塵螨過敏皮下特異性免疫治療脫失影響因素及對策的研究進展

鄧倩，周維康，錢建鋒

(1.湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000；2.中國科學院大學重慶醫院，重慶 400010；3.湖州師范學院附屬第一醫院，浙江 湖州 313000)

0 引言

世界變態反應組織一項30個國家過敏性疾病的流行病學調查顯示全球過敏性疾病患病率為22%，其中以過敏性哮喘、過敏性鼻炎為主[1]。我國過敏性鼻炎患病率為11.1%，兒童哮喘患病率為1.97%，并且患病率及發病率呈逐年升高趨勢[2]。過敏性疾病發病機制研究顯示塵螨(Dust Mite，DM)是誘發該疾病的重要變應原[3]。WHO提出避免接觸過敏原、對癥藥物治療、過敏原免疫治療(allergen immunotherapy，AIT)和患者健康教育“四位一體”過敏性疾病管理策略[4]。其中特異性免疫是唯一針對過敏原的治療方式，具有較好的中長期獲益，有研究顯示[5]治療結束后2年患者癥狀評分、生活質量差異依舊顯著。由于舌下免疫治療(SLIT)初始含量高導致過敏反應高發，部分患者會優先選擇皮下免疫治療(SCIT)，然而標準化皮下免疫治療至少需要3年周期才能保證持續的臨床獲益[6]，因其療程長、起效慢、治療費用高、不良反應等一系列原因，導致患者治療脫失率下降最終終止治療，出現治療脫失[7]。本文針對患者治療脫失率及其影響因素進行綜述，旨在為患者依從行為干預提供理論依據，現報道如下。

1 治療周期內患者脫失率變化規律

塵螨過敏皮下特異性免疫治療脫失率變化軌跡呈現初始水平低，縱向變化呈現穩定逐步上升、脫失比例也逐漸上升的規律，患者的脫失率從30%～60%，總體處于較低水平。Jutle等[8]的一項真實世界研究，通過對接受塵螨過敏皮下免疫治療的患者長達6年的追蹤，發現一年后治療脫失率為36.2%，但第三年依從率為61.4%。雷莉莉等[9]開展了一項樣本量為260例塵螨過敏免疫制劑治療的有效性、安全性和依從性臨床研究，通過3年隨訪結果顯示，患者1年內的脫失率僅為21.9%。Yang等[10]報道國內接受皮下免疫治療第一年的脫失率為19.0%，第三年的依從率為35.4%，三年脫失的比率分別為19.0%、10.0%、6.4%，依從率顯著高于其他研究，可能跟研究中采取了嚴格的隨訪，通過網絡平臺與患者加強了互動和健康教育有關。目前國內對于真實世界的研究較少，同時國內外研究均缺乏對觀察周期內患者主觀感受深度挖掘的相關研究，并沒有收集患者縱向變化中的感受及患者自我管理支持動態需求變化規律及內容的相關研究。

2 塵螨過敏皮下注射脫敏患者治療脫失的影響因素

由于治療周期長，年齡、教育背景、疾病認知程度不足，并發癥、社會經濟等因素導致患者脫失率高[11-12]，依據患者個體-心理-社會模型剖析其影響因素，主要包括個體特征因素、治療效果、健康管理應對能力不足、社會經濟因素等。

2.1 個體特征因素

個體特征因素的影響主要體現在年齡輕、高教育水平患者脫失率相對較低。不同年齡段患者的治療脫落的原因存在顯著差異，兒童患者脫落原因主要為治療效果不佳，而成人脫失的主要原因為治療便捷性不足[13]。其中年輕患者因其病程短、癥狀輕、見效快、療效好而脫失率較低，反之年齡相對較大者脫失率高[14-15]。Yang等[10]研究結果也顯示兒童脫失率顯著低于對照組，可能國內家長對兒童的健康關注度更高，具有強烈的治愈動機，因此更能夠促使患兒堅持治療周期。而教育水平高的患者其對于健康要求高，自身會通過各種渠道獲取疾病管理信息，對于疾病的管理依從性更高[10]。因此社會支持對于降低患者脫失率具有重要意義，應加強兒童照顧者的醫療健康教育和加強成人患者及同伴的健康教育，針對低教育水平者提供簡單、易懂的疾病治療知識提高其應對能力，為高教育水平患者盡可能提供專業化知識，提高其疾病認知。

2.2 治療效果

治療效果不佳或治療后癥狀改善均會造成患者治療脫失。其中治療效果不佳是影響患者依從的主要原因，由于免疫療法起效時間慢，治療周期長，導致患者自覺效果沒有達到預期值，會導致患者主觀否認治療方案的有效性[16]。與此相反，患者出現癥狀緩解，也會認為痊愈而中斷治療計劃[17]。因此需要制定標準化治療方案，需要加強患者照顧者或同伴的干預，讓其掌握嚴格執行標準化治療方案對于避免病情反復的重要性，監督患者治療方案的嚴格執行，同時加強患者隨訪，提高患者的社會支持，從而降低其脫失率，保障治療效果。

2.3 健康管理應對能力不足

健康管理應對能力不足主要包括患者治療信息不足、認知能力、照顧者或監護者知識水平不足或應對技能水平低，治療期間局部、全身反應不耐受等因素，尤其是治療周期內第一年特異性免疫治療引起的不良反應發生率相對較高，但由于處置不當，導致高脫失率。國內一項質性研究顯示，急慢性并發癥發生而應對無效是導致患者脫失的原因之一[11]，但Yang等[10]研究顯示不良反應并不是患者治療脫失的原因，可能與局部特異性皮炎反應，疾病癥狀較輕患者能夠耐受，全身變態反應的患者個體應對不足，尤其存在合并癥癥狀加重情況的患者脫失率顯著升高，這可能跟前期未針對患者個體情況制定針對性的治療計劃導致患者未能及時就診處置有關[18]。患者缺乏足夠的自我管理能力，單一的門診隨訪，無法動態監測、干預，提示需要加強對并發癥告知及應對方案培訓的健康干預，應當借助多種形式開展健康管理干預，以保障非計劃性脫失情況的發生。

2.4 社會經濟因素

患者治療脫失的社會經濟因素主要包括治療不方便(時間緊張及交通不便)、醫保不覆蓋、高經濟支出等。由于治療周期長、起效慢導致患者在治療期間易出現焦慮等負性情緒。Lee等研究報道治療不便捷是患者脫失的最主要原因[15]，可能跟患者學習、工作等因素帶來的時間非可控問題因而不能堅持治療，患者的居住地與治療場所的交通便捷度不高，花費大量時間有關[16]。經濟支出對患者脫失率影響作用有待于進一步探討，有研究顯示由于治療周期長，導致患者經濟支出高，導致患者脫失[14]，但也有研究顯示即使國內醫保并未覆蓋該項治療，但脫失率無顯著差異[15]。提示應當采取合理方式提高患者就診的便捷性，靈活調整患者的治療方案，通過移動信息技術加強與患者溝通，減少患者醫療支出[19]。

3 提高患者依從率的研究對策

3.1 整合多源異構網絡數據，構建移動醫療平臺，提供高質量疾病管理信息支持患者健康管理

患者的疾病認知水平低，并發癥處置能力不足，具有較高的健康管理需求，但受制于時間和場所，線下的指導干預持續實施難度較大。移動醫療以其便捷性和資源可及性、及時性方面的優勢成為患者首選的管理方式[20]。但目前慢病健康管理領域存在人員不足，健康信息質量不高，充分應對醫療專業人員短缺、患者數量急劇增加，需要多學科團隊成員的參與，以提高患者咨詢應答的效率和專業性，并對患者進行健康提醒，提高其參與度[21]。同時針對目前移動醫療平臺質量參差不齊的現狀，建議參照相關指南，為患者開展自我管理支持，針對患者自我管理過程中的急慢性并發癥的處理，提高患者的依從行為[22]。目前網絡及數據庫能夠提供海量數據，為患者智能化管理提供支持，借助大數據算法，整合多源異構的海量網絡數據，為患者提供針對性高的健康管理信息，為提高患者自我管理能力和治療依從性，保障治療效果的提供[23]。嚴海鷗等[24]探索了門診利用APP平臺，為患兒及家長提供專業、規范化的鼻炎專科疾病管理，改善了護患關系、提高了患兒的依從性、自我管理能力、生活質量及護士的護理服務效率，通過對患者局部并發癥處理方法、持續隨訪，提醒治療等內容進行健康教育，有效提高了患者的治療效果和管理依從性。

3.2 充分挖掘患者社會心理個體靜態數據和疾病縱向變化的動態數據為患者提供針對性的健康管理

常規健康管理對于患者的干預具有信息過載情況，導致患者脫落率較高，因此需要充分考慮患者年齡、性別、患者收入等靜態數據，以及病情變化特征、患者依從性的縱向變化軌跡、各階段脫失的不同原因等動態數據綜合衡量為患者提供個性化的健康管理支持[25]，以提高患者的自我管理能力、降低治療脫落率。隨著網絡信息技術的不斷發展，產生了海量的網絡數據，能夠為自我管理提供一定支持，但患者面臨海量數據需要耗費時間、精力去甄別信息可靠度，加之患者普遍存在健康素養不足，極易出現信息過載現象，反而會對自我管理設置障礙[26]。隨著數據挖掘技術的不斷成熟，借助患者多元數據構建患者“用戶畫像”，提高干預的精準性和針對性。考慮患者年齡，年幼人群將其主要監護人作為干預對象，老年人群將其照顧者或同伴進行健康教育[27]。針對疾病出現病情變化，出現局部、全身不良反應，做好預防性健康教育和針對性的管理指導，加強健康管理干預，針對老年人群提供簡單、清晰的健康管理信息[28-29]。改良患者注射方案，降低不良反應發生率，提高患者耐受性的同時有效提高患者的治療效果[30]。

3.3 借助行為改變理論模式開展患者行為干預

慢病疾病病程長、易復發因此患者須進行長期自我管理，但患者自我管理能力不足，需要轉變其不健康行為。借助理論框架的健康管理更利于動態性、綜合性管理，能夠有效促進患者建立改變行為的意愿，并通過對健康行為的持續追蹤，最后達到轉變患者行為并長期維持的目的。目前健康管理領域的行為理論模型包括格林模式、跨理論模型、知信行理論等[31]。通過患者評估，識別可能存在脫失情況的患者，并根據個性化特征，制定針對性的系統評估，能夠針對可控因素及不同個體特征給予指導，為提高患者治療依從行為提供全方位指導，促進其轉變非依從行為，最終達到保障治療質量[32]。通過提高疾病相關知識的水平，改善疾病的認知水平，通過培訓患者進行自我管理的技能(克服患者自我管理中的不利因素)，提高患者自我效能及其飲食、運動、心理護理方法的自我管理方法，最終建立良好的遵醫行為，降低脫失率，保證治療效果[33]。

4 小結

本研究通過對國內外文獻進行系統回顧，發現目前塵螨過敏患者皮下免疫治療脫失率高，主要影響因素包括個體因素、治療效果、患者健康管理應對能力不足及治療不便等社會經濟因素。未來研究應著重關注在整合網絡多源異構的海量數據構建移動醫療平臺，并充分借助大數據的算法整合患者的特征，準確描繪患者“用戶畫像”，為患者提供全治療周期的自我管理支持，降低患者治療脫失率，保障治療效果。