暴發性1型糖尿病1例并文獻復習

劉莉娜，蘇向輝

（新疆醫科大學第一附屬醫院/昌吉分院 內分泌科，新疆 昌吉）

0 引言

T1DM分為免疫介導性和特發性。FT1DM屬于特發性，在2000年由日本學者Imagawa A等[1]提出。該病起病急，在短時間內出現胰島β細胞破壞、胰島素合成及分泌不足而出現嚴重代謝紊亂。臨床上常以酮癥或DKA為首發癥狀，血糖明顯升高，但HbA1c正常或輕度升高，因該病罕見且進展迅速，若不及時治療可出現嚴重并發癥。

1 病歷資料

患者男，65歲，以“鼻塞、流涕1 d，惡心、嘔吐2次，發現血糖高5 h”入院。患者自訴1 d前受涼后鼻塞、流涕，今日晨起感口干、惡心，嘔吐1次，當日下午再次嘔吐1次，均為胃內容物，隨后就診我院急診科，隨機血糖24.8 mmol/L，血鉀 5.66 mmol/L，尿素 14.05 mmol/L，肌酐 136 μmol/L，TG 2.11 mmol/L，胰酶輕度增高；血常規：WBC 17.95×109/L，NEUT% 84.9%，NEUT 15.24×109/L；PCT 1.45 ng/mL，CRP 65.42 mg/L；尿糖 3+，尿酮體 2+；血氣：PH 7.1，PCO215.5 mmHg，BE -22 mmol/L；故急診科以 DKA收住我科。無糖尿病家族史，2個月前體檢血糖正常。查體：T 36.5 ℃，P 110次 /min，R 20次 /min，BP 130/80 mmHg，BMI 22.49 kg/m2，神志清，精神差，皮膚粘膜干燥，無咽部及扁桃體紅腫，心肺腹（-）。輔助檢查；HbA1c5.9%，ECG、胸片、心頸超、全腹及頭顱CT、肌電圖未見異常，胃鏡慢性非萎縮性胃炎。患者入院后經補液、維持水電解質平衡、胰島素持續靜脈泵入降糖等對癥治療后，DKA糾正，復查上述異常檢驗指標均恢復正常，隨后調整降糖治療為胰島素泵持續皮下注射。C肽釋放試驗：0、0.5、1、2、3 h分別為：0.24，0.25，0.29，0.3，0.28 ng/mL。GADA陽性，IAA、ICA均陰性。因患者起病較急，以DKA為首發臨床表現，血糖明顯升高但HbA1c正常，C肽釋放試驗提示胰島素分泌絕對不足，同時GADA陽性，故考慮患者為FT1DM可能性大。出院后予以皮下注射德谷胰島素18 U每日1次、門冬胰島素三餐前各6 U。出院2周隨訪：空腹血糖6.84 mmol/L，餐后2 h血糖 8.2 mmol/L，空腹 C肽 <0.2 ng/mL，餐后 2 h C肽 <0.2 ng/mL，HbA1c5.9%。出院1個月隨訪：血糖控制理想，無低血糖發生。

2 討論

FT1DM在國內報道相對少見，該病前驅表現缺乏特異性，容易漏診或誤診。2012年日本糖尿病協會重新修訂了FT1DM診斷標準[2]：滿足如下三條即可診斷FT1DM。（1）高血糖癥狀發生后迅速（約1周）出現糖尿病酮癥或DKA；（2）首診時靜脈血糖水平≥16.0 mmol/L且HbA1c<8.7%；（3）尿C肽<10 μg/d或空腹C肽水平<0.3 ng/mL、靜脈注射胰高血糖素后或餐后C肽水平<0.5 ng/mL。其他（1）胰島相關自身抗體，例如GADA、IA-2、IAA檢測呈陰性；（2）起病至需要胰島素治療的時間為1~2周；（3）98%患者血清胰酶水平升高；（4）70%患者發病前有流感樣癥狀或胃腸道癥狀；（5）可在懷孕期間或分娩后發病；（6）有報道與HLA DRB1*04:05-DQB1*04:01有關。

本例患者起病前有呼吸道及胃腸道癥狀，口干癥狀出現后迅速發生DKA，血糖24.8 mmol/L且HbA1c5.9%，空腹C肽0.24 ng/mL、服糖后2 h C肽0.3 ng/mL，均達到了上述診斷標準，且合并其他表現：前驅癥狀、起病即需要胰島素、血清胰酶增高等，不同的是該患者GADA陽性，提示發病可能與自身免疫有關。隨著現代化檢測手段的發展，學者們發現相關自身免疫的指標如GADA、IA-2A及ZnT8A在FT1DM中可呈陽性[3]。目前FT1DM病因及發生機制尚不明確，研究認為與遺傳、環境和自身免疫有關[4]。本例患者起病前出現流感樣癥狀，提示病毒感染可能參與了FT1DM的發病。此外，病理學研究發現FT1DM患者的淋巴細胞浸潤于胰腺外分泌組織中進而引發水腫或出血[5]，這或許可以解釋胰酶水平的增高。

一旦明確診斷或強烈懷疑FT1DM，須按照DKA的治療原則進行積極救治，同時密切監測患者生命體征及相關指標，待DKA糾正后繼續胰島素強化治療，首選CSⅡ或基礎聯合餐時的方案，胰島素治療需終身維持。研究發現，FT1DM患者胰島β細胞較免疫介導性損傷更為嚴重[6]。相關研究者曾報道FT1DM患者平均胰島素用量為0.7~0.8 U/kg/d，而自身免疫性T1DM患者為0.5~0.6 U/kg/d。胰島功能差、血糖波動大、低血糖發生率高，使得大血管、微血管并發癥及急性并發癥的發生率明顯增高。德谷胰島素作為一種長效胰島素，擁有更長半衰期，更平坦藥代動力學曲線，減少血糖日內/日間變異性，血糖波動更小，基于FT1DM的血糖特點及德谷胰島素的控糖優勢，撤泵后我們為該患者選擇德谷胰島素作為基礎胰島素降糖，雖然目前德谷胰島素說明書適應證僅限于T2DM，但眾多研究已顯示出其在T1DM、GDM中的良好應用，其更接近生理胰島素的分泌模式可以更好的發揮控糖作用，降低血糖變異率和低血糖發生的風險，同時還能夠減少胰島素滴定劑量[7-9]。通過對該患者的隨訪，也確實印證了德谷胰島素相較于其他基礎胰島素在FT1DM患者血糖控制中的優勢，但遠期及更多病例的療效仍有待在臨床實踐中進一步觀察總結。