提高自己處理相應事件的能力，有利于增強信心，提高自我效能，降低轉型沖擊。但目前該類方法的干預性研究數量較少，其臨床效果不明，因此未來還有待進一步研究。

4.2 心理輔導干預 轉型沖擊導致新護士在進入臨床1 年內出現焦慮、煩躁、抑郁等不穩定情緒[63]，嚴重影響新護士心理健康，良好的心理是正常護理行為的內在基礎，不良的心理狀況甚至會影響護士工作中的專業判斷及行為結局。為了解決這一問題，醫院管理者采取了相應的措施，如積極心理團體輔導、結構性賦權、組織社會化培訓、改善工作氛圍、加強同伴互助、開展相關問題探討會、建立相關防御機制等[6,45,64]。研究表明，對新護士進行心理輔導干預有助于提高心理彈性水平，增強工作信心，提升主觀幸福感與職業認同感，加強組織歸屬感，加快角色適應，減輕轉型沖擊影響力[65?67]。

4.3 臨床工作管理 護士資源緊缺、病人數量增多、臨床工作繁重等使護士出現人力資源不足現狀，護理管理者在分配臨床工作任務時面臨人員不足的問題，新護士相較于老護士有更強健的身體，為了完成臨床工作任務，新護士常被寄予過高期望[68]，分配的工作量及工作難度超出了其知識與技能范圍，導致護士負擔過重，身體無法承受。良好的組織管理在新護士轉型過程中具有緩解護士壓力、指明工作方向的作用，對減輕轉型沖擊存在一定的積極影響[69]。因此，管理者應實行人性化排班，合理配置護理工作人員，降低新護士工作強度，循序漸進地引導護士適應更高強度的工作量。

5 小結

國內外新護士轉型沖擊的研究逐年增多，相關理論與量表研究給眾多學者提供了進行臨床研究的依據，但尚處于探索階段，且大部分針對新護士轉型沖擊研究集中于探討新護士轉型沖擊的影響因素，缺乏針對性措施的深入研究。少數學者進行了相關干預措施的研究，并通過臨床實踐取得了一定的效果，但存在樣本量及樣本選擇范圍的局限，其結果穩定性與臨床適用性有待進一步研究與證明。新護士作為護理專業人才的供給源，其成長與發展對專業護理團隊至關重要，醫院管理者應關注新護士轉型沖擊現狀，有計劃、有針對性地提供相關支持，以便新護士順利渡過轉型期，充實護理專業團隊。