二元應(yīng)對(duì)康復(fù)期腦卒中患者及配偶的研究進(jìn)展

高倩倩，許云清，劉文秀，江佳隆，李賢(通信作者，周曉洲

(1.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063210；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

0 引言

腦卒中是急性腦血管疾病，會(huì)造成腦實(shí)質(zhì)損害。我國每年新增腦卒中患者近200萬人，而70%～80%因殘疾而無法獨(dú)立生活[1]。腦卒中包括急性期、康復(fù)期、后遺癥期，而康復(fù)期是改善預(yù)后、降低后遺癥發(fā)生的重要時(shí)期。疾病不僅造成患者身心承受巨大痛苦，也影響照顧者的生活質(zhì)量，焦慮、抑郁在照顧者中較為常見[2]，而配偶是照顧患者的主要承擔(dān)者[3]。將患者與其配偶作為整體進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)，能提高照護(hù)能力，提升生活質(zhì)量[4]。本文對(duì)康復(fù)期卒中患者及其配偶二元應(yīng)對(duì)的內(nèi)容進(jìn)行綜述，探究影響因素，為制定二元干預(yù)措施提供參考。

1 二元應(yīng)對(duì)的概念和發(fā)展

二元應(yīng)對(duì)(dyadic coping)是夫妻雙方面對(duì)壓力事件時(shí)共同反應(yīng)與策略[5]。20世紀(jì)90年代初，二元應(yīng)對(duì)的概念出現(xiàn)，在此之前壓力和應(yīng)對(duì)的概念主要以Folkman[6]等構(gòu)建的交互模型為基礎(chǔ)，以情緒或問題為中心的對(duì)策緩解壓力。Bodenmann[7]提出系統(tǒng)交易模型，提出內(nèi)部和外部壓力構(gòu)成壓力，認(rèn)為在共同壓力源即夫妻雙方均感到壓力的事件面前，共同尋找有用的信息、共同決策與計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)相互依賴。壓力應(yīng)對(duì)模式從以個(gè)體為中心的交互模式轉(zhuǎn)為系統(tǒng)交互模式。Berg[8]等提出發(fā)展-情景應(yīng)對(duì)模型，側(cè)重慢性疾病壓力源的研究，突出夫妻雙方二元應(yīng)對(duì)壓力(腦卒中)時(shí)，應(yīng)對(duì)能力隨時(shí)間變化而改變。Revenson[9]等指出應(yīng)對(duì)壓力源不是個(gè)人應(yīng)對(duì)，強(qiáng)調(diào)夫妻雙方共同感知、溝通和決策壓力，維持婚姻穩(wěn)定。

2 測(cè)評(píng)工具

2.1 二元應(yīng)對(duì)量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)

二元應(yīng)對(duì)量表是國內(nèi)外評(píng)價(jià)二元應(yīng)對(duì)能力的常用量表，是Bodenmann基于系統(tǒng)交互模型開發(fā)。國內(nèi)Xu等[10]漢化，根據(jù)474對(duì)中國夫妻的數(shù)據(jù)，研究中文版的DCI結(jié)構(gòu)因素，其符合跨文化和性別的配置，能評(píng)價(jià)中國夫妻面對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)行為。量表分為患者和配偶兩部分，包含37個(gè)條目，5個(gè)維度，患者與配偶各維度作答條目數(shù)分別為：壓力溝通(4個(gè)條目)、情感支持(5個(gè)條目)、授權(quán)應(yīng)對(duì)(2個(gè)條目)和消極應(yīng)對(duì)(4個(gè)條目)，共同應(yīng)對(duì)(5個(gè)條目)，患者與配偶在共同應(yīng)對(duì)維度中5個(gè)條目相同，其余條目不同。用2個(gè)條目對(duì)患者和配偶的滿意度進(jìn)行測(cè)量。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，不同維度與量表評(píng)分條目總平均分，評(píng)分高，二元應(yīng)對(duì)質(zhì)量越高。問卷各維度Cronbach'α系數(shù)0.512～0.804。

2.2 共情反應(yīng)量表(Empathic Responding Scale，ERS)

O'Brien[11]基于關(guān)系聚焦模式編寫，該問卷共有兩個(gè)組成部分：一項(xiàng)是行為移情反應(yīng)，一項(xiàng)是認(rèn)知-情感移情反應(yīng)，條目數(shù)量10個(gè)，總共情反應(yīng)得分按照兩項(xiàng)反應(yīng)量表計(jì)算。2009年國外研究學(xué)者O'Brien[12]等對(duì)該量表進(jìn)行簡(jiǎn)化，共包括6個(gè)條目，經(jīng)驗(yàn)證Cronbach'α系數(shù)0.89～0.92，采用Likert3級(jí)評(píng)分法，共情反應(yīng)總分與二元應(yīng)對(duì)成正相關(guān)。

2.3 協(xié)作應(yīng)對(duì)問卷(Collaborative Coping Questionnaire，CCQ)

Berg等[13]2003年在發(fā)展背景應(yīng)對(duì)模型基礎(chǔ)上編制自評(píng)問卷。總共5個(gè)問題，2個(gè)維度，如主動(dòng)合作、被動(dòng)合作，條目數(shù)量5個(gè)。使用Likert5級(jí)評(píng)分法，評(píng)估其與伴侶在應(yīng)對(duì)疾病壓力方面的合作程度，內(nèi)部一致性的范圍0.87～0.89，合作應(yīng)對(duì)與積極的二元應(yīng)對(duì)的程度成正相關(guān)。

綜上，共情反應(yīng)量表主要調(diào)查患者及其配偶的共情理解，協(xié)作合作問卷側(cè)重調(diào)查患者與其配偶的合作度，上述兩個(gè)量表特指性良好，但維度與條目較少，不能較完整反映夫妻雙方面對(duì)壓力源(腦卒中)的二元應(yīng)對(duì)能力。二元應(yīng)對(duì)量表由患者和配偶兩個(gè)量表組成，反映壓力溝通、情感支持、共同應(yīng)對(duì)、授權(quán)應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、滿意度評(píng)價(jià)6個(gè)方面，反映二元應(yīng)對(duì)能力較完整，因此二元應(yīng)對(duì)量表使用廣泛，已被翻譯多國語言進(jìn)行應(yīng)用。使用二元應(yīng)對(duì)量表可與自我效能量表、生存質(zhì)量量表等結(jié)合使用，能有效調(diào)查二元應(yīng)對(duì)能力的改變對(duì)患者及其配偶的在自我效能、生存質(zhì)量等方面的影響。

3 康復(fù)期腦卒中患者及配偶二元應(yīng)對(duì)的相關(guān)因素

3.1 人口學(xué)因素

3.1.1 年齡、性別和疾病知識(shí)水平等因素

康復(fù)期腦卒中患者年齡越大，社會(huì)支持程度越低。隨著年齡的增長(zhǎng)，生理功能下降，溝通能力減弱，二元應(yīng)對(duì)能力下降[14]。腦卒中患者為女性時(shí)，抑郁的風(fēng)險(xiǎn)性指數(shù)增加[15]，可能與女性較男性更敏感有關(guān)。腦卒中患者的自我管理行為與知識(shí)呈正相關(guān)，疾病知識(shí)水平高的患者更好管理疾病，其配偶疾病管理知識(shí)水平越高，對(duì)疾病接受程度越高，適應(yīng)性越好，指導(dǎo)患者自我管理行為越規(guī)范[16]。綜上，年齡大、女性、疾病知識(shí)水平低的患者及其配偶應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，并增強(qiáng)其二元應(yīng)對(duì)能力的培養(yǎng)。

3.1.2 經(jīng)濟(jì)因素

經(jīng)濟(jì)條件好的家庭支出負(fù)擔(dān)輕，增強(qiáng)了夫妻間的二元應(yīng)對(duì)，提高社會(huì)支持程度。人均收入高的患者越愿意尋找最好的治療，并通過各種途徑與社會(huì)資源獲取更多的健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練[17]。相反，經(jīng)濟(jì)壓力越大，雙方共同應(yīng)對(duì)的能力越差[18]。綜上，二元應(yīng)對(duì)應(yīng)用于不同經(jīng)濟(jì)狀況的患者和配偶，需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)個(gè)體差異選擇適當(dāng)?shù)闹委熆祻?fù)方法。

3.1.3 文化因素

不同文化背景影響夫妻對(duì)康復(fù)期腦卒中的應(yīng)對(duì)策略的選擇。中國背景下受儒家和集體主義思想的影響，配偶照顧者強(qiáng)調(diào)婚姻責(zé)任和義務(wù)，照顧者愿意接受婚姻義務(wù)，自我犧牲意識(shí)較濃厚[19]。而西方受自由主義和個(gè)人主義思想的影響，中風(fēng)幸存者強(qiáng)調(diào)自我和獨(dú)立，重新工作，更多地依靠社會(huì)服務(wù)，如社區(qū)服務(wù)和社會(huì)福利等[20]。綜上，要根據(jù)不同的文化背景，選擇基于二元理論合適的應(yīng)對(duì)方法。

3.2 心理因素

3.2.1 患者心理因素

康復(fù)期腦卒中患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)能力與患者自我效能、疾病感知及擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。患者自我效能差，疾病感知效果不佳[21]，患者產(chǎn)生較強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，拒絕溝通。性格特點(diǎn)是患者心理一致感的預(yù)測(cè)因子，性格外向的患者評(píng)分高于性格內(nèi)向者[22]，可能因?yàn)橥庀蛐托愿竦幕颊吒e極樂觀，及時(shí)向配偶傾訴，獲得社會(huì)關(guān)注。

3.2.2 配偶心理因素

康復(fù)期腦卒中患者與配偶二元應(yīng)對(duì)能力與配偶自身積極情緒、自我效能存在一定關(guān)聯(lián)。積極樂觀的配偶在患者康復(fù)的過程中起促進(jìn)作用[23]，患者被積極情緒影響，對(duì)生活保持積極心態(tài)。配偶自身的自我效能感越強(qiáng)，其負(fù)面情緒越弱，患者感受配偶的負(fù)面情緒越弱，降低其不良情緒。

綜上，存在心理問題康復(fù)期腦卒中患者及其配偶應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)識(shí)別負(fù)面情緒，給予二元干預(yù)。

3.3 疾病相關(guān)因素

康復(fù)期腦卒中患者與配偶二元應(yīng)對(duì)與疾病病程長(zhǎng)、發(fā)生并發(fā)癥、預(yù)后不良等有關(guān)。患者病程越長(zhǎng)，合并疾病隨之增加，因而患者在日常生活能力等方面易出現(xiàn)問題[24]，患者容易自我否定。患者存在不同程度的身體功能障礙等改變，使其無法認(rèn)可，甚至形成焦慮、抑郁等不良情緒[17]。

綜上，疾病是無法控制的，因而與配偶提高二元應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)共同應(yīng)對(duì)腦卒中(壓力源)的能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 二元應(yīng)對(duì)在康復(fù)期腦卒中患者及其配偶中的應(yīng)用

4.1 提高康復(fù)期腦卒中患者自我效能

自我效能感對(duì)康復(fù)期腦卒中患者的心理情緒和身體機(jī)能具有影響。姚明瑛[25]等隨機(jī)抽取80例腦卒中患者，以隨機(jī)數(shù)表法劃分實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組提供常規(guī)家庭康復(fù)，實(shí)驗(yàn)組給予 “二元應(yīng)對(duì)”理論指導(dǎo)的家庭康復(fù)。經(jīng)過6個(gè)月的家庭康復(fù)，實(shí)驗(yàn)組患者偏癱得到好轉(zhuǎn)，肢體的運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)，二元應(yīng)對(duì)使雙方積極共同面對(duì)、參與疾病治療、加強(qiáng)夫妻溝通合作，提升自我效能。

4.2 提高康復(fù)期腦卒中患者自我管理能力

二元應(yīng)對(duì)與自我管理效能成正相關(guān)，患者與其配偶保持良好心態(tài)治療疾病，制定疾病康復(fù)計(jì)劃，加強(qiáng)自我管理[21]。Chu Kun等[26]招募61位腦卒中患者，隨機(jī)分為對(duì)照組30人，提供常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組31人給予家庭支持，結(jié)果表明與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組自理能力提高，配偶的情感支持、良好的溝通與監(jiān)督患者加強(qiáng)疾病管理，二元干預(yù)有助于夫妻共同應(yīng)對(duì)，提高患者自我照護(hù)和自我管理。

4.3 提高康復(fù)期腦卒中患者的生存質(zhì)量

張建榮等[27]將62例腦卒中患者隨機(jī)劃分實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各31例，對(duì)照組提供常規(guī)心理護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組將患者與配偶全列入心理干預(yù)主體，通過患者配偶參與照料決策、掌握技能、及時(shí)識(shí)別不良情緒和鼓勵(lì)共同參與趣味小游戲，增加夫妻情感，結(jié)果表明二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方式能促進(jìn)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，增進(jìn)患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，提高生存水平。

4.4 提高康復(fù)期腦卒中患者配偶的幸福感

中風(fēng)配偶照顧負(fù)擔(dān)較高，大多有焦慮和抑郁癥狀[2]。表明其心理健康水平偏低，可能與平時(shí)既要承擔(dān)照護(hù)工作和面對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力，還克制負(fù)性情緒，為患者提供情感支持有關(guān)。對(duì)夫妻雙方進(jìn)行積極的心理干預(yù)，提高二元應(yīng)對(duì)能力，患者配偶表現(xiàn)出疲勞和幸福感得到明顯改善[28]。患者及其配偶積極的二元應(yīng)對(duì)促進(jìn)夫妻間的親密關(guān)系，提升幸福感。

4.5 提高康復(fù)期腦卒中患者及其配偶的婚姻質(zhì)量

楊金麗等[29]采用二元應(yīng)對(duì)干預(yù)的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者與配偶的家庭親密度與適應(yīng)能力超過對(duì)照組。二元應(yīng)對(duì)干預(yù)措施能對(duì)其提供情感服務(wù)或疾病指導(dǎo)，降低雙方的壓力，促進(jìn)溝通，提升家庭成員凝聚力。二元應(yīng)對(duì)使夫妻雙方應(yīng)對(duì)疾病時(shí)換位思考，互相理解，改善家庭功能，提高婚姻的質(zhì)量。

5 小結(jié)

綜上所述，腦卒中患者逐年增加，夫妻間相互依存，因而不僅要關(guān)注患者，也要重點(diǎn)關(guān)注其配偶，及時(shí)識(shí)別并消除抑郁等不良的情緒，加強(qiáng)雙方身心建設(shè)。提高夫妻雙方共同應(yīng)對(duì)能力是促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)的重要方法，康復(fù)期腦卒中患者及配偶的二元應(yīng)對(duì)受多重因素影響，醫(yī)護(hù)工作者根據(jù)患者自身情況和社會(huì)因素，給與相應(yīng)二元應(yīng)對(duì)能力的培訓(xùn)。