腸造口患者的遠(yuǎn)程延續(xù)護(hù)理

汪麗萍，顏巧元，張寧，譚翠蓮

腸造口術(shù)是指將一段腸管從腹腔拉出，折疊縫于腹壁之上，目的主要是用來排泄腸內(nèi)容物、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口的吻合或損傷、促進(jìn)腸疾病的痊愈、腸道減壓等[1]。造口與肛門生理排泄途徑不同，由于缺少括約肌，糞便排泄失去控制，因此需要使用造口袋收集糞便[2]。排便方式的改變對患者的身體、心理及適應(yīng)能力產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。近年來，隨著腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的開展，患者的平均住院日明顯縮短，很難在短時間內(nèi)掌握造口自我護(hù)理的知識和技能。研究顯示，出院初期是腸造口不良事件的高發(fā)階段，患者自護(hù)能力差是其重要原因之一[3]。為了減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高造口患者出院后的自護(hù)水平，幫助患者恢復(fù)身心健康，提高延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，2017年12月始，我科建立了“胃腸造口之家”微信群，運行2年余，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2020年4月本院胃腸外科行腸造口術(shù)患者150例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腸造口手術(shù)者；②具備正常語言交流能力；③知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期結(jié)直腸癌惡病質(zhì)患者；②有認(rèn)知障礙或精神疾病；③不能完成本研究量表填寫者。150例中男91例，女59例；年齡25～78(57.4±8.2)歲；小學(xué)8例，初中35例，高中45例，大專以上62例；有職業(yè)43例，無職業(yè)107例；武漢市患者42例，非武漢市患者108例。結(jié)腸造口95例，末端回腸造口55例。住院時間10～28 d，平均15.6 d。

1.2方法

1.2.1“胃腸造口之家”微信群的建立及其管理

1.2.1.1建立“胃腸造口之家”微信群 “胃腸造口之家”微信群建立于2017年12月，成員包括工作人員、造口患者和家屬。工作人員中護(hù)士長1人，國際造口治療師1人，造口專科護(hù)士2人，胃腸外科工作8年以上高年資護(hù)士5人(其中具有三級心理咨詢師證書1人)；9人均為主管護(hù)師。群主由國際治療師擔(dān)任，與病區(qū)護(hù)士長共同制定群規(guī)則和制度，承擔(dān)該群的管理工作。

1.2.1.2進(jìn)群流程和規(guī)則 群主與科室內(nèi)工作人員共同制訂進(jìn)群流程和規(guī)則，且每年進(jìn)行更新與完善①責(zé)任護(hù)士在第1次為患者更換造口袋時告知造口患者及家屬“胃腸造口之家”微信群的目的和意義，對有疑慮者給予解答。②患者及家屬通過掃描群二維碼自愿申請進(jìn)群；③原則上每例患者家庭允許1人進(jìn)群，以患者為主；如患者存在特殊情況則可由1名家屬替代進(jìn)群。④出院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士再次聯(lián)系患者和/或家屬，告知并指導(dǎo)微信群服務(wù)內(nèi)容及其操作方法。

1.2.1.3群成員管理 ①對所有進(jìn)入該群的患者及家屬，需修改備注名為“床號+姓名”；②禁止發(fā)放違反相關(guān)法律法規(guī)的信息；③做完造口還納手術(shù)或者不再需要獲取造口相關(guān)知識和護(hù)理技能的患者及家屬可以選擇退出該群。④對在該群推送廣告及與造口無關(guān)內(nèi)容者，第一次群主會給予提醒和勸阻，若再次發(fā)現(xiàn)則直接將其請出該群。

1.2.1.4群信息管理 群消息管理由護(hù)士長和群主負(fù)責(zé)，另外7位護(hù)士進(jìn)行輔助。①患者或家屬可以將問題以文字、圖片、語音或者視頻的形式發(fā)至該群，護(hù)士長每天安排責(zé)任護(hù)士回復(fù)消息。如當(dāng)天責(zé)任護(hù)士因故未能及時回復(fù)消息，由護(hù)士長或群主負(fù)責(zé)解答。②由造口治療師對所有問題進(jìn)行匯總，分析造口患者術(shù)后的共性問題及需求，并在群里集中反饋，每周1次。③專科護(hù)士負(fù)責(zé)不定期推送造口相關(guān)知識的健康教育，包括并發(fā)癥的觀察和處理、造口護(hù)理技能、心理健康知識、勵志造口事跡分享等內(nèi)容；如有造口聯(lián)誼會、“陽光之家”大講堂等造口人的社會活動也需及時通知群成員，鼓勵工作人員之間多學(xué)習(xí)多交流。④該群也可用于造口患者之間的相互交流，患者可以找到共同的話題，輕松地討論造口問題，分享護(hù)理經(jīng)驗。但要求所有消息需積極健康，禁止負(fù)面消息及情緒的傳播與宣泄。

1.2.2“胃腸造口之家”微信群的主要工作內(nèi)容

1.2.2.1造口相關(guān)知識健康教育 由群主或?qū)？谱o(hù)士不定期推送造口相關(guān)知識及護(hù)理技能指導(dǎo)，如造口術(shù)后的飲食、活動、衣著等注意事項及復(fù)查時間等。

1.2.2.2并發(fā)癥觀察及處理 當(dāng)患者出現(xiàn)或懷疑出現(xiàn)造口相關(guān)問題時或無法判斷自身造口情況時，可通過微信群發(fā)送圖片或者視頻。責(zé)任護(hù)士會進(jìn)行具體的問診，如患者的癥狀體征、近期飲食活動情況、有無腹痛腹脹及排泄物情況等，如患者不能詳細(xì)描述自己病情時可由家屬協(xié)助。對于部分并發(fā)癥，諸如造口輕度出血、造口輕度狹窄、造口皮膚黏膜分離、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、機(jī)械性皮膚損傷等，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體問題給出針對性的指導(dǎo)意見或視頻指導(dǎo)，后期由該護(hù)士進(jìn)行跟蹤。對于其他并發(fā)癥如造口重度出血、造口重度狹窄、造口缺血壞死、造口脫垂、造口旁疝等通過護(hù)理指導(dǎo)無法解決的問題，責(zé)任護(hù)士會告知患者及時到醫(yī)院就診，避免癥狀進(jìn)一步加重。

1.2.2.3心理護(hù)理 由具有三級心理咨詢師資質(zhì)的老師負(fù)責(zé)，護(hù)士長及群主協(xié)助。負(fù)責(zé)老師不定期推送心理健康相關(guān)知識，如心理健康知識講座、常見減壓方法等內(nèi)容。出院時由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫焦慮自評量表交于心理咨詢師，若患者有嚴(yán)重焦慮情緒，可告知心理咨詢師，由心理咨詢師選擇合適時間通過語音、視頻等方式與患者單獨溝通，及時幫助患者緩解焦慮情緒。必要時可告知患者家屬，請求家庭支持。

1.2.2.4造口相關(guān)講座 群主將與造口知識相關(guān)的講座類信息如健康大講堂、陽光之家等內(nèi)容及時推送至群，鼓勵造口患者進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流。患者可在群里提出自己的問題，與講者現(xiàn)場溝通。如有需要，群主可與講者溝通后，將課件信息發(fā)至群中，供患者反復(fù)觀看和學(xué)習(xí)。同時，如有勵志造口人物故事也在群里和患者分享，起到正面引導(dǎo)作用，鼓勵患者勇敢面對疾病和造口，重拾信心，積極面對自己的工作和生活。

1.2.2.5其他 凡是與造口相關(guān)內(nèi)容，患者和家屬均可在群里進(jìn)行討論交流，如造口袋的品牌、價格、型號，造口袋的購買方式，造口護(hù)理上的一些小技巧等內(nèi)容。既可以讓患者找到歸屬感，又可以在討論交流中提高造口護(hù)理技能。此外，如節(jié)假日造口門診坐診人員的咨詢、胃腸外科病區(qū)聯(lián)系電話的咨詢等，責(zé)任護(hù)士也會給予解答；群主會及時在群里發(fā)布節(jié)假日門診停診時間等通知。同時，節(jié)假日給患者發(fā)送祝福信息，增強護(hù)患間的溝通與交流。

1.2.3評價方法 ①患者的自我護(hù)理能力：出院時、出院14 d采用自我護(hù)理能力實施量表(Exercise of Self-care Agency，ESCA)對患者的自護(hù)能力進(jìn)行評估[4]。該量表共4個維度，43個條目；其中自護(hù)技能11個條目、自護(hù)責(zé)任感6個條目、自我概念7個條目、自護(hù)知識19個條目。均采用Likert 5級評分法：非常像我(4分)、有一些像我(3分)、沒有意見(2分)、有一些不想我(1分)、非常不像我(0分)?？偡?～172分，得分越高表示自護(hù)能力越強。②焦慮：采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[5]評估患者出院時和出院后14 d的心理焦慮情況。共20個條目，每個條目的選項有：沒有或很少時間有(1分)、有時有(2分)、大部分時間有(3分)、絕大部分或全部時間都有(4分)。<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。③并發(fā)癥及其處理情況：統(tǒng)計截至2020年4月150例患者出院后造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生情況，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行針對性指導(dǎo)及跟蹤后，并發(fā)癥是否有好轉(zhuǎn)或者恢復(fù)。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同時間患者自我護(hù)理能力與焦慮水平比較 見表1。

表1 不同時間患者自我護(hù)理能力與焦慮水平比較 分，

2.2造口并發(fā)癥及其處理結(jié)果 150例均加入微信群接受遠(yuǎn)程指導(dǎo)，其中21例造口周圍皮膚潮濕相關(guān)性損傷完全恢復(fù)，4例造口皮膚黏膜分離者恢復(fù)，3例造口凹陷者均有好轉(zhuǎn)，1例造口狹窄者患者未進(jìn)一步加重后期行還納手術(shù)，1例造口旁疝者未進(jìn)一步加重。

3 討論

自護(hù)能力的提高能讓患者在沒有醫(yī)護(hù)人員的幫助下能自我開展護(hù)理[6]。當(dāng)造口成為患者身體一部分后，患者迫切希望自己護(hù)理造口，但又缺乏造口護(hù)理知識和技能。調(diào)查顯示，目前我國現(xiàn)有國際造口治療師1 000余人，造口專科護(hù)士嚴(yán)重缺乏，醫(yī)療資源分配不均、社區(qū)服務(wù)不夠健全，致使大多數(shù)腸造口患者出院后無法得到專業(yè)有效的延續(xù)性護(hù)理[7]。本研究通過微信群推送造口護(hù)理知識、并發(fā)癥的相關(guān)知識等專業(yè)信息幫助患者不斷積累專業(yè)的理論知識，同時利用文字、圖片、視頻等方式與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，提供專業(yè)的造口護(hù)理技能，幫助患者更好地掌握造口護(hù)理的知識和技能，逐步提高自我護(hù)理能力。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過14 d的持續(xù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)，患者的自我護(hù)理能力較出院時有明顯提高(均P<0.01)，說明“胃腸造口之家”微信群有助于提高造口患者自護(hù)能力。當(dāng)患者的自護(hù)能力得以提高，了解更多的疾病相關(guān)知識和自我管理能力，就越能提高其生活質(zhì)量[8]。

腸造口手術(shù)雖然挽救了患者的生命，但由于疾病因素及自我形象紊亂，患者會產(chǎn)生不同程度的病恥感[9]，患者多不愿意提及或者刻意回避造口相關(guān)的話題，甚至有些患者覺得自己很臟，因此感到自卑，不愿出門，也不愿與他人接觸及交流，長此以往導(dǎo)致焦慮情緒甚至自殺傾向[10]。微信群可避免面對面的交流，且不受時間、地點的限制，即便隨時終止聊天也不會覺得尷尬，所以相對而言，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境會減輕患者的焦慮，在交流時心情會比較放松，也更容易說出自己內(nèi)心的真實感受。通過造口專科護(hù)士和心理咨詢師的指導(dǎo)，能有效改善患者的焦慮情緒(P<0.01)，幫助患者自覺調(diào)整心理狀態(tài)，重新建立自我認(rèn)知。

造口及周圍皮膚并發(fā)癥是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。本研究也證實了大多數(shù)并發(fā)癥是可以通過微信群遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行處理的，遠(yuǎn)程指導(dǎo)處理并發(fā)癥避免了掛號就診等繁瑣的手續(xù)，可以讓患者的并發(fā)癥得到及時處理，減輕患者痛苦；同時減少了患者就醫(yī)路上的奔波，避免因時間、距離、活動能力、經(jīng)濟(jì)條件等原因造成的就醫(yī)困難。此外，傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理以電話隨訪為主，但均存在一些弊端，如信息量有限，缺乏連續(xù)性、會產(chǎn)生額外的費用等，但利用微信群推送造口知識進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)不僅方便快捷、省時省力，具有很好的實時性、延續(xù)性：有新內(nèi)容隨時更新、對患者情況隨時跟蹤，更有文字、圖片、視頻、音頻等多方式進(jìn)行。

綜上所述，利用微信群為造口患者提供專業(yè)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)是造口患者延續(xù)護(hù)理的重要途徑和優(yōu)質(zhì)手段，在幫助患者提高自護(hù)能力的同時，可有效改善患者的焦慮情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行造口及其周圍并發(fā)癥的觀察和處理，減少患者的痛苦，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，進(jìn)而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本平臺工作均是大家利用自己休息時間進(jìn)行，管理人員及技術(shù)人員的時間受到一定限制，缺少患者長期的病情追蹤和記錄。在后期的研究中，要加強人力資源投入，延長對患者的病情、自護(hù)能力、心理等各方面的跟蹤。