從李中梓治瀉九法談溫補脾腎在慢性潰瘍性結腸炎治療中的應用*

北京中醫藥大學東直門醫院

王夢媛 劉 艷△ 李佳楠△△ 洪燕秋 張書信 馬建華△(北京100700)

提要 慢性潰瘍性結腸炎(UC)屬于中醫學“腸澼”“下利”“痢疾”等范疇，臨床可表現為久瀉夾帶黏液膿血、腹痛、形寒肢冷等脾腎陽虛、風濕阻滯證，慢性UC與“泄瀉”臨床表現相似，風濕寒熱四氣皆可致泄，為慢性UC發病之標；四邪中濕邪為泄瀉的主要病因，風、寒、熱三邪皆可通過五行生克關系與濕邪相聯系，影響慢性UC的病情轉變，先后天失調所致脾腎陽虛為慢性UC發病之本。著名溫補醫家李中梓重視溫補脾腎，針對泄瀉，創立治瀉九法。李中梓認為一切虛證歸屬脾腎，脾腎陽虛，風濕阻滯為慢性UC的根本。李中梓治瀉九法廣泛應用于UC的各個發病階段，其中升提法、燥脾法和溫腎法在慢性期最為多見。

李中梓 (公元1588～1655年)，字士材，號念莪，明末江蘇華亭(今上海市松江)人。李中梓注重溫補脾腎陽氣，是著名的溫補大家，也是易水學派代表人物之一，著有《內經知要》、《醫宗必讀》、《傷寒括要》、《診家正眼》、《本草通玄》等書，《醫宗必讀》和《內經知要》集中體現其學術思想[1]。《醫宗必讀》成書于公元1637年，全書共10卷，分為醫論、脈法、本草征要、證治類方4部分，是匯集醫理、藥學、方書、證候診治與病案之臨床醫學著作[2]。

潰瘍性結腸炎(UC)是一種免疫學介導的慢性、復發性炎癥性腸病,主要侵及結腸黏膜，引起黏膜損傷和腸道組織學改變，臨床以腹痛、血性腹瀉、黏液膿血便、里急后重感為主要表現，可引起殘疾、結腸切除術、大腸癌及血液病等危重疾病，且疾病發生率與UC的病程長短相關[3]。UC屬于中醫學“腸澼”“大瘕泄”“下利”“痢疾”“滯下”“久利”“休息痢”“腸風”等范疇。近年來，UC在我國的發病率呈上升趨勢[4]，西醫多采用免疫抑制劑、生物制劑及糖皮質激素等對癥治療，而無根治性治療方法[5]，中醫藥對UC的治療具有獨特療效和優勢。慢性UC臨床更為多見，可引起嚴重并發癥，主要表現為久瀉夾帶黏液膿血、腹痛、形寒肢冷等脾腎陽虛、風濕阻滯證，治療多采用溫補脾腎陽氣、祛風除濕止瀉法。李中梓在《醫宗必讀·泄瀉》中總結泄瀉病機為“脾虛濕盛”，創立治瀉九法[6]，對后世醫家治療慢性UC起到指導作用。本文就李中梓治瀉理論在慢性UC中的應用進行介紹。

1 李中梓治瀉理論的核心內涵

李中梓的學術思想淵源于《內經》和《傷寒論》,兼受李東垣、薛己、張介賓、朱丹溪諸家之長。李中梓治學主張融合百家之長,對諸醫家學術思想既有繼承，又有發揮。

1.1 風濕寒熱四氣皆可致泄為病之標 李中梓精研《內經》五行及臟腑理論，注解《內經》關于泄瀉的病機與病證內容，指出風、濕、寒、熱皆能致泄，并用五行生克乘侮和五臟生理病理闡釋四邪致泄的機理[7]。如李中梓宗《內經》“春傷于風,夏生泄,邪氣留連,乃為洞泄”，解釋風邪致泄的原由是“肝應于春,屬木生風,春傷于風,肝受邪也。木旺則賊土,夏令助其濕,則生饗泄,饗泄者,下利清谷也”。[8]李中梓曰“無濕則不泄”,指出四邪中濕邪為泄瀉的主要病因，“脾土強者，自能勝濕”，又表明濕與脾土關系最密切。李中梓注解《素問·陰陽應象大論》“濕盛則濡瀉”為“瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛”，闡明泄瀉、濕、脾土三者之間的關系：“土強制水，濕邪不干，腸胃自固，土虛濕勝，濡泄到今”，濕邪困遏脾土，脾失健運，水谷津液交雜并走大腸而泄瀉。[7]

五行與自然界五氣及人體五臟相對，風屬木與肝相對，暑屬火與心相對，濕屬土與脾相對，燥屬金與肺相對，寒屬水與腎相對。李中梓借由《內經》“亢害承制”、五行生克乘侮理論指出風、寒、熱三邪與濕邪相聯系，其在《醫宗必讀·泄瀉》言：“土虛不能制濕,則風寒與熱,皆得干之而為病。”強調脾虛為泄瀉的發病核心。[9]肝風乘脾土，腎寒侮脾土，此乃五行相克之病理表現；熱多見于夏秋之際暑熱、燥熱之象，與五氣暑燥相應，五臟屬心肺，火為土之母，心火亢，母病及子，母實令子虛，則脾土虛。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中提出“火與元氣不相立”的論點，指出“火勝則乘其土位”，即“熱中”，且心火乘肺金，肺氣虛，子不養母，脾土亦虛；金為土之子，子病及母，肺金燥熱，子盜母氣，脾土虛，此乃五行相生之病理表現。風、寒、熱皆可令中焦脾土虧虛，脾陽虛，脾不勝濕，濕濁內生，濕性趨下，下走腸道，泄瀉乃成。

1.2 先后天失調所致脾腎陽虛為病之本 李中梓綜合諸家學術思想，繼承李東垣補脾益胃陽之補土思想，薛己補腎陰之滋陰思想，注重脾腎同補，補腎分水火論治，其在《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》提出“腎為先天之本，脾為后天之本”的觀點，詳細論述脾腎二臟的生理功能及病理改變，高度概括脾腎在人體生命活動中的重要地位。李中梓指出：“腎是臟腑之本,十二脈之根,呼吸之本,三焦之源,而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎。”腎藏精，是生命本原，腎藏元陰元陽，是肌體陰陽之根本，腎之陰陽不足，影響肌體生長發育，陰陽失調；李中梓又指出：“人一出生必資谷氣,谷氣入胃,灑陳于六腑而氣至,和調于五臟而血生,而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾。”脾主運化，胃主受納，皆為“倉廩之官”，脾主運化水谷精微，化生氣血，營養全身，脾運化功能依賴脾陽推動作用，脾陽不足，運化水谷津液失職，體弱而補養不足。因此，腎是五臟六腑生成之本,脾是五臟六腑供養之本[10-11]。

《素問·標本病傳論》云：“先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。必先調之，乃治其他病?！睆娬{治病首應求本。李中梓宗《內經》“治病必求于本”之旨，認為“善為醫者，必責根本”，本者，根也，李中梓所言本即為脾腎二臟[12]。脾腎相互資助、相互促進，并非各自獨立，腎藏精，賴脾運化水谷精氣以培育和補養，脾陽健運，賴腎陽溫煦和推動，后天賴先天以生，先天靠后天以養，先后天并重[12]。在治療疾病方面，尤其虛證時，李中梓提出一切虛證“獨主脾腎”，以“虛”論治，脾腎同治。氣血陰陽失調,系多臟受病,但脾腎為生機之系,與全身氣血陰陽有關,在診治過程中,當抓脾腎為治病根本，腎為先天之本,腎無實證,當“有補而無瀉”,脾為后天之本,也是虛證為多,雖有實證“有積必消,當先養其胃氣”[13]，李中梓治病多溫陽，喜用溫熱藥物，溫補脾腎陽氣。

1.3 治瀉九法與慢性潰瘍性結腸炎的聯系

1.3.1 治瀉九法：李中梓治瀉理論的核心概括為治瀉九法，主要包括淡滲法、升提法、清涼法、疏利法、甘緩法、酸收法、燥脾法、溫腎法及固澀法。李中梓治瀉九法是以《內經》理論為指導總結而成，淡滲法源自“在下者，引而竭之”，升提法源自“下者舉之”，清涼法源自“熱者寒之”“溫者清之”，疏利法源自“實者瀉之”“通因通用”，甘溫法源自“急者緩之”，酸收法源自“散者收之”，燥脾法源自“虛者補之”，溫腎法源自“虛者補之”“寒者溫之”，固澀法源自“滑者澀之”[14]。李中梓治瀉九法是前世醫家治瀉經驗的總結，也是后世醫者治瀉的總綱，泄瀉之疾多寒熱并舉、虛實交雜，臨證應用靈活，既可一法治之，又可多法兼而治之[15]。治瀉九法廣泛應用于炎癥性腸病、腸易激綜合征、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸癌性腹瀉等多種以腹瀉為特征表現的疾病。

1.3.2 風、濕、虛為慢性潰瘍性結腸炎的主要發病機制 慢性UC的病名在《內經》中稱腸澼，古稱滯下?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“濕勝則濡瀉?！薄端貑枴っ}要精微論》云:“久風為飧泄?！睆娬{水濕在泄瀉發病中的重要性。李中梓繼承《內經》理論精華，在《醫宗必讀·泄瀉》中指出:“無濕則不泄,故曰濕多成五泄。”總結泄瀉病機為“脾虛濕盛”，治療上注重對濕邪的分證治療[1]。慢性UC是一種慢性炎癥性腸病，具有致癌、致殘等危害，其疾病特點為寒熱錯雜、本虛標實，病位在腸，臨床多表現為久瀉夾帶黏液膿血、腹痛、形寒肢冷等脾腎陽虛、風濕阻滯證，受脾、腎二臟影響，以風、濕為病之標，以脾腎陽虛為病之本[16]。慢性UC以風、濕、虛為主要發病原因，脾腎陽虛、風濕阻滯為主要病機，這與李中梓風、濕、寒、熱皆能致泄及一切虛證“獨主脾腎”理論契合，臨床診治可參照李中梓治瀉理論辨證施治。李中梓治瀉九法涵蓋UC急慢性期的治療原則，慢性期指慢性復發型和慢性持續型UC，臨床多選用升提法、燥脾法及溫腎法治療。

1.3.3 治瀉九法在潰瘍性結腸炎中的綜合應用 李中梓治瀉九法廣泛應用各階段UC。淡滲法即利小便以實大便而止瀉，適用以腹瀉、小便不利為主要表現的UC輕癥；升提法即健脾益氣、升陽舉陷而止瀉，適用以腹瀉、腹部下墜為主要表現的UC中氣下陷者；清涼法即清熱化濕、涼血解毒，適用以腹瀉腹痛、里急后重、瀉下急迫、大便黏滯、肛門灼熱為主要表現的UC初發或急性發作者；疏利法即消積導滯，適用以腹瀉、實證腹脹為主要表現的實邪征象的各階段UC；甘緩法即甘緩和中、緩急止痛，適用以腹瀉腹痛、腹部重墜為主要表現的UC；酸收法即酸收止瀉，適用以腹痛、下痢稀薄黏凍為主要表現的UC脾胃虛弱、寒熱錯雜、虛實難分者；燥脾法即健脾燥濕止瀉，適用以腹瀉、大便稀溏、瀉下白多赤少、腹痛綿綿、腹脹、納差、乏力為主要表現的UC脾胃虛弱者；溫腎法即溫補脾腎、固澀止瀉，適用以瀉痢日久夾有白色黏凍、五更泄、滑脫不禁、畏寒肢冷、面色白光白、腰膝痠耎為主要表現的UC；固澀法即澀腸止瀉、溫補脾腎，適用以大便滑脫不禁、脫肛墜下、下利膿血、小便不利、臍腹疼痛、喜溫喜按為主要表現的UC[17]。

2 李中梓治瀉九法之三法在慢性潰瘍性結腸炎的應用

2.1 中氣下陷、下者舉之——升提法 升提法即健脾益氣、升陽舉陷止瀉法，李中梓“升提法”是李東垣“升陽益胃法”的繼承，“升提法”言明《內經》“下者舉之”之旨，該法旨在應用柴胡、升麻、荊芥、防風等風藥治療中氣下陷癥[2，18]。李中梓運用風藥的目的有二：一者升舉清陽、注下自止。李中梓謂:“氣屬于陽,性本上升,胃氣注迫,輒爾下陷,升柴羌葛之類,鼓舞胃氣上騰,則注下自止。”[19]脾升胃降，氣機乃順；清氣不升，反陷于下，則見泄瀉，胃氣不降，反逆于上，則見呃逆。李中梓所謂升陽，即為升脾陽，調暢氣機。二是風藥多燥、燥能勝濕。李中梓謂：“風藥多燥，且濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕?！睗裥袄?，常致脾胃病，風藥性燥五行屬木，脾病五行屬土，木可勝土，風藥亦治濕邪困阻之脾病。

升提法適用慢性UC久病不愈而致中氣下陷者，臨床以腹瀉、腹中隱痛、大便稀溏、腹部下墜感為主要表現，治宜升陽舉陷，方選補中益氣湯加荊芥、防風等藥物，取“下者舉之”之義。補中益氣湯中白術、黃芪、甘草補益中焦脾陽，配以升麻、荊芥、防風等風藥升舉下陷之清氣，達到升陽止瀉的目的，該法在UC的治療中應用廣泛。王存虎[20]運用補中益氣湯化裁治療UC，療效確切。王敬元等[21]在UC臨床療效的研究中，給予補中益氣湯加四神丸治療脾腎陽虛型UC，有較好療效。

2.2 脾虛濕盛、虛者補之——燥脾法 燥脾法即健脾燥濕止瀉之法，李中梓“燥脾法”與程明佑“健脾祛濕之法”異曲同工，“燥脾法”言明《內經》“虛者補之”之旨，該法旨在應用白術、黃芪、當歸等補中氣藥物治療脾陽虛弱及脾虛濕盛證[2，19]。李中梓謂:“土德無慚,水邪不濫,故瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛,倉稟得職,水谷善分,虛而不培,濕淫轉甚,經云虛者補之是也?！崩钪需髡J為脾虛濕勝于泄瀉中最為常見，多因飲食失調、勞倦內傷、久病纏綿導致脾胃虛弱，脾失健運，胃失受納，水谷津液停滯，清濁不分，混雜而下，而成泄瀉[15]。治療上，李中梓提倡以補為法，分設“健脾”與“運脾”二法。若脾虛失健，運化失常，濕邪內生，當健脾化濕，方選參苓白術散之類。若脾為濕困，清濁不分，當運脾勝濕，方如平胃散之屬[22]，二法既可分而治之，又可合而治之。

燥脾法適用慢性UC脾胃虛弱者，臨床以腹瀉、大便稀溏夾有黏液、瀉下白多赤少、腹痛綿綿、脘腹脹滿、食少納差、神疲乏力、少氣懶言為主要表現，治以健脾和胃益氣，方選參苓白術散或平胃散加減，取“虛者補之”之義。參苓白術散中人參、白術、山藥健脾益氣，茯苓、扁豆健脾祛濕，諸藥共奏健脾燥濕功效；平胃散中蒼術燥濕，陳皮、厚樸理氣，甘草調和諸藥，諸藥共起運脾勝濕功效。張愛清[23]采用參苓白術散聯合美沙拉嗪治療脾胃氣虛型UC，療效確切。胡劍卓等[24]應用四逆散合平胃散治療UC取得較好療效，且無明顯不良反應。

2.3 腎陽虛衰、寒者溫之——溫腎法 溫腎法即溫補脾腎、固澀止瀉之法，李中梓“溫腎法”與薛己“溫補脾腎止五更瀉之法”不謀而合，“溫腎法”言明《內經》“虛者補之”“寒者溫之”之旨，該法旨在應用補骨脂、肉豆蔻等補腎陽藥物，佐以白術、甘草等補脾陽藥物治療腎陽虛泄瀉[2，25]。李中梓謂：“腎主二便,封藏之本,況雖屬水,真陽寓焉!少火生氣,火為土母,此火一衰,何以運行三焦,熟腐五谷乎?故積虛者必挾寒,脾虛者必補母。經曰:“寒者溫之是也?！崩钪需髡J為腎主二便，有閉藏精氣而不妄泄的功能，是生命活動之原動力[17]。同時，李中梓認為“腎為先天之本，脾為后天之本”，腎之精氣依賴水谷精微的培育和充養，脾為土臟,腎為水臟,腎居真陽命門之火，資生脾土,使之腐熟水谷,成為生氣之源，先后天互生互濟，補腎又當補脾[12，26]。

溫腎法適用慢性UC日久不愈或反復發作者，臨床以瀉痢日久夾有白色黏凍、五更泄瀉、滑脫不禁、畏寒肢冷、面色白光白、腹痛喜溫喜按、腰膝痠耎為主要表現，治以溫腎固攝，方選四神丸、附子理中湯加減，取“虛者補之”“寒者溫之”之義。四神丸中補骨脂、肉豆蔻補腎陽，五味子味酸，收斂止瀉，諸藥共起溫補腎陽功效；附子理中湯中附子性熱，入脾腎二經，溫補脾腎陽氣，人參、甘草、干姜、白術健脾益氣，諸藥共起溫補脾腎陽氣功效。武贊仁等[27]應用黃土湯合四神丸治療UC，明顯改善脾腎陽虛型UC患者臨床癥狀。

3 病案舉隅

患者，男，72歲，2019年11月4日初診。主訴：間斷腹瀉伴黏液膿血便5年。患者5年前無明顯誘因出現大便次數增多，且不成形，夾有黏液膿血，伴腹痛及左下腹脹痛。刻下癥見：大便次數增多，每日6～7次，稀溏不成形，伴黏液膿血，黏液多，膿血少，伴左下腹脹痛，無肛門灼燒感，無排便不盡及里急后重感，納差，眠差，小便調。舌質淡白、舌體胖大邊有齒痕、苔薄黃，脈細弦。查體：神清，精神一般，腹軟，左下腹輕壓痛。輔助檢查：電子結腸鏡檢查：潰瘍性結腸炎。西醫診斷：潰瘍性結腸炎(慢性持續型)；中醫診斷：休息痢(脾虛濕盛證) 。治法：健脾益氣，清熱化濕止瀉。處方：參苓白術散加減，黃芪20 g，黨參30 g，白術15 g，茯苓12 g，山藥30 g，白扁豆15 g，黃柏12 g，馬齒莧、白花蛇舌草各30 g，黃連3 g，干姜6 g，大腹皮10 g，7劑，每日1劑，水煎，分2次口服。囑患者注意保暖，保持心情舒暢，忌食辛辣刺激性食物。2019年11月11日二診：患者訴服藥后大便次數較前減少，每日4～5次，膿血減少，精神漸佳，納可，舌質胖、舌體胖大邊有齒痕、苔薄黃，脈細弦。證治同前。處方：上方加雞內金9 g,香谷芽30 g，7劑，每日1劑，水煎，分2次口服。患者共服中藥2月，隨訪知患者大便成形，為軟便，1～2日1次，無膿血，少許黏液，無腹痛。

按：本案患者病史5年，以間斷腹瀉伴黏液膿血便為主訴，結合舌脈，辨病為休息痢，辨證為脾虛濕盛證，西醫診斷為潰瘍性結腸炎(慢性持續型)，治療上參考李中梓治瀉九法之燥脾法，李中梓燥脾法分健脾和運脾二法，本例患者系病久脾胃虛弱，脾失健運，濕濁內盛之故，以虛和濕的表現為主，當選健脾法以健脾燥濕。該患者除表現腹瀉外，還有黏液膿血便的臨床癥狀，加之舌苔脈象，表明熱象明顯，治療上還當清熱化濕止瀉。本例以參苓白術散加減為治，方中黃芪、黨參、白術、山藥健脾益氣以治本，且山藥還入腎經，具有補腎之功效，意在兼顧先天，患者無明顯腎虛表現，無需特意增加補腎藥物，一味山藥足矣；茯苓、白扁豆健脾祛濕以除濕邪，改善腹瀉及黏液癥狀；黃柏、馬齒莧、白花蛇舌草、黃連清熱瀉火改善膿血癥狀；干姜溫中散寒以恢復脾胃生氣，恢復食欲；大腹皮下氣寬中改善腹脹癥狀。二診時患者諸癥緩解，食欲漸佳，表明脾之功能漸強，增加雞內金與香谷芽旨在強健脾胃、健脾消食。

4 結語

慢性UC是一種病情復雜、病程較長、容易反復發作的炎癥性腸病，具有致癌、致殘等危害，以脾腎陽虛、風濕阻滯為主要發病機制，治療當兼顧脾腎陽氣、祛風除濕止瀉。李中梓是明末著名醫家，重視溫補脾腎，創立治瀉九法治療泄瀉，九法中升提法、燥脾法及溫腎法廣泛應用于慢性UC的治療。運用李中梓治瀉理論辨證治療慢性UC，為指導臨床用藥提供理論參考，對于中醫治療UC具有指導意義。