出院準備服務在癌癥病人中的應用研究進展

陳 冰，劉秀文，仲冬梅

上海市東方肝膽外科醫院，上海 201805

隨著醫療衛生改革的深化，為提高醫療資源利用率，醫療機構通過縮短病人平均住院時間來提高病床周轉率，病人在未完全康復的狀態下由醫院轉至家庭，存在一定的健康風險。手術治療是癌癥病人的主要治療方式，出院時癌癥病人是否做好了出院準備、是否具備自我照顧的能力，照顧者是否掌握了一定的護理技能，就顯得尤為重要。在此背景下，出院準備服務逐漸受到人們關注。出院準備服務是指在病人住院期間有計劃地為病人提供個體化護理服務，以及相關的健康宣教，目的是縮短病人住院時間，使病人及家屬在有準備的前提下出院，幫助病人和家屬順利完成從醫院護理到家庭護理的轉換，確保病人出院后的安全[1]。目前，部分國家和地區已經建立了比較完善的出院準備服務體系[2?3]，我國出院準備服務研究尚處于探索階段，且多數研究對象為腦卒中、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病病人，在癌癥病人中的研究較少。現將癌癥病人出院準備度的研究進展綜述如下。

1 出院準備度的起源

出院準備度由Fenwick 于1979 年首次提出，是出院準備服務的評價指標，由醫務人員對病人和家屬的生理、心理及社會方面的健康狀況進行綜合評估，判斷病人出院回歸社會和家庭后進行下一步復健的能力水平[4]，可用來預測病人出院后過渡期的安全風險。研究表明，提高病人的出院準備度可降低病人再入院率、病死率；改善病人的滿意度和依從性；可節約醫療資源，降低醫療費用，并為病人出院后的安全提供保障[5?6]。

2 癌癥病人出院準備度評估工具

2.1 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） RHDS 由Weiss 等[7]根據Meleis 的過度理論于2007 年編制，是目前臨床使用較廣泛的量表。該量表共有23 個條目，分為個人狀況、疾病知識、應對能力和預期支持4 個維度，分別評估病人出院前的身心狀態、對疾病相關知識的掌握程度、出院后對突發問題的處置能力和在生活、醫療方面可以得到多大的協助。RHDS 是一個自評求和等級量表，除第1 個條目為是非題，不計入總分外，其他22 個條目均采取0～10 分的計分方法，0 分表示“完全不”或“沒有”，10 分表示“完全是”或“很多”，病人根據自己的實際情況勾選相應的選項，其中條目3，條目6 為反向計分，所有條目得分之和為量表總分，總分為0～220 分，病人得分越高，其出院準備度越高。Zhao 等[8]于2015 年將RHDS 翻譯、修訂后用于202 例喉切除術病人的研究結果顯示，中文版RHDS 的內容效度指數為0.97，內部一致性的Cronbach's α 系數為0.97，各維度與總量表之間的相關系數為0.81～0.97。黃曉琳等[9]使用中文版RHDS 對466 例喉癌病人出院準備度進行了研究，結果提示喉癌術后病人的出院準備度處于較高水平，婚姻狀況、受教育程度、切口愈合程度及頭頸枕托使用時間是喉癌術后病人出院準備度的主要影響因素。Lin等[10]于2014 年翻譯、修訂的中文版RHDS 包括個人狀況（4 個條目）、應對能力（4 個條目）、預期支持（4 個條目）3 個維度、12 個條目，將其用于223 例結直腸癌或肝癌病人的調查，結果顯示，該量表的Cronbach's α 系數為0.89，內容效度指數為0.88，與原始RHDS 具有較高的相關效度。忻笑等[11]使用RHDS 對334 例消化道腫瘤出院病人進行了調查，病人出院準備度得分為（102.05±20.00）分。研究顯示，體質指數(body mass index，BMI)、合并疾病情況、美國東部腫瘤協作組（Eastem Cooperative Oncology Group,ECOG）簡化功能狀態評分、腹瀉、焦慮等是其主要影響因素。

2.2 出院指導質量量表（Quaity of Discharge Teaching Scale，QDTS) 該量表由Weiss 等[7]于2007 年制定，共有24 個條目，分為3 個維度，分別為病人出院前自我感覺需要得到的信息（6 個條目，該維度不計分）、出院前病人實際獲得的信息（6 個條目）、護士對病人的指導方式及效果（12 個條目）。采用0～10 分計分法，總分為180 分，由出院前病人實際獲得的信息、護士對病人的指導方式及效果2 個維度得分相加得來，總分越高，表明出院指導質量越好。王冰花等[12]于2016 年對其進行翻譯、調適，并用于167 例內科、外科、婦科病人的研究中，結果顯示，中文版QDTS 的內容效度指數為0.98，Cronbach's α 系數為0.924，各維度的Cronbach's α系數為0.882～0.935；Guttman 折半系數為0.847，具有較好的信效度，符合我國文化背景。王韻等[13]使用中文版QDTS 對146 例卵巢癌術后化療病人的研究顯示，卵巢癌病人的出院指導質量處于中等水平，與病人出院準備度呈正相關。提示：加強病人出院指導，有利于提高其出院準備度。

2.3 照顧者出院準備度量表（Caregiver Preparedness Scale，CPS） 該量表由Archbold 等[14]于1990 年制定，用于評估照顧者在出院后對病人的照顧準備程度，目前在癌癥病人中被廣泛應用[15?16]。CPS 包括照顧者是否做好準備去面對病人的生理需求、情感需求、為解決病人需求訂制相關服務、應對照護病人所產生的壓力、提供雙方都滿意的照顧方式、處理緊急狀況、從醫療系統獲取幫助信息以及照顧者總體的準備狀態8 個條目。采用Likert 5 級評分法，以0～4 分計分，各條目得分之和為總分，滿分為32 分，得分越高表明照顧者準備的越好。2016 年劉延錦等[17]對英文版CPS 進行了漢化，評價其在腦卒中病人中的信效度，結果Cronbach's α 系數為0.925（P<0.01），量表的分半信度系數為0.864（P<0.01），重測信度為0.807（P<0.01）。張悅等[18]使用該量表漢化版調查了160 例惡性腫瘤家庭照顧者，發現其照顧準備度評分為（14.03±2.58）分，建議根據病人和照顧者的具體情況進行個性化干預，以提高癌癥病人的生活質量。

3 癌癥病人出院準備度研究現狀

3.1 癌癥病人出院準備度水平 黃曉琳等[9]對466 例喉癌病人、何洋等[19]對行經皮肝動脈化療栓塞術的113例肝癌病人、易靜靜[20]對118 例乳腺癌病人的調查顯示，病人出院準備度得分分別為（183.89±15.36）分、（171.73±14.71）分、（162.83±29.69）分，均處于中等水平。劉珊珊等[21]研究發現，護士對肺癌病人出院準備度評分[（173.65±22.64）分]，高于病人自評[（165.48±29.08）分]。楊婕等[22]對130 例加速康復外科模式下結直腸癌術后的病人調查顯示，病人出院準備度總分為（149.86±33.65）分，處于中等偏下水平，與出院指導質量密切相關。總體來看，癌癥病人的出院準備度還有待提高。

3.2 癌癥病人出院準備度影響因素

3.2.1 個人因素 ①居住地：李燕等[23]對胃癌病人、周燕燕等[24]對結腸癌病人的研究結果均顯示，癌癥病人出院后居住地是病人出院準備度的獨立影響因素。出院后居住地為農村或距離醫院較遠的病人出院準備度較低，與國外學者Bobay 等[25]的研究結果一致。分析原因為：居住在農村或距離醫院較遠的病人，就醫、取藥不方便，出現問題不能及時就醫，會加重病人內心的憂慮；對于居住在農村的病人來說，經濟支持也是給病人造成壓力的來源之一。另外，鄉鎮醫院條件有限，可能無法滿足癌癥病人的醫療需求。建議大型三級甲等醫院相關科室創建微信公眾號，定期發布疾病相關知識，并請病人關注，醫護人員應加強術后隨訪，及時發現病人出院后存在的問題，并提供解決方法。②文化程度：黃曉琳等[9]對喉癌病人、李宜敏等[26]對肺癌帶管出院病人的研究發現，文化程度越高的病人，出院準備度越高，可能是因為文化程度較低的病人，獲取信息的渠道比較局限，大多數是從醫務人員口中得知，且理解能力差，對相關宣教內容掌握不全面。因此，病人出院時內心的疑慮可能會較多，導致病人出院準備度降低。因此，護理人員應加強評估，對于文化程度較低的病人，應加強健康宣教，從病人入院開始，根據病程為病人及家屬講解疾病相關知識，并檢查其掌握程度，及時補充宣教要點。③家庭支持：劉珊珊等[27?28]研究發現，情感支持是肺癌病人出院準備度的主要影響因素。由于我國養老體系建設還未成熟，對于離異、喪偶、老年獨居病人來說，很難應對出院后出現的并發癥，更愿意住在醫院。Heine 等[29]研究發現，家人的照顧和陪伴，可以提高病人的自信和安全感，有利于減輕病人出院時的焦慮感。臨床護理工作過程中，應加強對病人家庭狀況的評估，叮囑家屬多陪伴，向家屬講明陪護的重要性，鼓勵家屬參與出院準備計劃。科室還可組織離異、喪偶的獨居病人舉行茶話會，增進該類病人之間的交流，鼓勵其交換聯系方式，增加病人的情感支持。

3.2.2 出院指導質量 賀育華等[30?31]研究顯示，出院指導質量對病人出院準備度有很大影響。出院指導質量越高的病人，其出院準備度越高。研究結果還顯示，病人在出院時接收到的信息不能滿足病人出院后的生活需求，可能是因為對病人宣教力度不夠，也可能與低年資護士臨床經驗不足，自身知識儲備欠缺有關。加之部分病人的理解力不夠，導致出院指導質量較低，也可能與科室健康宣教體系不完善有關。科室應對低年資護士進行定期培訓，提高其業務水平；在病區內設置健康宣教專欄，提供紙質宣教材料供病人閱讀；定期舉行公休座談會，及時解答病人提出的問題；也可制作宣教視頻在病區內循環播放。建議護士做完健康宣教后，以提問的方式了解病人或家屬的掌握情況，必要時再次講解或示范。

3.3 出院準備服務干預 King 等[32]研究提出，出院準備包括評估期、計劃期、執行期和后續追蹤及成果評價4 個階段。彭翠娥等[33?34]將出院準備服務分別應用于口腔癌、乳腺癌病人護理中，對研究對象實施個案管理，首先確定出院準備服務小組的成員，包括主治醫生、責任護士、個案管理師、營養師、心理咨詢師以及社區或當地的醫務人員；其次在病人入院24 h 內評估病人的診斷、預后、營養、心理狀況以及病人和家屬的自我照顧能力，并給予相應的指導；隨后，加強個性化康復指導，由小組成員共同制定疾病相關宣教資料，包括紙質版、視頻版，針對病人病情，對于病人及家屬必須掌握的護理技能，責任護士應重點、反復指導；最后加強康復管理，幫助病人熟悉康復鍛煉內容，病人出院后落實隨訪追蹤，繼續評估病人出院后的自我照顧能力，對病人提出的疑問予以解答。

4 小結

隨著住院時間的縮短，癌癥病人術后回家休養期間存在的隱患風險越來越大，而出院準備度對癌癥病人出院后的轉歸有著很大影響。隨著出院準備度逐漸受到人們關注，出院準備度的評估工具逐漸被漢化，但適用于我國文化背景、針對癌癥病人的量表仍然比較匱乏，日后可研發適用于我國文化及特定人群的量表。目前，我國癌癥病人的出院準備度處于中等水平，仍有進一步提升的空間。癌癥病人住院過程中護理人員應注意宣教側重點，對居家可能用到的護理技能進行重復講授、檢查病人及家屬掌握情況，保證病人出院前準備充分，順利出院。出院準備服務在癌癥病人中的應用效果已得到醫護人員、病人、學者的肯定，但由于其涉及社區及地方醫院等多個方面的合作，我國還未能建立一套完整的出院準備服務體系，所以如何正確評估并提高癌癥病人出院準備度，確保病人出院后康復護理的安全，還需進一步研究。