1例活體肝移植術后并發耐藥大腸埃希菌腹腔感染嬰兒的護理

劉瑩，崔亞娟，于穎

小兒肝移植是膽汁淤積性肝病、肝功能衰竭、遺傳代謝性肝病等的最佳治療手段。但由于小兒肝移植手術創傷大、時間長、難度高，且免疫系統不完善，術后需長期使用免疫抑制劑及激素治療，極易誘發各種感染，其中以肺部和腹腔感染最常見，感染率分別為14.7%、22.4%[1-2]。此類并發癥病因復雜，診斷困難，常導致全身炎癥反應綜合征和膿毒癥，若處理不當或不及時可導致肝移植患嬰死亡[3-4]。大腸埃希菌俗稱大腸桿菌，是腹腔感染中較常見的革蘭陰性致病菌，但耐藥大腸埃希菌感染較為少見。據調查，2017年耐藥大腸埃希菌在嬰兒中的發生率為6.1%[5]。由于其致病力極強，病變以化膿性炎癥為主要表現，常引起切口化膿而延遲愈合或不愈合，嚴重者可引起全身感染，甚至出現菌血癥、敗血癥、感染性休克，從而危及生命[6]。我院肝移植中心為1例8個月膽道閉鎖、葛西術后嬰兒行活體肝移植術，術后患嬰并發腹腔耐藥大腸埃希菌感染，經積極治療與精心護理后，患嬰康復出院，現將護理總結如下。

1 臨床資料

女，8個月，因“葛西術后6個月余，間斷發熱3個月余”，診斷為“膽道閉鎖葛西術后、膽道感染”，為求活體肝移植于2019年11月21日收入院。入院查體：體溫38.3℃，脈搏118次/min，呼吸26次/min，血壓56/87 mmHg，體質量8 kg。患嬰意識清楚，一般狀態尚可，全身皮膚鞏膜未見明顯異常，腹部檢查正常。實驗室檢查結果顯示：血紅蛋白114 g/L，淋巴細胞百分比0.55，超敏C反應蛋白測定74.9 mg/L，乳酸脫氫酶366 U/L，α-羥丁酸脫氫酶268 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶224.1 U/L，堿性磷酸酶277.6 U/L。遵醫囑給予解熱、抗感染、保肝、營養心肌等治療。于2019年11月30日在全麻下行活體肝移植術，術程順利。術后密切監測生命體征變化，腹部切口，引流液培養及移植肝臟血流等情況，預防排斥反應，應用免疫抑制劑他克莫司，起始劑量為0.5 mg，間隔12 h口服；聯合甲潑尼龍琥珀酸鈉，起始劑量為16 mg，間隔12 h靜脈推注，每日總量遞減4 mg，直至改為5 mg，1次/d口服。抗感染則應用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(0.5 g，間隔12 h)+米卡芬凈鈉(8 mg，1次/d)靜脈輸注。抗凝治療用前列地爾(5 μg，1次/d)靜脈輸注；同時維持水電解質酸堿平衡及營養支持。移植術后第5天，患嬰發熱，體溫38.5℃，且醫生換藥時發現，正中縱行切口處有膿性液體流出，考慮患嬰可能存在腹腔感染，立即留取引流液培養。因患嬰有皮下出血，且部分切口裂開，在吸入麻醉下行腹壁縫合術，清創切口并止血后縫合，過程順利。術后密切測量患嬰生命體征，采用美羅培南抗感染治療，監測腹部彩超，加強觀察腹部切口有無滲血、滲液，引流液顏色、性狀及量，監測感染指標，包括白細胞、C反應蛋白、降鈣素原，引流液培養等。移植術后第8天，患嬰再次出現高熱，體溫39.0℃，食欲差，腹脹明顯，無自主排便。白細胞、超敏C反應蛋白及降鈣素原持續升高，腹腔引流管引出膿性液體，24 h引流量為110 mL。移植術后第5天的引流液培養結果提示腹腔耐藥型大腸埃希菌感染，考慮患嬰為腹腔重度感染，立即啟動嚴密感染防控措施，即“全環境保護”。同時應用藥敏試驗結果敏感的硫酸阿米卡星注射液。加強營養支持，改善患嬰腹脹情況，包括應用腸道益生菌與消化酶調節腸道菌群，配合每日3次的腹部理療。同時加強患嬰腹部換藥頻次，每日3次，以促進切口愈合。移植術后第17天，患嬰體溫正常，引流液顏色轉為淡黃色，且24 h引流量小于10 mL，彩超檢測無異常，腹腔引流液培養未檢出致病菌，拔除引流管。移植術后第23天，患嬰切口愈合良好，順利出院。出院后每周隨訪1次，3個月后每2周隨訪1次，監測患嬰生命體征，營養狀態，血常規、肝功能、腎功能、他克莫司濃度以及肝臟彩超等相關指標，隨訪6個月患嬰一般情況良好，發育正常。

2 護理

2.1全環境保護 肝移植術后常規應用免疫抑制藥物，且聯合大劑量激素沖擊治療，導致患嬰抵抗力下降，易誘發各種感染，一旦感染往往不易控制，嚴重影響患嬰預后，甚至危及生命。此例患嬰在確定為腹腔耐藥大腸埃希菌感染當日，我科肝移植護理小組提出將常規的保護性隔離措施升級為“全環境保護”，主要指人體環境和空間環境的凈化[7]。具體措施包括：①患嬰安置。將患嬰由原來的單間隔離病房升級為復合式隔離病房，其由兩間相通的隔離病房組成，患嬰所在病房為活動區域，另一病房為過渡區域，為醫護人員進出通道，兩間病房大小基本相同，面積約為15 m2，病室內配有中央控制消毒系統，其含濾器及負離子發生器，雙進風離心風機，對病房內的空氣進行凈化和消毒，3次/d，每次1 h。配備等離子空氣凈化器，固定于隔離病房內，對室內空氣進行消毒，3次/d，每次1 h。病室內配備速干手消毒液，方便醫護人員及家屬隨時進行手衛生。病房門口地面粘貼吸附地墊，減少查房或交接班時鞋底可能帶入的細菌或病毒，查房后及每日清晨進行更換。只允許患嬰的母親陪護，且需佩戴口罩及帽子，穿著一次性隔離衣，家屬的防護用品每12小時更換1次。此期間禁止探視，家屬通過視頻了解患嬰的狀態及變化，對于送入的物品，由隔離病房外普通護士負責分類消毒并進行傳遞。重新規范消毒管理制度：為避免交叉感染，科室重新修訂了相關管理制度，包括特殊感染肝移植患者的床旁交接班制度、肝移植病房消毒管理制度、肝移植患者家屬探視制度等。此患嬰的醫療病歷、護理記錄予以特殊標識，放置于隔離病房過渡區內，且在病室門口粘貼特殊感染標識以提示醫護人員該患嬰為耐藥菌感染患者。該患嬰使用的診療用具如體溫計、聽診器、血壓計等，專人專用且用后使用75%乙醇擦拭消毒。②醫護人員管理。成立肝移植特護小組，包括2名移植組醫生及4名經驗豐富的肝移植護士。其余移植組醫生無特殊情況不進入病房，責任護士每12小時換班，保證人員連續性的同時減少人員進出次數，避免交叉感染。責任護士在進入病房前嚴格手衛生，更換經高壓蒸汽滅菌的肝移植專用護士服，外穿一次性隔離衣，佩戴好口罩、帽子，并更換消毒浸泡過的拖鞋(500 mg/L有效氯溶液浸泡30 min)。病室內配備日常治療與護理所需物品，患嬰所用治療藥品或有特殊需要時，由病室外護士負責配合傳遞。如需外出，再次進入病室需再次防護。③環境物品消毒管理。責任護士負責隔離病房內的消毒工作，病室內物體表面及墻面、地面用1 000 mg/L有效氯溶液擦拭，3次/d，如遇血液、體液或排泄物等特殊污染時有效氯溶液調整為2 000 mg/L；床上使用的物品如床單、被套、枕頭、病員服等每日更換，將污染的物品置入雙層黃色垃圾袋內，封口后標注特殊感染性物品，由專人送至消毒供應中心進行高溫滅菌。如有新帶入病室的物品，則根據材質選擇不同消毒方式，包括高壓蒸汽、75%乙醇噴灑或紫外線照射等；每日對患嬰使用的儀器應用500 mg/L有效氯溶液擦拭消毒，責任護士使用的治療盤每24小時更換，用后送至消毒供應中心進行高壓蒸汽滅菌。經過醫護人員的共同努力，患嬰的感染得到有效控制，且無其他患者出現交叉感染的情況。

2.2用藥護理

2.2.1藥物應用護理 大腸埃希菌屬于腸桿菌科細菌，是人體呼吸道及腸道的正常棲居菌，是腹腔感染中比較常見的致病菌[8]。但耐藥大腸埃希菌較少見，且耐藥機制較復雜，主要是產生碳青霉烯酶[9-10]。此患嬰葛西手術后因膽道感染反復住院，多次使用碳青霉烯類藥物(如亞胺培南、美羅培南等)進行抗感染治療，加之頻繁進行一些侵入性診療操作，患嬰免疫系統發育尚不成熟，抵抗力弱，長期入住ICU病房等均可能是誘發耐藥大腸埃希菌感染的原因。通過對患嬰引流液進行培養，結果提示硫酸阿米卡星注射液對耐藥大腸埃希菌敏感。因此，結合專家會診意見，最后確定采用硫酸阿米卡星注射液聯合美羅培、米卡芬凈鈉進行抗感染治療。但由于硫酸阿米卡星有較強的耳毒性，且患嬰較小，聽覺未完全發育[11]，因此在應用前進行了15項遺傳性耳聾相關基因檢測，以此來判斷患嬰是否攜帶藥物性致聾基因，結果提示患嬰未攜帶此類基因，可以使用此藥物。在使用過程中，加強了用藥安全性及預見性護理。規范用藥：硫酸阿米卡星注射液(2 mL，200 mg)是一種廣譜氨基糖苷類抗生素，常見給藥途徑為靜脈滴注，在嬰兒中推薦首次給藥劑量為按體質量10 mg/kg，繼以每12小時7.5 mg/kg，遵醫囑準確計算給藥劑量。此患嬰體質量為8 kg，首次劑量為80 mg，此后的給藥劑量為60 mg，稀釋于15 mL生理鹽水中，做到現用現配，使用靜推泵通過頸內靜脈置管緩慢靜推，速度為5 mL/h，1次/12 h。為避免與其他有配伍禁忌藥物混用，給藥時單獨建立通路。此藥物在放置時避光保存，控制儲存室溫度不超過20℃。

2.2.2用藥觀察 特護小組護士共同學習并掌握該藥物的用量用法、注意事項、半衰期、適應證、禁忌證等，正確執行給藥的方法和時間，用藥過程中密切觀察患嬰生命體征、臨床表現、檢查結果，重點關注患嬰聽力變化情況，包括有無不明原因的哭鬧不止，對聲音反應及敏感度下降或精神不佳等情況。及時查看患嬰每日血液檢驗結果，主要為白細胞、轉氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、超敏C反應蛋白及降鈣素原等相關指標的變化，制作趨勢曲線圖，直觀動態觀察治療效果，如有升高，及時告知醫生。

2.2.3不良反應處理 ①聽力損傷：硫酸阿米卡星屬氨基糖苷類抗生素，該類藥物能與聽覺細胞內大分子RNA和磷酸肌醇結合[11]，可影響耳蝸內第二信使功能[12]，造成葡萄糖轉運及代謝障礙，導致聽力下降及耳聾[13]；同時機體脫水時，腎臟排泄功能下降，導致藥物在體內蓄積，血藥濃度增高，使耳毒性增強，且脫水嚴重時可使耳蝸毛細胞通透性增加，氨基糖苷類藥物更易進入耳蝸毛細胞內并致其損傷。本例患嬰在應用此藥物過程中，醫生根據患嬰體質量，精確計算每日機體需要量，包括口服進食量及外周靜脈輸液量，保證患嬰機體供給量，避免脫水情況出現，確保藥物應用的安全性。同時給予前列地爾注射液5 μg+5%葡萄糖注射液10 mL靜脈注射(速度為5 mL/h，2次/d)以擴張血管、改善內耳微循環。每日監測患嬰血生化中各項離子的指標，防止電解質紊亂。硫酸阿米卡星致聽力損傷或耳聾之前一般會出現頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀，因此應用過程中密切監測患嬰的臨床表現。由于患嬰較小，不能自主表達，在護理過程中應加強觀察，每3天進行一次聽力篩查，以便及時精確發現可能存在的聽力損傷。主要采用的方法為瞬態誘發性耳聲發射(TEOAE)，此檢查是耳蝸受到外界短暫脈沖聲刺激后經一定潛伏期、以一定形式釋放出的聲頻能量，通過放在外耳道中的微音器收集并檢測到，從總體上對耳蝸基底膜的功能進行評價。此方法具有操作簡便、快速、靈敏度高、設備成本較低、對環境要求較低等特點[14]，評價雙耳均通過則定義為聽力篩查通過。經過精心的護理，患嬰未出現聽力損傷。②腎功能損害：硫酸阿米卡星另一個主要不良反應為腎功能損害，其造成腎功能損害的危險因素包括嬰幼兒、老年人或腎功能不全患者，用藥療程長且與其他藥物聯合使用，如替加環素、他克莫司等[15-16]。常見的臨床表現包括尿酶升高、血尿素氮及肌酐升高、腎小管蛋白尿等，癥狀有血尿、排尿次數減少或尿量減少等。在護理此患嬰時，由于小兒導尿管管腔較細，易堵塞，因此保持導尿管通暢，同時帶尿管期間每2小時采用50 mL注射器精確測量尿量；拔除尿管后，使用兒童秤測量尿不濕使用前后的質量差值計算尿量，將尿量控制在>2 mL/(kg·h)。同時觀察患嬰尿液顏色、性狀等。每日監測尿常規，關注結果中血肌酐、尿素氮值。此患嬰在治療期間未出現急性腎功能損害。

2.3營養支持 營養支持是治療的重要環節，加速康復的關鍵因素，同時合理的營養支持方案有利于糾正機體負氮平衡，加快腹腔感染切口愈合[17-18]。此患嬰在術后初期、腹腔耐藥菌感染階段及恢復期的不同階段，機體所處于的營養狀態及所需營養物質的配比都存在差異性，故采取分階段個性化的營養治療方案。①移植術后初期：由于此患嬰做過葛西手術，遵醫囑禁食水時間為術后2 d，所需能量由全腸外營養提供，基本補液量為100～120 mL/(kg·d)+前天的漏出量(腹腔引流液)，主要成分包括葡萄糖、氨基酸、電解質、維生素等，維持熱量83.7～125.6 kJ/(kg·d)。移植術后第3天，遵醫囑拔除胃管，給予20 mL溫水口服，1次/4 h，同時腸外營養中增加脂肪乳及微量元素成分。移植術后第4天開始給予腸內營養，同時減少腸外營養補給量。此患嬰在4個月時已停止母乳喂養，因此選擇乳蛋白深度水解配方奶粉藹兒舒(雀巢產品有限公司生成)。喂養方式為半奶飲食(30 mL溫開水+半勺奶粉)，30 mL/4 h。密切觀察患嬰進食、消化及腹脹情況。術后第6天增加進食量為全奶(30 mL溫開水+1勺奶粉)，30 mL/4 h。喂養時使用患嬰平時習慣應用的奶瓶，喂養前抬高床頭，控制喂養速度，以防誤吸。②耐藥菌感染階段：術后第8天患嬰食欲差，出現腹脹，聽診腸鳴音為1次/min，且無自主排便。請小兒消化內科和營養科會診，共同制訂有針對性的營養支持方案，包括暫停腸內營養，代以全胃腸外營養，改善患嬰腹脹情況，同時補充白蛋白改善營養狀態，增加丙種球蛋白以提供免疫支持。腹脹緩解后恢復腸內營養，逐漸增加進食量，同時減少腸外營養補液量至停用。即停止口服喂養，遵醫囑給予患嬰開塞露10 mL灌腸，2次/d。由于患嬰皮膚菲薄，肛管插入時因疼痛哭鬧明顯，因此選用兒童吸痰管替代小兒肛管。將開塞露加溫至39～41℃，使用20 mL注射器抽出，連接兒童吸痰管，灌注前關閉負壓孔，用熱水泡軟后使用液體石蠟充分潤滑輕輕插入肛門，以改善患嬰舒適度。同時聯合腸道益生菌調節腸道菌群，給予酪酸梭菌活菌散500 mg口服，1次/12 h。同時，配合每日3次，每次20 min的腹部理療，使腸管血管擴張，增強代謝，促進滲出物吸收和組織再生，從而達到胃腸功能早期恢復的效果。遵醫囑每日給予人血白蛋白5 g及丙種球蛋白2.5 g，連續應用5 d，速度為10 mL/h，通過頸內靜脈進行單獨推注。患嬰3 d后腹脹消退，聽診腸鳴音正常，且恢復自主排便，立即恢復口服喂養，初始量為全奶30 mL/4 h，1 d后患嬰無任何不適，增加至45 mL/4 h，3 d后增加至60 mL/4 h，喂養良好。術后第17天，增加患嬰喂養量至150 mL/4 h，同時停止腸外營養。③恢復期：在喂養奶粉的基礎上，添加輔食，并逐漸增加種類，包括米粉、蛋羹、軟面條、蔬菜泥、蘋果泥等。需要注意的是，添加輔食需要由少至多，由細到粗，同時觀察患嬰有無腹瀉、腹脹等不耐受的情況。每周三對患嬰進行營養狀況評估，測量身長、體質量、上臂圍等，移植術后初期和耐藥菌感染階段每天清晨監測血生化指標，包括白蛋白、血紅蛋白、血清各離子含量，有無術后營養相關并發癥，包括靜脈炎、低血糖等，從而動態觀察營養支持的療效。經過上述針對性營養支持治療，該患嬰各項營養指標均在正常范圍內，未發生營養相關并發癥，滿足了機體的能量需求，有效促進了患嬰機體恢復及切口的愈合。

2.4腹部切口護理 嬰兒肝移植術后，由于免疫系統發育不完善及免疫抑制劑的應用，其較成人抵抗力更低，更易出現腹部切口感染。因此，做好患嬰的腹部切口護理對于加速康復，縮短住院時間至關重要。患嬰確診耐藥大腸埃希菌感染后，雖然升級了抗生素、增加了換藥頻次，但切口二次縫合后局部仍有膿性液體溢出，且切口處紅腫，引流管流出膿性液體。換藥時使用絡合碘消毒切口，將局部縫線拆開，敞開切口，用生理鹽水沖洗切口，清創至無腐爛組織，內敷料選擇藻酸鹽銀敷料抗感染，外敷料選擇為無邊型泡沫，從而有效控制滲液，為創面的愈合創造良好的濕性環境[19]。每日換藥頻率主要根據傷口滲液量決定，前5 d每日換藥3次。5 d后切口局部紅腫熱痛感覺消失，膿性分泌物量逐漸減少，將藻酸鹽銀敷料變更為藻酸鹽敷料，換藥頻次改為每日2次。換藥時的疼痛患嬰無法耐受，不能配合，給予安撫奶嘴，以分散注意力，同時讓患嬰母親陪在其身旁進行安撫。移植術后第17天，患嬰腹部彩超檢查無異常，切口創面顏色鮮紅、肉芽新鮮且無膿性液體溢出，引流液顏色轉為淡黃色，且24 h引流量小于10 mL，腹腔引流液培養未檢出致病菌，遂將開放的切口使用免縫膠帶拉攏，并拔除引流管。經過醫護人員的精心配合，患嬰出院前切口已完全愈合。

3 小結

小兒活體肝移植術后并發腹腔耐藥大腸埃希菌感染并不常見，且病死率高，不僅給患嬰增加痛苦，增加家長經濟及心理負擔，同時會增加醫療護理工作量，從而影響醫療質量。本例患嬰年齡小，不能自主表達不適與需求，且病情變化快，感染重且治療困難，給護理帶來很大難度。經過23 d的精心護理，患嬰康復出院，歸納重點為：①建立嚴格的保護性隔離體系，有針對的個性化給藥，做好預見性護理，有效避免藥物不良反應發生。②全面有針對性的營養支持，為患嬰感染階段提供了充足的能量供應，加速了患嬰機體恢復。③良好的腹部切口護理，加快了切口愈合，明顯縮短了住院天數，減少了患嬰痛苦。

對臨床護理的啟示：肝移植術前患嬰若反復住院，長期應用多種抗生素，容易產生耐藥菌。針對此類患嬰應及時給予干預措施，包括加強環境及人員的管理，加強營養支持，及早進行相關細菌培養，及時應用有效抗生素，嚴密監測病情變化，積極防范并發癥，才能保證患嬰安全，提高護理質量。