從帶脈論治糖尿病胃輕癱的思路探討與針灸實踐

嚴玉倩 耿楠 胡慧

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)，是以糖尿病為基礎的不伴有機械性梗阻的胃動力障礙疾病，主要癥狀包括早飽或餐后飽脹，腹痛、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，是糖尿病常見的消化道并發癥[1]。我國糖尿病發病人群基數龐大，研究顯示，33%的1型糖尿病患者及7.5%的2型糖尿病患者會并發胃輕癱[2]。糖尿病胃輕癱的研究和防治是目前需要引起重視的公共衛生問題。由于DGP的發病機制尚未完全闡明，治療方面沒有明顯進展，暫無理想的特效藥物，多在控制血糖的基礎上使用促胃動力藥等，僅可短期控制癥狀[3]。

根據臨床表現，DGP可歸屬于中醫“胃脹”“痞滿”“嘔吐”等范疇。DGP的發病基礎是消渴病，其在病位上與脾、胃、肝、腎關系密切，其中又以脾胃功能失調為主，臨床多以脾胃虛弱、升降失調為本，氣滯食積、痰濁濕阻等為標，乃為虛實夾雜、本虛標實之證。針灸治療上多選用任脈、足陽明胃經及足太陰脾經穴位，經絡辨證與臟腑辨證相結合取穴治療。中醫將DGP與帶脈相聯系的相關研究較少，然帶脈總束諸經，乃上下之樞機，帶脈功能異常在DGP的發生發展過程中的影響不可忽視，治療DGP應重視帶脈的調治，通調帶脈以達健脾和胃、理氣消痞之效。本文將從帶脈理論出發探討DGP的發生機制，并探討通調帶脈法在DGP治療上的針灸實踐應用。

1 “帶脈失調”是DGP的關鍵病機

1.1 帶脈有“總束諸經”之能

帶脈乃全身唯一一條橫行經脈，有總束縱行諸經之用[4]。唐代楊玄操對《難經》[5]注：“帶之為言束也，言總束諸脈，使得調柔也。”理論上而言，帶脈對腰腹部縱行諸經有約束聯絡的作用。其中足太陰脾經“入腹，屬脾，絡胃，上膈”，足陽明胃經“循腹里”，足少陰腎經“從腎，上貫肝、膈”，脾胃腎三經均縱行過腹，受帶脈約束。《奇經八脈考》[6]中載：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴。”章門乃足厥陰肝經腧穴、脾之募穴，脾氣在此匯聚，又受帶脈所約攝，足厥陰肝經、足太陰脾經通過章門與帶脈聯系。“氣街者，皆屬于帶脈之循行”，氣街即氣沖，乃足陽明胃經之腧穴，胃經通過氣沖與帶脈相交通。《靈樞·經別》：“足少陰之正……上至腎，當十四椎，出屬帶脈。”帶脈出于足少陰腎經，與腎相聯系。故帶脈對脾胃肝腎三經既有約束作用，又相互交通聯系[7]。

帶脈通調，約束有職，脾胃肝腎等縱行經脈循行無阻，經氣流轉通暢，所屬臟腑氣血陰陽調和：脾胃運化有常，納運相得；肝臟疏泄得宜；腎得封藏，開闔有度[8]。帶脈失調，約束失權，脾胃肝腎等縱行經脈氣機逆亂無束，“是動則病”，所屬臟腑氣血失和，氣機失常，陰陽失交，產生一系列病證：脾胃受損，運化失調，水谷精微不能運化轉輸，蘊濕生痰，肝失疏泄，氣機不暢，可致脹吐痛痞；腎虛不攝，開闔失度，水液代謝失常，可致排泄失常，多尿腹瀉。

1.2 帶脈有“上下樞機”之用

帶脈環繞腰腹，居人體中位，乃上下樞機之所在[9]。《雜病源流犀燭·帶脈源流》[10]中載：“是知一身上下，機關在于帶。”唐容川在《血證論》[11]中云：“帶脈雖系于腰腎，然其脈繞中焦膜網一周，故又屬脾土。”中焦脾胃所主范圍正被帶脈循行所在包含在內，脾胃升清降濁，為氣機升降樞紐，帶脈環繞腰腹，是上下、陰陽相交之處，為樞機之所在，有協調陰陽，疏理上下氣機升降之用。另一方面，帶脈匯聚三焦之氣。張錫純指出“三焦”是膜，上焦是心下隔膜及心肺一系相連之膜，中焦為包繞脾胃的膜層，下焦為腎腸的膜層[12]。而帶脈的循行范圍正環繞三焦膜層，貫通三焦，故可協調三焦功能[13]。《中藏經》[14]中：“三焦者……總領五臟六腑、榮衛經絡、內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。”三焦總司全身氣機氣化，故帶脈通過通行三焦之氣，調理三焦臟腑氣機。從側面佐證了帶脈的樞機作用。

帶脈通調，樞機有常，上下氣機升降有度：脾升健運，胃降和順；三焦之氣流轉通暢：上焦納布精微，中焦運化水谷，下焦疏通二便。帶脈失和，樞機不利，上下氣機升降失職，三焦氣機流轉不暢，氣化功能失司，水液水谷運轉失職，脾不能升清布散精微，胃不能降濁排泄糟粕，繼而產生濕濁、痰飲、食積等病理因素。

1.3 “帶脈失調”引起DGP的病機

帶脈居人體正中，為聯系上下經絡臟腑之樞機，協調維系著諸經絡臟腑功能的正常發揮。帶脈與縱行諸經在經氣流轉上相互交通，帶脈受損可累及他經臟腑，臟腑經絡發病亦可牽連帶脈。

帶脈因感邪(氣滯、痰濁、濕阻、食積、血瘀等)而受損，邪氣通過章門、氣街、十四椎等交匯處感染遺留至縱行經脈——脾、胃、肝、腎諸經，導致經氣滯澀；另一方面，邪氣又通過帶脈運轉的三焦之氣，而累及上焦肺、中焦脾胃、下焦肝腎，導致肺燥津傷、脾胃受損、痰濕內蘊、肝氣郁滯、腎虛不攝等證候，在上出現多飲、惡心、嘔吐，在中則多食、痞滿、胃脹、腹痛，在下則多尿、大便異常等。

《儒門事親》[15]中：“因余經上下往來，遺熱于帶脈之間。”或外邪侵襲，或飲食所傷，或七情過度，或先天稟賦，導致脾、胃、肝、腎等經絡臟腑功能失調，脾氣虛弱、胃失和降、肝氣郁結、腎氣不足等，縱行經絡之邪氣客于帶脈，帶脈受邪，經脈受損，經氣不利，收束失常，致使縱行諸脈經氣流轉失常，又失于帶脈約束，氣機升降失調，脾氣不升，胃氣不降，水谷精微化生不利，清濁不分，繼而出現氣滯、痰濁、濕阻、食積、血瘀等病理因素，造成早飽、腹脹、厭食、腹痛等諸多DGP癥狀表現。此外，由于帶脈樞機受損，上下失和，內外欠安，在上氣機上逆，則惡心嘔吐，在中氣機郁滯，則早飽、腹脹、腹痛，在下氣虛不攝，則多尿。

帶脈失調既是DGP的直接病機，又是脾、胃、肝、腎諸經絡臟腑功能失常導致DGP的重要中間環節。由此，帶脈失調應為DGP發生的關鍵病機。

2 “通調帶脈”是論治DGP的新思路

《靈樞·口問第二十八》中指出：“夫百病之始生也，皆生于風、雨、寒、暑、陰、陽、喜怒、飲食、居處。大驚卒恐則血氣分離，陰陽破散，經絡厥絕，脈道不通，陰陽相逆，衛氣稽留，經脈虛空，血氣不次，乃失其常。”陰陽氣血逆亂，經脈不通，百病叢生。“脈道不通”，治當“以微針通其經脈，調其血氣(《靈樞·九針十二原》)”。葉天士也指出：“奇經為病，通因一法，為古賢之定例。”帶脈失調，須以“通”來順其氣血，利其經氣。針灸“通調帶脈”，使帶脈經氣暢通，功能恢復，進而調暢脾、胃、肝、腎諸經絡臟腑功能，使他經及臟腑氣機升降有常、氣血調和有度，氣滯痰濁瘀血漸消，“腹滿”漸愈。

2.1 通調帶脈，健脾和胃

DGP由糖尿病基礎上發展而來。消渴之上消為病，肺燥津傷，子及于母，脾胃受損，運化失調，蘊濕生痰，阻滯氣機，胃氣上逆，導致痞滿、嘔吐；或中消為病，脾胃虛弱，水谷精微不能運化轉輸，痰濕內生，氣機不暢，而致脹吐痛痞。其發病均是以脾胃虛弱為基礎，治療當健脾和胃。因脾胃受損，連及所屬之足太陰、足陽明經脈，此兩縱行經絡之邪氣隨之客于帶脈，帶脈受邪，帶脈不通，收束失職，復致縱行脾胃經脈經氣流轉失常，氣機升降失調。通過通調帶脈，進而約束脾胃二經，通過臟腑經絡間的連屬關系，調理脾胃功能。故通調帶脈兼可調理脾胃經氣，以祛邪恢復脾胃臟腑運化功能。

2.2 通調帶脈，疏肝理氣

消渴日久，情志不舒或精神受激，致肝郁氣滯，中焦氣機失利，脾胃升降失職而使胃輕癱[16]。治療當從疏肝理氣出發。而因肝氣不舒，肝經滯澀，遷延至帶脈，帶脈不通，復又影響縱行經脈氣血運行。通過通調帶脈氣血，調攝肝經經氣，舒暢肝臟郁結之氣，使肝之疏泄得復，情志得暢，中焦氣機暢行。故通調帶脈兼可疏肝理氣，以調暢經氣，防止病情遷延。

2.3 通調帶脈，溫陽散寒

消渴久病，脾胃氣虛，久病則脾陽亦虛，無以運化水谷精微，后天不能滋先天，則腎陽亦衰[17]。治當溫陽散寒，養脾補腎。而因脾腎陽衰，陰陽失調，而帶脈居中屬脾土，乃上下陰陽相交之處，陰陽失調，帶脈受損，樞機不利，氣機失調，收束失職。當宜通調帶脈兼溫陽散寒，以協調陰陽，梳理氣機，防止病程進展。

3 從帶脈論治DGP的針灸臨床實踐

3.1 治療法則

在通調帶脈這一總則下，根據DGP臨床癥狀的不同辨證論治。臨床上DGP并無統一的辨證分型標準，其病位涉及在脾、胃、肝、腎等多個臟腑，證型多為脾胃虛弱、痰濕中阻、肝郁氣滯、肝胃不和、脾腎陽虛等[18-19]。針對脾胃虛弱、痰濕中阻之證，施以通調帶脈、健脾和胃、化痰除濕之法，取帶脈、足陽明經穴及相應臟腑的俞募穴，以疏通帶脈，調理脾胃；對于肝郁氣滯、肝胃不和者，施以通調帶脈、疏肝理氣和胃之法，取帶脈、足厥陰經穴，以調暢氣機，疏通經脈；脾腎陽虛者，施以通調帶脈、溫陽散寒補腎之法，取帶脈、督脈及相應臟腑的背俞穴，以溫補脾腎，協調陰陽。

3.2 帶脈治療DGP的相關取穴

目前，針灸臨床研究中，DGP的針灸治療雖根據不同的取穴規律，取穴或各有側重不同，但主穴大多是位于腰腹部，正是帶脈循行范圍內[20]，恰有交通帶脈與縱行經絡臟腑的功能，達到通調帶脈之效。依據“通調帶脈”這一治療思路，主穴可選“帶脈”“中脘”“天樞”“大橫”“章門”等。

帶脈穴，帶脈經氣之所過，可通調帶脈；又為天樞之機，可通行縱行經脈，使氣機升降有常[21]，改善DGP表現。于夢蕓等[22]證實針刺帶脈穴可降低血糖，改善脂代謝，調節胰島素抵抗。中脘穴，乃任脈腧穴，位于上腹正中，正處于帶脈循行范圍內，而傅青主認為“帶脈通于任、督，任督病帶脈始病”，取之可加強帶脈調和陰陽之效，又含“帶脈亦得任督之力而收矣”之意；另中脘又為胃之募穴、腑會，屬陰中之陽，有調和陰陽、健脾化濕、和胃降逆之效，正對DGP的腹部主癥。天樞穴，屬足陽明胃經腧穴、大腸之募穴，具有疏調腸腑、理氣行滯、消食通便的功效，腹部要穴。大橫穴，為足太陰脾經腧穴，別名“腎氣”，健脾補腎，有先后天相互資助之意；其穴內氣血作用區域范圍大，為橫向傳輸氣血[23]，正合通調帶脈之功。章門穴，為足厥陰肝經腧穴、臟會、脾之募穴，又為帶脈起始，有疏調肝脾，統治五臟，通調帶脈之效。根據“腧穴所在，主治所及”的理論，刺激此5穴，可緩解腹部不適癥狀，改善胃動力障礙情況。

針對不同臨床表現者，可采取辨證配穴。脾胃虛弱者，配以足三里、脾俞、胃俞等[24]：脾俞與主穴章門、胃俞與主穴中脘，俞募相配，可調補脾氣，通降胃氣，加之胃經合穴足三里，共奏和胃健脾降逆之功。痰濕中阻者，取陰陵泉、豐隆等：陰陵泉、豐隆分別為治“濕”、治“痰”要穴，取之化痰除濕；肝郁氣滯、肝氣犯胃者，取太沖、陽陵泉等[25]：太沖乃肝經原穴，陽陵泉為膽經合穴，疏肝理氣，使肝氣平而胃氣降。脾腎陽虛者，取脾俞、腎俞、命門等[26]：脾俞、腎俞溫脾陽，壯腎陽，加督脈之命門穴，共奏溫養脾腎、固本培元之效。

3.3 帶脈治療DGP的相關針灸療法

針灸治療DGP的應用廣泛且療效確定，并已得到廣泛驗證。相關針灸療法包括針刺、艾灸、溫針、拔罐、電針等，多以針刺治療為主，一項網狀Meta分析顯示含艾灸的干預方案對DGP的療效或更佳[27]。

3.3.1 針刺通調帶脈 針刺是針灸療法的一種基本治療方法，通過針刺帶脈相關腧穴，可以激發帶脈經氣，疏通滯澀的經脈，從而改善糖尿病基礎代謝紊亂，提高胃輕癱患者胃腸道平滑肌的運動，促進自主神經功能的恢復[28]。劉穎教授認為帶脈其下的腹部肌肉群形成的腹腔前外側壁支持保護著腹腔臟器，針刺帶脈相應穴位，可刺激肌肉收縮，調節腹壓，促進胃腸蠕動，調節胃腸功能，改善消化道癥狀[29]。李媛媛等[30]研究表明針刺帶脈能明顯改善大鼠糖脂代謝，調節胰島素抵抗。宋妍瑾等[31]運用“調理脾胃”法針刺治療DGP患者，選穴包括中脘、足三里等，明顯改善了患者胃輕癱癥狀，增強了胃電活動，有較好的臨床療效。

3.3.2 艾灸溫通帶脈 《本草綱目》當中記載艾葉可以“溫中，逐冷，除濕” 。《本草從新》中言：“以之艾火，能通諸經而除百病。”艾灸本身便有溫通之效。有研究表明，艾灸可降低胃腸道5-羥色胺含量，通過抑制5-羥色胺的合成與重攝取過程，改善胃腸道功能[32]。臧曉明等[33]研究認為，灸療帶脈可通過腹氣街將六腑及肝、脾、腎的氣血輸注體表，灌注至諸脈，增強帶脈約束功能。通過循經灸治帶脈或于上述帶脈相關腧穴進行溫和灸，可溫通帶脈而改善胃腸道功能，進而治療糖尿病胃輕癱。林麗華等[34]研究表明，艾灸能改善DGP患者胃排空情況，降低血漿胃動素、胃泌素水平。李悅芳[35]臨床研究觀察發現針刺、艾灸聯合治療脾胃氣虛型DGP能有效緩解消化道癥狀，改善血糖及胃腸激素分泌水平。

4 小結

帶脈失調，脾胃肝腎諸經絡臟腑功能失常，導致DGP的發生。帶脈失調是DGP發生的關鍵病機。通調帶脈，固束協調諸經絡臟腑，使氣機升降有常，氣血運行通暢，諸經脈經氣暢利，各司其職，脾胃運化有司，肝疏泄有常，腎開闔有度，氣滯、痰濁、濕阻、食積、血瘀等得以疏散。由此可見，通調帶脈是論治DGP的一個臨床治療新思路。