閉合性跟骨骨折治療研究進展

賴燕清，肖波

(福建醫科大學附屬龍巖第一醫院，福建 龍巖 364000)

跟骨骨折是足部常見骨折，多由青壯年從高處墜落所致[1]。跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[2]。跟骨骨折中約75%涉及關節面，易引發距下關節炎，影響后足功能。由于跟骨特殊的解剖結構及功能，臨床上常根據Sanders分型指導治療，治療效果的不確定性仍然困擾著臨床醫生[3-4]。本文就閉合性跟骨骨折治療及手術入路進行綜述。

1 保守治療

保守治療指征：(1)SandersⅠ型骨折；(2)關節面塌陷或者移位<2 mm；(3)嚴重粉碎性骨折伴足跟部軟組織嚴重損傷；(4)全身狀況差，不能耐受手術等[4-5]。對于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折，手法整復配合石膏固定或小夾板外固定都是簡便有效的治療方案[6-8]。手法整復操作簡便，無手術治療引發的傷口并發癥，對骨折周圍軟組織血運破壞小，骨質愈合較快。

2 手術治療

2.1 手術種類切開復位內固定術、關節融合術、撬撥技術等[9]。

2.2 手術指征跟骨高度丟失>3 mm，不同程度影響關節活動；跟骨寬度增加>6 mm 、跟骨長度(前突部)短縮>3 mm、跟骨關節面移位大于1 mm產生應力分布不均[10-12]；關節面移位>2 mm、寬度增加>6 mm或高度丟失>3 mm等。

2.3 SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折切開復位鋼板內固定、撬撥是臨床上治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折常用的方法[13]。切開復位鋼板內固定能較好恢復患肢解剖結構，降低創傷性關節炎的發生率，但軟組織損傷嚴重[14-16]。微創撬撥復位空心螺或克氏針固定也是治療SanderssⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效方案[17-20]。切開復位內固定術可直視觀察關節面平整度，根據骨折塌陷情況植骨且固定牢靠，術后復位不易丟失，對大部分跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折均適用，但存在皮膚壞死、感染幾率大、跟骨周圍血運破壞大、影響跟骨愈合且需二次手術取出內固定等問題，所以術中應盡可能保護軟組織以減少并發癥發生。撬撥復位具有手術時間短、軟組織剝離少、跟骨周圍血運破壞小、術后切口感染及壞死風險小等優點。但撬撥復位手術視野小、撬撥范圍有限，只能依靠術中透視觀察復位情況，對醫生經驗要求高，且存在距下關節面難以獲得解剖復位、骨折復位后再次丟失等風險。因此，撬撥復位內固定術適用跟骨寬度移位較小及關節面塌陷較輕的Ⅱ、Ⅲ型骨折患者。

2.4 SandersⅣ型跟骨骨折SandersⅣ型跟骨骨折常通過切開復位內固定或關節融合術治療[21]。臨床研究發現，切開復位解剖接骨板內固定術治療優良率僅為50%[22]。植骨可以穩定骨折塊，起到早期支撐跟距關節面的作用，降低創傷性關節炎的發生風險[23]。切開復位內固定加一期距下關節融合術是治療嚴重粉碎SandersⅣ型骨折的有效且可靠方案 。預防性距下關節融合的意義在于最大程度地恢復跟骨解剖位置和關節功能[24-25]。切復鋼板內固定治療SandersⅣ型跟骨骨折發生創傷性關節炎的風險較高，因為骨折后，距下關節內骨折碎塊因足部負重過程中產生了移位，故建議通過關節融合治療SandersⅣ型骨折[26]。早期行關節融合可以明顯降低骨折后期距下關節炎發生率，可最大程度地保留足踝功能。跟骨SandersⅣ型骨折經距下或三關節融合術治療均可取得滿意的臨床效果，而切開復位內固定術的臨床療效隨著時間推移不斷下降[27]。骨折切開復位內固定僅對部分關節塌陷較輕的SandersⅣ型跟骨骨折適用。距下關節融合最重要的是盡可能地保持跟骨正常高度、寬度、避免出現內外翻畸形，否則會導致下肢力線改變，從而增加周圍關節炎的發生率，嚴重影響足踝功能。

2.5 手術入路外側“L”型切口為經典手術入路，該入路可較好暴露跟骨外側面的手術視野，減少對載距突及跟骨內側壁的干擾，有利于保持跟骨穩定性。該術式也存在一定弊端，如術中顯露跟骨內側關節面較為困難，易發生切口感染、壞死等。內側切口可較好地顯露內側壁，利于載距突骨折復位，但后關節面和外側壁顯露不佳且易損傷神經、血管[28-31]。跗骨竇入路與“L”型切口相比，對血運、軟組織損傷小，直視下距下關節面暴露清晰，但對內側及后方關節面暴露欠佳，手術難度增加，鋼板置入較困難，準備不充分反而增加手術時間及操作難度[32]。吳廷江[33]認為，與外側“L”形入路相比，跗骨竇“八”字形入路能減少手術出血量，降低切口并發癥發生率。外側雙窗小切口入路(外踝跗骨竇、跟骨后下切開3～4 cm)療效確切且安全性好、手術時間短、術后并發癥少，可作為治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折手術的另一入路選擇[34]。跟骨外側“T”形切口能較好地暴露骨折部位且傷口并發癥少，是SandersⅣ型骨折手術的較理想入路[35]。總之，手術切口選擇是根據骨折位置、手術視野暴露、局部軟組織條件、醫生經驗等決定。手術入路選擇的原則是盡可能保護跟骨周圍血運。

3 小結

跟骨骨折的治療一直存在爭議。Sanders分型由根據距下關節后關節面情況決定，能較好的指導臨床治療[36]。 手法整復結合夾板或者石膏固定仍是SandersⅠ、Ⅱ型關節面塌陷或者移位<2 mm的理想治療方案，簡便且無創。對于關節面移位>2 mm、寬度增加>6 mm或高度丟失>3 mm的SandersⅡ、Ⅲ型骨折，撬撥技術、切開復位內固定術仍是最常用的治療方法。撬撥技術作為治療跟骨骨折的傳統方法，配合空心螺釘或鋼針固定具有操作簡單、創傷小、感染風險小等優點，是治療關節面塌陷較輕患者的有效方法，但對移位明顯及粉碎性骨折難以獲得解剖復位及堅強固定。切開復位固定可獲得解剖復位及堅強固定，但對跟骨周圍軟組織血運破壞大。SandersⅣ跟骨關節面塌陷及移位較小時可通過鋼板內固定以盡可能保持關節功能，根據具體情況選擇植骨可以穩定骨折塊，且早期支撐跟距關節面，可降低創傷性關節炎發生風險。若塌陷嚴重或移位明顯，建議通過關節融合術治療，以降低創傷性關節炎發生風險。跟骨骨折手術入路方式較多，術前應根據骨折移位情況選擇內側、外側等不同入路方法，盡可能保護局部軟組織，減少傷口感染、壞死等。醫生應根據患者全身情況、受傷時間、骨折類型，選擇合適的治療方案。