護理程序在1例肺血栓栓塞癥患者溶栓抗凝治療的應用

馮梓柚，楊習樺，何紫燕

（1.廣東醫科大學，廣東 東莞；2.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州）

0 引言

肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism, PTE）指血栓堵塞肺動脈及（或）其分支所產生的一種疾病或臨床綜合征[1]。大規模的流行病學研究表明，歐美每年新發例數和發病率都比較高，甚至誤診和漏診現象也比較常見[2]。護理程序（Nursing Process）是以促進和恢復人類健康為目標，引導護理人員系統而科學地安排護理活動的工作方法[3]。

某三甲醫院于2020年7月收治1例急性肺血栓栓塞癥患者，經過全面評估患者病情，明確護理診斷，制定護理計劃并實施相關護理措施，該患者溶栓成功，不適癥狀明顯減輕，好轉出院，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，49歲，本科學歷，公司管理人員。患者10 d前無明顯誘因出現胸悶，活動后氣促，頭暈乏力，右下肢腫痛，偶有咳嗽，干咳無痰。7 d前自覺癥狀未自行好轉，遂至外院就診，接受抗凝治療（具體不詳），外院治療后效果不佳，遂轉至我院。予完善相關檢查，胸部CTPA：兩肺動脈干遠端及各葉、段動脈近端多發不完全性肺動脈栓塞。雙側下肢深靜脈彩超：右側腘窩靜脈殘余血栓。D-二聚體：>10000 ng/mL FEU。心梗鑒別：谷草轉氨酶58.3 U/L，乳酸脫氫酶308.4 U/L。入院診斷：（1）急性肺栓塞（中高危）；（2）右下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法與效果

入院后予阿替普酶溶栓，依諾肝素鈉、利伐沙班抗凝治療。溶栓治療后患者胸痛、氣促癥狀明顯減輕。持續抗凝治療6天后，患者好轉出院。

2 護理程序

2.1 護理評估

護理評估是護理程序的第一步，通過觀察、會談、體格檢查等方法系統地收集服務對象的資料。

患者對自己的病情缺乏充分了解，但有妻子陪伴，情緒較為平穩。入院時胸悶、活動后氣促，SpO292%（吸空氣下）。查體見臍周有多個大小不等的瘀斑，考慮為皮下注射抗凝劑所致；右下肢腫脹。由于病情需要臥床休息，改良Barthel指數評分50分，中度依賴，日常自理生活能力下降。Morse跌倒危險因素評估15分，零跌倒危險。Braden壓瘡風險因素評估19分，無壓瘡危機。非手術患者VTE風險評估表（Padua評分表）得分6分，VTE風險高危。

2.2 護理診斷

護理診斷是在評估的基礎上對收集到的資料進行分析，判斷服務對象的健康問題及引起健康問題的原因。

該患者的護理診斷有：①氣體交換障礙：與肺血栓栓塞所致肺通氣/血流比值失衡有關。②有出血的危險：與使用溶栓、抗凝藥物有關。③知識缺乏：缺乏預防血栓形成的知識。

2.3 護理目標

護理目標是護理計劃的內容，護理目標是針對護理診斷提出的，是選擇護理措施的依據。

該患者短期護理目標：①住院3 d，患者胸悶、氣促緩解，SpO2可達95%以上。②住院溶栓抗凝期間，能及時發現患者出血征兆，及時處理避免大出血發生。③出院前，患者能說出預防血栓再形成的方法。

該患者長期護理目標：患者無慢性血栓性肺動脈高壓并發癥。

2.4 護理措施

2.4.1 病情觀察

①給予心電監護，設置好報警值，每小時巡視病房并且記錄心電監護上的生命體征。②給予2 L/min鼻導管吸氧，改善肺組織換氣功能，提高肺泡氧分壓，減輕患者胸悶、胸痛等不適。吸氧后，患者SpO2可達98%以上。③每日早交班，在標記處測量雙側大小腿圍，并且記錄在護理記錄單上。

2.4.2 溶栓抗凝治療護理

2.4.2.1 溶栓抗凝前的準備

①絕對臥床休息。一是可以減少機體組織耗氧，二是可以防止未機化血栓的脫落導致肺或其他重要臟器再栓塞。②簽署溶栓抗凝治療同意書。醫生告知患者及家屬溶栓抗凝治療的作用及其可能出現的不良反應，患者及家屬理解后簽署同意書。在執行溶栓抗凝藥物前，護士再次核對是否已簽署同意書。③建立靜脈通道。建立2條靜脈通道，1條用于溶栓藥物的注射，1條用于靜脈血液標本的采集，兩條靜脈通路不可在同一側肢體，避免對采血結果造成影響。④抽血與備血。遵醫囑予采集血液標本，及時了解患者的各項指標。并且及時向輸血科備血，用于大出血時及時輸血。⑤準備好用物，包括各種急救用品、微量注射泵、靜脈留置針、三通接頭等。

2.4.2.2 溶栓抗凝中的用藥護理

①阿替普酶的靜脈注射。溶栓的主要目的是恢復肺組織灌注，降低PTE病人的病死率。采用靜脈注射泵泵入配置好的阿替普酶，速度為25 mL/h，2 h用完。藥物要現配現用，同時要避免藥物外滲[4]。溶栓結束后，查看患者，患者訴胸悶癥狀明顯減輕。

②依諾肝素鈉注射液的皮下注射[5]。雙人嚴格執行“三查八對”后，讓患者取屈膝仰臥位，放松腹部，用安爾碘常規消毒注射部位2次，待干，左手拇指、示指相距5~6 cm，提捏起皮膚成褶皺，右手持注射器以執筆姿勢，于褶皺最高點垂直穿刺進針，進針后不抽回血，持續勻速注射10 s，連同空氣一并注射完畢后停留10 s快速拔針，拔針后若無滲液無出血，無需按壓；若有滲血滲液以穿刺點為中心垂直按壓3~5 min。該患者注射后腹部皮膚出現多個大小不等的瘀斑，予安撫患者后，在瘀斑處做好標記，嚴密觀察并且記錄。喜遼妥可加速皮下出血的吸收[6]，遵醫囑予喜遼妥外涂。

③利伐沙班片的口服[7]。遵醫囑予利伐沙班15 mg bid口服，指導患者隨餐服用。空腹情況下，口服該藥物生物利用度不高，但是與食物充分混合后，能夠增加與胃黏膜的接觸，有利于在胃中的吸收；食物降低胃排空還可以延長利伐沙班片在胃內的滯留，增加在胃中吸收。故要求患者隨餐服用。

2.4.2.3 溶栓抗凝后的并發癥觀察與護理

溶栓及抗凝治療的均有出血傾向，平均發生率可達5%~7%[8]。常紅等[9]給予40例缺血性腦卒中的患者阿替普酶溶栓后，有39名患者相繼出現了不同部位的出血，如牙齦出血、鼻出血、顱內滲血、消化道出血、血尿、皮下瘀斑等。

用藥后觀察患者神志是否清醒，瞳孔是否等大等圓和對光反射靈敏；觀察是否有鼻出血，囑患者勿挖鼻腔；觀察口腔黏膜是否完整，牙齦是否出血，囑患者使用軟毛牙刷刷牙；囑患者使用電動剃須刀；給予無骨刺軟食，避免骨刺劃傷消化道出血；也需告知患者要避免富含維生素K的食物，如卷心菜、菜花、洋蔥等，它們可以降低抗凝藥的藥效；觀察患者是否有嘔血、黑便、血尿；觀察身體皮膚是否有出血點或瘀斑；并且每日采血復查血常規與凝血五項，密切留意重要指標。該患者使用依諾肝素鈉注射液后產生局部瘀斑，喜遼妥外涂后，瘀斑漸漸消退。住院期間，患者D-二聚體持續下降。

2.4.3 出院指導

2.4.3.1 常規宣教

囑患者注意休息，避免感染。若出現胸悶、胸痛、出血等不適及時就診。出院定期復查胸部影像學、血管超聲、凝血功能、肝腎功能等。講解出院后繼續口服利伐沙班的重要性，提高患者用藥的依從性。指導患者踝泵運動，囑患者勿蹺二郎腿，避免久坐久站，要勞逸結合。患者示知曉并能說出注意事項。

2.4.3.2 穿脫梯度壓力彈力襪指導

穿梯度壓力彈力襪是預防下肢靜脈血栓的方法之一，它的機制是模仿下肢運動時腿部肌肉對下肢靜脈的壓迫，從而促使下肢靜脈血液回流，防止血液在下肢靜脈的淤積[10]。

指導患者購買大小合適的彈力襪，教會患者穿彈力襪的方法。穿彈力襪的最佳時間是早上起床未下床活動時，每天穿戴8~12 h，夜間睡覺要脫下，不可穿著休息，便于肢體血液的通暢回流，增加患者的耐受力和舒適度[11]。患者購買彈力襪后，在護士的指導下能正確穿著彈力襪并知曉注意事項。

2.5 護理評價

經過系統地運用護理程序，在評價的基礎上，重審護理計劃，對健康問題重新估計后，修訂護理計劃。患者胸悶、氣促明顯緩解，皮下出血得到積極處理，掌握了預防血栓再形成的方法，預后良好，在院治療6 d后予以出院。

3 小結與討論

運用護理程序護理肺血栓栓塞癥患者，通過對患者狀況進行系統評估，確定護理問題，制定護理計劃，落實護理措施，使護士在面臨復雜多變的病情變化中抓住患者的最主要的護理問題，給予優先解決取得滿意的護理效果。

張雪飛等[12]運用思維導圖對肺血栓血栓癥患者進行健康指導，發現干預組患者的護理效果更好。本案例中的患者文化程度較高，接受能力較強，健康指導過程中沒有使用思維導圖。但是對于年紀相對較大的患者，或文化程度較低的患者，可以采用思維導圖的方式對患者進行健康指導，這樣患者更能系統、容易地接受健康教育的知識，取得更好的效果。