慢性心力衰竭合并抑郁研究進展

盛 春

中南大學湘雅護理學院，湖南 410000

據中國心血管病報告，目前國內心力衰竭現患人數已達450 萬例，死亡率和再住院率居高不下[1]。心力衰竭不僅導致醫療成本增加[2]，衛生醫療利用率不足[3]，同時嚴重威脅人們的身體健康。因此，如何防治心血管疾病已成為全球21 世紀重大的公共衛生問題。與一般人群相比，抑郁在心力衰竭病人中的發病率高5 倍[4]，我國慢性心力衰竭病人抑郁癥患病率約為40.1%[5]。美國心臟協會將抑郁癥列為繼肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙之后的第五大心臟病危險因素[6]。抑郁作為心力衰竭的常見合并癥之一，是心力衰竭病人死亡的獨立預測因子[7?8]。本研究旨在通過對慢性心力衰竭合并抑郁的臨床表現、診斷工具、治療手段等進行綜述，為臨床研究提供參考。

1 相關概念

1.1 慢性心力衰竭 心力衰竭是各種心臟結構和（或）功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環和（或）體循環淤血而引起的一組綜合征，具有預后差、病死率高等特點[9]。

1.2 抑郁 抑郁障礙是由多種因素相互作用導致的心境障礙，主要以顯著而持久的心境低落、興趣減退為主要臨床表現，伴有相應認知和行為改變，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。具有反復發作的傾向，間隙期大多緩解，部分可有殘留癥狀或轉變為慢性，多次反復發作者往往預后不良[10]。美國精神學協會（American Psychiatric Association）的《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM?Ⅳ）[11]將抑郁劃分為情緒障礙、悲傷、情緒調節障礙或重度抑郁障礙，持續時間略長。

1.3 心力衰竭合并抑郁

1.3.1 臨床表現 心力衰竭合并抑郁與典型的抑郁癥比較有明顯區別，前者表現常與心力衰竭癥狀相互重疊[12]，主要包括疲勞或精力下降、體重改變、食欲下降、睡眠障礙、情緒低落、興趣喪失等。通常心內科就診的抑郁病人常訴胸悶氣短、心慌、深呼吸后自覺緩解或舒服，心電圖顯示并無明顯缺血或心律失常改變，或不足以解釋其持續不適癥狀。

1.3.2 生物學機制 國內外學者提出了多種生物學機制解釋抑郁癥和心力衰竭潛在的關系，如下丘腦?垂體?腎上腺軸功能障礙、心率變異性降低、血凝過快（血小板活性升高）、內皮功能障礙、炎癥加劇、兒茶酚胺升高、海馬體血流異常、遺傳等多種潛在生物學機制，進一步誘發血壓驟升、動脈痙攣、胸悶、心悸等癥狀從而加重心力衰竭病人的心功能障礙[13?17]。心力衰竭病人延緩抗抑郁治療進程而出現的病理后果尚不清楚，需要更多的研究闡明其潛在機制。

1.3.3 流行病學特征 抑郁癥狀在慢性心力衰竭病人中較常見，有報道稱，我國慢性心力衰竭病人抑郁癥患病率約為40.1%[5]，部分歐洲國家心力衰竭合并抑郁癥患病率為10%～79%[18]；無癥狀病人占10%，而嚴重功能障礙病人可達40%，其患病率與心力衰竭的嚴重程度有關[7]。溫雪梅等[5]研究表明，心力衰竭病人中女性合并抑郁的發病率高于男性，與Williams 等[19]研究結果基本吻合。雖然抑郁的發生與性別并沒有特殊的關聯性[20]，但Orszulak 等[21]研究認為，女性相對于男性表現出較脆弱的心理特征；男性和女性在抑郁癥人口統計學、臨床癥狀、行為和心理社會預測方面存在顯著差異[22]。因此，確定抑郁癥狀的性別差異是否有助于發展以性別為導向的風險評估，以及確定基于性別的干預措施減輕抑郁癥狀仍需要更多試驗性研究進行探索。

1.3.4 評估篩查 根據病史、體格檢查、精神狀態、抑郁量表等進行綜合評估，針對抑郁病人的癥狀進行量化評分，這些量表具有不同的敏感性和特異性，但不能取代臨床檢查作為診斷工具[23]。國外自我報告量表主要包括病人健康問卷(PHQ)、貝克抑郁量表(BDI)、住院焦慮抑郁量表(HADS)、心臟抑郁量表(CDS)和流調中心抑郁量表(CES?D)。美國心臟協會的一項科學咨詢認為PHQ 測評心血管病人的效果最好[24]。國內心血管疾病方面常用的量表為PHQ、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。量表可按照自評和他評分為兩大類，他評量表（如HAMD）需要專業的精神科醫護人員進行測評且耗時長，因此在精神科應用較多，而自評量表則在非精神科應用更為廣泛[25]。此外，國外多項研究指出心血管疾病病人應早期進行抑郁篩查[26?27]，與梁思宇等[25]觀點一致，及早識別心力衰竭合并抑郁可避免抗抑郁藥不恰當使用，改善病人的生存質量，減少醫療資源浪費。目前，關于慢性心力衰竭疾病的針對性抑郁量表及其信效度評價研究較少，且國內對心力衰竭合并抑郁篩查多用于后期的療效評估指標，未來可考慮將其作為預防手段對目標人群進行常規篩查與早期評估。

2 抑郁對慢性心力衰竭病人的影響

2.1 抑郁可增加心力衰竭的發病風險 國內有研究發現，抑郁障礙病人心力衰竭發病率與抑郁程度呈正相關[5]，與國外相關研究結果[28]一致，紐約心臟病協會(NYHA)分級心功能越差，患抑郁癥的可能性越大。Garfield 等[29]在沒有預先診斷心臟病的基線上對美國退伍軍人進行抑郁與突發心力衰竭的關系研究發現，患抑郁癥的人群發生慢性心力衰竭的可能性比沒有該癥狀的病人高20%左右。隨后Gustad 等[28]將研究對象擴展到普通人群，延長隨訪時間后得出了普通人群與慢性心力衰竭人群研究結果一致。抑郁癥或抑郁癥狀的出現可增加心力衰竭患病風險，針對抑郁癥狀的預防與治療策略可延緩心血管疾病的發展進程。

2.2 抑郁使慢性心力衰竭病人再入院率上升 抑郁是心力衰竭病人再住院的獨立預測因素。多項研究表明，抑郁與心力衰竭住院風險增加相關[8,30]，且Moraska等[31]研究發現，中重度抑郁與心力衰竭再入院風險有關，與相關研究結果[32]一致。雖然這些研究采用了不同的研究設計和干預措施，但結果都表明抑郁是心力衰竭病人住院和再住院的風險因素，改善慢性心力衰竭病人的抑郁癥狀，可降低再住院率。有研究報道，有抑郁癥狀的心力衰竭病人會延緩入院，考慮該類病人可能無法將自身癥狀歸因在慢性心力衰竭上，其次逃避自責的心理狀態也會使其入院時間晚[33]。抑郁癥是一種慢性反復性疾病[34]，大多數預測心力衰竭病人再入院率的研究時間間隔為30 d，故在隨訪間隔時期及再住院次數的研究上仍具一定探索性。

2.3 抑郁程度與心力衰竭病人病死率的關系 抑郁是心力衰竭病人不良結局的獨立預測因子。夏文芳[35]對武漢各醫院慢性心力衰竭病人調查研究顯示，抑郁組病人總死亡率高于非抑郁組，且隨著抑郁癥狀加重，總死亡率呈上升趨勢，與溫雪梅等[5,18]研究結果一致。一項Meta 分析顯示，重度抑郁癥與心力衰竭死亡率增加相關，輕度抑郁癥與之無相關性[36]。Adelborg 等[7]在調整了吸煙、酗酒、社會經濟因素等混雜因素影響后對1995 年—2014 年住院心力衰竭病人進行調查發現，抑郁癥病史是左心室射血分數＜35%心力衰竭病人全因死亡率的不良預后因素。由此可見，心力衰竭合并抑郁情緒障礙的常規評估有助于預測心力衰竭病人的死亡風險。另外，郭寧紅等[37]認為抗抑郁藥的使用可能增加心力衰竭病人的全因死亡率，考慮可能是藥物未有效發揮作用、心力衰竭基礎用藥與之拮抗等原因。因此，晚期心力衰竭病人不僅應定期評估抑郁癥狀，還應審慎、合理使用抗抑郁藥物。

2.4 抑郁癥狀影響心力衰竭病人生活質量 有研究表明，抑郁與非抑郁心力衰竭病人生活質量評分有顯著差異[38]，與呂蓉等[39]研究結果一致。抑郁癥狀是心力衰竭病人生活質量的重要預測因素，慢性心力衰竭病人的抑郁癥狀會間接影響其生活質量評分（HRQoL）[40]?？赡苁锹孕牧λソ卟∪说囊钟舭Y狀影響了對自身疾病的看法[10]，出現消極應對行為較多，導致其生活質量更差。醫護人員應對心力衰竭病人合并抑郁癥狀予以重視，設計合理的干預措施減輕心力衰竭病人的抑郁情緒，以提高其生活質量。

2.5 抑郁癥狀影響心力衰竭病人的自我管理 多項前瞻性研究調查了抑郁和慢性心力衰竭自我護理之間的關聯[41?46]，表明抑郁癥狀可引起慢性心力衰竭病人自我護理能力下降。研究報道，抑郁癥導致自我護理不良可能與抑郁癥病人動力缺乏、精神不足有關[10]。另一項研究發現，只有輕度抑郁癥與心力衰竭的自我護理不良有關[45]。而Lee 等[44]研究結果則顯示，抑郁癥越嚴重，自我照顧能力下降的概率就越小，與之前研究結果并不一致。由此可見，情緒的變化及發展并非直線上升的過程，可考慮進行情緒波動有關的大樣本隨訪調查研究。而不良的生活行為方式往往與心力衰竭的傳統風險因素密切相關，如缺乏體育活動、不健康的飲食、肥胖和較差的生活方式。另外，Gathright 等[46]研究也表明，服藥依從性為抑郁癥狀與心力衰竭死亡率之間的中介因子。自我效能感、社會支持、疾病嚴重程度可能影響抑郁與自我照顧不良之間的關系，加之其心理因素本身的復雜性及時間變化，導致病人自我管理的復雜化。

3 慢性心力衰竭合并抑郁的干預措施

3.1 藥物干預 目前，臨床常用的抗抑郁藥物包括選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、三環類抗抑郁藥（TCA）、四環類抗抑郁藥、選擇性5?羥色胺去甲腎上腺素攝取抑制藥（SNRIs）和選擇性5?羥色胺1A 受體激動藥等[47]?？挂钟羲幬锏闹饕獫撛陲L險之一是其延長心肌細胞動作電位，其中TCA 抗抑郁藥為傳統的廣譜抗抑郁藥，副作用較多[48]，可能增加室性心律失常的風險，較少使用。在治療心血管疾病方面，SSRIs 以鹽酸舍曲林和艾司西酞普蘭使用最為廣泛，其抗抑郁效果較好，不良反應少，為心力衰竭一線藥物[47]。但有研究表明，艾司西酞普蘭、舍曲林治療雖具有一定的心血管安全性，但并沒有最大限度地改善抑郁程度或心力衰竭狀況[49?50]。另外，Veien 等[51]研究指出，接受抗抑郁藥物治療病人的死亡風險增加49%，與國內郭寧紅等[37]研究結果類似。由此可見，SSRI 類抗抑郁藥物在心力衰竭方面的應用效果尚不明確。有研究指出，柴胡疏肝散[52]、益心解郁湯[53]等對心力衰竭合并抑郁障礙的病人有一定療效。心力衰竭病人多為老年群體，醫護人員應重視對心力衰竭合并抑郁病人用藥時的風險效益評估，對心力衰竭病人抗抑郁藥物治療的安全性、靈敏度、預后及藥物最佳效果評價等方面仍有待進一步研究討論。

3.2 非藥物干預

3.2.1 心理干預 隨著“雙心醫學”理念受到重視，心理干預廣泛應用于包括心力衰竭在內的各類心臟疾病，包括訪談療法、放松療法、認知行為療法等。相關研究表明，心理干預能有效改善心力衰竭抑郁癥狀，重塑病人對抗疾病的信心，改善預后[54]。朱訓明等[55]研究指出，放松療法在改善老年慢性心力衰竭病人焦慮及抑郁情緒、增強自我效能、改善心功能等方面療效良好。認知行為療法能降低心臟病病人的抑郁程度，改善生活質量、預后[56]。目前，國內行為認知療法已廣泛用于其他疾病的抑郁癥治療且取得較好效果，但用于心力衰竭病人的研究較少，是否可將認知行為療法作為單獨療法或聯合抗抑郁藥物等其他治療策略的效果有待進一步研究及證據支持。此外，開展心理治療也需醫務工作者進行系統、專業的技能培訓，同時應綜合個人工作經驗、醫學倫理、法律、病人對其心理治療的接受度等多方面考慮。

3.2.2 其他干預措施 已有研究證明，運動療法在減輕病人負性情緒、改善生活質量方面有良好前景[57]，適當、正確的運動方式能提高機體對藥物的反應，改善病人營養狀況[58]。周佳佳[59]研究指出，穴位按摩法聯合五音療法有利于改善氣虛血瘀型慢性心力衰竭并發焦慮、抑郁病人的抑郁情緒。

4 小結

慢性心力衰竭合并抑郁是一種常見共病，其發病率高，抑郁對心力衰竭的發生發展起著一定的作用，是心力衰竭病人不良結局的獨立預測因子，值得醫務人員重視?，F階段兩者發病機制缺乏深層次的研究，需要進一步研究闡明潛在的病理生理學機制，并確定最佳的管理策略。雖然多項研究表明藥物治療與非藥物治療都有不錯的效果，但對于心力衰竭病人抗抑郁藥物治療的安全性、靈敏度、預后及藥物最佳效果的評價等方面仍有待進一步研究。