“肝與膽相表里”理論源流與發展

魯智慧，張曉琳

（云南中醫藥大學基礎醫學院，云南 昆明）

0 引言

藏象理論為中醫學所特有，經過千百年的實踐檢驗其對現代中醫學的發展仍具有重要意義。中醫藏象理論的 “肝”與“膽”與西醫解剖學的 “肝”與“膽”不可等同。完整地說，它是由肝膽的實質性臟腑、肝膽所屬的經脈、肝膽所屬的體表組織、肝膽的生理病理、肝膽與大自然的關系、肝膽與其他臟腑的關系等等各個方面共同組成的、缺一不可的完整有機體[1]。

1 “肝與膽相表里”理論源流

1.1 “肝與膽相表里”理論的文字起源

從文字結構看，肝膽左邊形旁是“月”，表示其質地為肉。肝，右邊聲旁是干，有干擾、觸犯之義，干即古代的盾，古人解剖發現肝的形狀和盾類似，取類比象便有此稱；膽，從肉詹聲，詹多言也，有持續說話之義，法官不斷發表意見才能維持社會公正，膽的內涵也寓指膽像法官一樣具有決斷作用，正如《內經》所言，肝作為將軍之官統領全局負責謀慮思索，但卻缺乏決斷之力，此時便需剛斷果敢的中正之官膽負責決斷，二者互相配合，才能使人有勇有謀，因此，負責“謀”的“肝”與負責“勇”的“膽”便互為表里。

1.2 “肝與膽相表里”理論的經絡基礎

明確經絡之間的相互關系有助于我們了解疾病的發生、發展、變化的過程，宋代竇材《扁鵲心書》曰：“學醫不知經絡，開口動手便錯。”[2]言明經絡在醫學識習過程中的重要性。足厥陰肝經從足大趾部開始，便沿著足背內側上行，經過陰毛后達腹部，繞肝絡膽夾行于胃，繼續上行后連接目系后與督脈交會于頭頂。足少陽膽經則從眼外角起始后，便下行至耳后，耳部分支和外眥分支都經過目外眥，目外眥向下通過橫膈后，繞肝膽循行，后又經過外陰部，主干脈則從頸項部下行后便沿身體側邊至第四趾外側，足背部分支則止于大趾端后便接足厥陰肝經繼續循行。由以上論述可以看出，肝除了與膽相表里的關系之外，二者還通過其經脈、經別聯系增進與生殖器及目的聯系。

1.3 “肝與膽相表里”理論的生理基礎

早在《內經》時代，醫家就開始通過解剖手段認識人體臟腑部位及結構，關于肝膽的位置，《難經》釋疑到：“膽在肝之短葉間。”[3]可知當時已經認識到肝與膽緊密相連。現代醫學研究證實，肝膽皆由內胚層的肝憩室演化而來。西醫解剖學來看，肝細胞具有毛細膽管面的超微結構[4]。肝小葉中的每個肝細胞都由肝細胞面、肝血竇面和膽小管面三種不同的接觸面組成，而膽小管的管壁即肝細胞膜則通過膽小管與排泄系統連接[5]。膽囊則在肝臟下方,位于肝臟右葉的膽囊窩內，由各級膽管匯聚成膽總管,組成膽道系統[6]。由此可見，無論是從古代中醫學還是現代醫學的角度來看，肝與膽從生理結構來看，都是緊密聯系在一起的，構成“相表里”的關系。

1.4 “肝與膽相表里”理論的病理基礎

肝和膽互為表里關系，二者常相互影響。“邪入于肝，未有不入于膽者”，肝病日久疏泄失常，必將病及膽腑。肝生成膽汁后，便貯藏在膽囊內，在食物進入胃腸后膽汁便流入腸腔以助消化，若肝細胞受損，膽汁將會排泄不暢，出現腹脹、飲食不消、食欲不振等消化紊亂的情況；若膽汁上逆則出現口苦、惡心、嘔吐等；若溢出皮膚，則會出現黃疸等病證；若膽腑因濕熱、蟲積、外傷、膽石內生等因素致膽腑生理功能異常無法正常排泄膽汁時則會影響肝氣疏泄，進而出現以肝郁氣滯為主要病機的全身性疾患。

1.5 “肝與膽相表里”理論的臨床運用

在疾病的病因病機闡釋及治療方面不乏“肝與膽相表里”理論的運用。膽在人的意識思維中主決斷作用，當受到外界不良刺激時，人會出現善恐易驚等精神異常的變化，當情志不遂，膽氣郁結時，郁則生痰，痰火旺盛則會出現煩躁易怒的情況，肝在志為怒，因此，臨床見口苦嘔逆、煩躁不安、胸脅脹痛、驚悸不寧等膽郁痰擾的病人需從肝膽論治。唐容川云：“三焦之源，上連肝氣膽氣。”上到心肺，下到膀胱、大小腸等，三焦臟腑氣化的源頭無不依賴肝膽之氣的樞轉，肝膽氣機升降正常則體健如常，若氣機失調則周身不適。“百病生于氣”，肝膽為人身樞機，肝膽之氣不和，常可致三焦水道失利，出現水濕、痰飲等病變，故三焦水液之病，可以調暢氣機為原則，氣行水自愈，這也為后世治療水濕氣化不利的病人提供了很好的治療思路。

2 “肝與膽相表里”理論的現代研究

“肝與膽相表里”理論的現代研究主要有肝病及膽與膽病及肝以及一些常見性疾病均會出現肝膽俱損的情況，可謂一損俱損。

2.1 肝病及膽

劉偉[7]通過對243例肝硬變患者研究發現肝硬變患者的膽石檢出率為21.6%,明顯高于正常人(5.8%)。都芳鵑[8]等通過對乙型肝炎肝硬化患者和膽囊炎膽石癥患者觀察發現87例乙型肝炎性肝硬化患者中膽囊炎膽石癥患者共占71.2%,94例膽囊炎膽石癥患者乙型肝炎病毒感染率達57.4%。這說明膽石病、膽囊炎的發生與肝炎病毒感染明顯相關。王菲[9]等通過研究發現脂肪肝與膽囊疾病存在一定的相關性，且發病率與年齡成正相關，肝臟疾病的患者膽囊炎、膽囊結石的發病率也較正常人群高。

2.2 膽病及肝

陳敏霞[10]等通過對140例膽道閉鎖（biliary atresia,BA）患兒研究發現92.86%的BA 患兒有不同程度的肝臟腫大，且大部分質地為Ⅱ度以上。朱培庭[11]曾報道膽石病經年不愈時會導致膽汁性肝硬化、肝萎縮；膽道狹窄時則會造成膽汁性肝硬化、門脈高壓；肝臟是急性膽道感染時受損最嚴重的器官，若失治、誤治可能會形成細菌性肝膿腫。高廣周,郝英霞[12]研究發現肝功能損傷是急性膽源性胰腺炎最常見的并發癥之一。

2.3 其他

有關臨床實踐[13]證明，糖尿病患者出現肝腫大或者是肝功能異常，以及患有膽石癥的幾率都比較高，所以，必須重視糖尿病從肝膽方面的論治。張燕[14]通過對141例甲狀腺功能亢進患者觀察發現作為甲亢患者最大的并發癥，肝膽損害的程度主要跟患者的病情有關，臨床上需要加強治療。楊國華[15]認為驚恐之癥多由于先天失調及不良環境、精神刺激侵擾所致，與心、肝、膽功能失調關系密切。Patricia Miller[16]研究發現通過調節肝膽氣機，風池穴在降低肝陽上亢型偏頭痛患者的血清白細胞介素-6 水平方面起重要作用。這些研究都更有力地證實了“肝與膽相表里”理論。

3 小結

中醫理論的形成過程以意象思維為核心，它重功能而輕形態，因此在一定程度上屬于 “黑箱理論”，隨著中醫學與現代醫學逐步融合的腳步，我們應該從中醫理論和思維出發，結合現代解剖學、病理生理學、分子生物學、微生物與免疫學等現代科學尋找更多證據來闡釋中醫理論，逐步打開“黑箱”，豐富和發展中醫學已有的理論方法，提升臨床應用的新價值，為中醫學的發展壯大和走向世界做出新的貢獻。