王幸栓老師治療慢性原發免疫性血小板減少癥案例1則

何靜，侯昕，李洪陽，王幸栓

(四川省遂寧市中醫院/川北醫學院，四川 遂寧 629000)

0 引言

原發免疫性血小板減少癥定義為：外周血小板計數＜100×109/L，且無白細胞減少及貧血的多種發病機制的異質性疾病。[3]ITP發病機制主要是：血小板某些抗原的免疫耐受性丟失，細胞、體液免疫異常活化，導致血小板的破壞數量增多以及巨核細胞生成的血小板數量減少[4]。

ITP的診斷主要包括：①2次及2次以上實驗室檢查的血小板計數＜100×109/L，且血小板形態無異常；②脾臟的超聲檢查多數不增大；③骨髓穿刺：巨核細胞的數量多大于或等于正常值，且其成熟伴有一定程度的障礙[5]；④診斷該病，最重要的是除外他病引起的血小板減少，例如原發性疾病引起的血小板減少；口服藥物的副作用引起的血小板計數減少；消耗性減少；妊娠相關性；先天性及假性等引起的血小板減少[6]。⑤實驗室特異性抗體主要包括：血小板抗體、血小板生成素(TPO)[7-9]。

ITP分期[10]：①新診斷ITP：診斷ITP不超過90天；②持續性ITP：確診ITP后90天～1年間，血小板實驗室計數持續性減少；③慢性ITP：確診該病超過1年，且血小板計數低于正常值；④重癥ITP：計數小于10×109/L且有出血癥狀，需增加升血小板藥物用量或品種；⑤難治性ITP：指對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術后復發，進行診斷再評估仍確診為ITP 的患者。

該病為自身免疫性疾病，目前暫無根治的治療方案，ITP的治療遵循個體化原則，治療主要目的是在保證安全性的前提條件下升高血小板計數以降低出血率及死亡風險，提高患者生活質量(HRQoL)。如無明顯出血風險，且無增加出血風險的誘因(手術、創傷)，血小板計數大于30×109/L，可予以觀察隨訪。新診斷該病的一線治療主要包括：①糖皮質激素(Glucocorticoid)的應用：大劑量地塞米松(HD-DXM)、強的松(Prednisone Acetate)；②免疫血清球蛋白(丙種球蛋白)。二線治療包括：①增加Platelet生成數量的藥物：rhTPO、艾曲泊帕等；②利妥昔單抗的單獨使用；③利妥昔單抗聯合rhTPO共同使用；④可靠的注冊臨床(Ⅲ期)試驗；⑤最后可選擇手術治療(脾切除術)。三線治療(設計良好的前瞻性多中心臨床試驗)目前有：① 同時聯合使用全反式維甲酸和達那唑；②5-氮雜-2'-脫氧胞嘧啶核苷(地西他濱 Decitabine)[11-12]。其他還包括：環孢素A、達那唑、硫唑嘌呤、長春堿類等，這些藥物循證醫學方面的證據尚不充分，可根據臨床醫師經驗及病人個體狀況進行選擇。危急重癥處理(血小板計數≤10×109/L)：及時予以輸注血小板、有條件時予以輸注丙種球蛋白，視情況可予以大劑量激素沖擊治療，可考慮使用促血小板生成的藥物及重組人活化因子Ⅶ。急性型約80%可自行緩解，慢性型常反復發作，自行緩解少見。

療效判斷：①完全反應(CR)：治療后血小板計數≥100×109/L且無出血表現。②有效(R)：治療后血小板計數≥30×109/L，比基礎血小計數增加至少2倍，且無出血表現。③無效(NR)：治療后血小板計數＜30×109/L，或血小板計數增加不到基礎值的2倍，或有出血。④復發：有或無明顯誘因導致血小板的實驗室計數下降到30×109/L以下，或不到基礎值的兩倍，或發生出血。⑤持續有效：患者療效維持至開始治療后6個月及以上。⑥早期反應：治療開始1周達到有效標準。⑦初步反應：治療開始1個月達有效標準。⑧緩解：治療開始后12個月時血小板實驗室計數≥100×109/L。在定義①或②時，至少需要復查不小于兩次血常規，間隔≥7天。定義④時至少需要復查不小于兩次血常規，間隔≥1天。

隨著健康要求的提高、醫學技術的進步，祖國醫學在治療慢性ITP方面也有所進步。大量文獻報道了，中藥既能夠抑制血小板相關抗體的生成，抑制血小板破壞，促進骨髓巨核細胞成熟來生成更多的血小板，改善血小板功能，也能夠調節紊亂的細胞及體液免疫[13]。ITP從中醫方向來看，大多因情志失調、感受外邪、勞倦過度、飲食傷胃、久病或熱病后等誘因導致肺、脾胃、肝諸臟熱盛迫血，虛不攝血。初發以實證居多，久病以正虛為主。現目前有很多的臨床調研結果發現慢性ITP主要證型為氣不攝血證和陰虛內熱證。

現代各中醫家治療該病大體都采用標本同治的治法，治本以補益肝、脾、腎三臟為主，治標以清熱祛濕、涼血解毒、活血化瘀為主。王愛迪等[14]主張清熱益氣、養陰、活血化瘀的治療原則。王立忠[15]擅長從“瘀”論治，主張清熱涼血、益氣養血、止血的治療原則。李達[16]治療慢性原發免疫性血小板減少癥以調肝扶脾為主。黃世林[17]認為脾虛、濕邪是疾病發生的病理基礎。急性期多從濕熱蘊結型論治；慢性期多從脾虛濕阻型來治療。周永明[18]認為治療ITP應健脾補腎、益氣攝血，涼血止血，兼顧活血化瘀。姚乃中[19]擅長從“腎”論治，重視補腎溫陽、益精填髓、活血化瘀、止血。王祥麒[20]臨證以調肝、脾、腎為先，其中以治脾為要，輔以活血、止血以及養血各法。

王幸栓老師結合流行病學研究、現代各中醫家治療法則及長期臨床工作經驗，總結出該病多本虛而標實、且易虛實夾雜。ITP初發時多因火熱偏盛，以致迫血妄行；而慢性ITP均患病一年以上，久病易氣虛，以致血失統攝，溢于脈外；且蜀地多濕，患者久病傷及脾腎，脾虛難以運濕，腎虛難以化氣。故王幸栓老師認為治療慢性ITP應標本兼治，清熱涼血的同時兼顧扶正祛濕。下面分享案例1則。

1 病例資料

患者李某某，男，57歲，確診ITP約2年余。患者2年前體檢時發現血小板減少，約40.0×109/L，伴乏力、全身散發紫癜，遂至某三甲醫院就診，完善相關檢查后，診斷為原發性免疫性血小板減少癥，予咖啡酸片及羥氯喹等口服藥物對癥治療后病情較前有所緩解，其后因口服羥氯喹出現嚴重光敏性皮炎，為求中醫藥治療，遂輾轉多醫院，療效均欠佳。

2020年5月25日來我院時初診時血小板約為：59.0×109/L，伴有全身散在紫癜，神疲乏力，飲食可，睡眠可，小便正常，大便稍干燥，日1次，淡紅舌，苔黃厚膩，脈濡細數。考慮診斷：西醫：慢性原發免疫性血小板減少癥；中醫：血證(氣虛火旺、濕熱阻滯證)。治則：清熱涼血、扶正祛濕。囑患者暫停口服羥氯喹，處方予以：黃芪30g，黃芩12g，黃連10g，黃柏6g，仙鶴草15g，地榆10g，葛根12g，生地黃15g，熟地黃12g，麥冬12g，烏梅12g，白芍20g，桑椹12g，桑白皮12g，白茅根15g，車前草15g，砂仁6g，炮姜12g。共6劑。所有中藥均1日1劑，水煎300mL，飯后溫服100mL。

二診(2020年6月20日)：血小板：80.0×109/L，紫癜較前減少，乏力較前有所緩解，精神欠佳，飲食欠佳，小便自解通暢，大便稍稀溏。淡紅舌，苔薄黃稍厚膩，脈濡細。患者訴大便稍稀溏，予以加用薏苡仁20g健脾滲濕。共9劑。

三診(2020年6月29日)：血小板：97.0×109/L，紫癜消退，精神可。乏力明顯好轉，飲食可，睡眠可，大小便較正常，淡紅舌，苔薄黃，脈濡細。患者訴食少便溏較前明顯好轉，上方去薏苡仁。共9劑。

四診(2020年7月4日)：血小板：85.0×109/L，飲食睡眠尚可，訴小便淋漓刺痛色黃，大便稍干燥，紅舌，苔薄黃，脈細數。繼服上方，患者訴小便淋漓，予以加用小薊、丹皮以清熱涼血、利尿通淋。共6劑。

五診(2020年7月15日)：血小板：104.0×109/L，訴頭疼微熱，飲食睡眠尚可，大小便未訴明顯異常，淡紅舌，苔薄黃，脈浮數。患者訴頭疼微熱，予以加用升麻清熱升陽解表。共6劑。血小板已基本升至正常，辨證守方治療3月，未見明顯反復。

按語：患者發病后至當地三甲醫院就診，診斷為“原發免疫性血小板減少”，在口服藥物治療過程中出現嚴重光過敏反應，遂改為口服中藥湯劑治療，暫停口服羥氯喹。患者形體瘦弱、面色萎黃少華、語聲低微，且患者病情遷延不愈2年余，均病性屬虛；但患者舌淡紅苔黃厚，卻提示病情兼有濕熱；納差便溏則因脾虛，不能運濕所致。患者病久，久病傷及脾腎，熱病久不愈，則耗傷陰津，陰虛后又導致虛熱，虛熱煉化津液為濕邪，最終導致惡性循環。考慮到患者多處求診，經過多種治療方案后，病性已由常見的熱迫血行、氣虛不攝證變為虛實夾雜、寒熱錯雜之證。故王幸栓老師在詳細了解病情后，以清熱涼血、扶正祛濕為主要治則，處方以黃芩、黃連、黃柏三黃以清熱燥濕；仙鶴草及地榆涼血止血，生地黃、熟地黃、麥冬、白芍、烏梅、桑椹、葛根滋陰生津；白茅根、車前草、桑白皮利尿祛濕；佐以適量砂仁使滋陰而不礙濕，佐以少量炮姜避免全方過于寒涼，再傷陽氣；以大量黃芪益氣扶正；全方治法以清熱涼血、扶正祛濕為主要治法，寒溫并用，益正驅邪同存，以達到驅邪不傷正，滋陰不礙濕之效。患者規律復診，均見療效，故效不更方，在守住原方的基礎上，根據患者病情靈活加減變化，其后規律隨訪治療，病情均未見明顯反復。

2 體會

本病共有三線治療方案，目前仍以一線治療為主，即：①糖皮質激素。潑尼松近期有效率達 70%，但糖皮質激素遞減過程中以及停藥后復發率較高[21]。長時間使用副作用多，易導致感染、骨質疏松、糖尿病、高血壓、消化道出血等。②靜脈輸注人血丙種球蛋白。療效明確，起效快，但1個月左右，血小板便回落至治療前水平。但長期使用，其高昂的價格對于患者來說，經濟負擔較重。雖然二線治療方案眾多，但激素、免疫抑制劑仍為首選治療方案[22]。使用激素、免疫抑制劑副反應多，且沒有較好的后續治療方案，進一步增加了復發率。

王幸栓老師對于目前西醫治療該病副作用多、復發率高、難治愈等多種問題深入了解后，指出該病治療周期長，該類患者常多處求治，易產生多證雜合的變化，故指出了該病本虛標實、以虛為主，寒熱錯雜、以熱為主，陰虛濕滯、陰虛為主的復雜病性。并提出治療該病應該以清熱涼血、扶正祛濕為主要治則，以達到顧本治標的綜合治療效果。隨著現代醫學的進步，越來越多的疾病被發現，雖然傳統中醫學沒有確切的病種與這些新發現的疾病相對應，但只要做到辨證論治，總會找到一個治療的大方向，來取得明確的療效。