慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥患者的心理護理進展

蔡艷玲，王佳樂，齊小文

(同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065)

0 前言

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是臨床上常見病多發病，最新研究表明[1]慢阻肺在中國總體患病率為8.6%，而在40歲以上人群的患病率為 13.7%。有文獻[2]指出，慢阻肺不僅累及肺臟，也可引起全身的不良反應，且呈進行性發展，還有研究[3]表明慢阻肺病程遷延難愈，需要長期治療，因此會導致患者出現一系列并發癥，而抑郁癥就是慢阻肺常見的并發癥之一。抑郁癥是一種常見的心境障礙，患者大多會出現心情低落、意志活動減退、思維遲緩、認知功能障礙等顯著的臨床癥狀，有文獻表明[4]病情較為嚴重的患者甚至會出現自殘、自殺的行為。因此慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥患者的護理不僅是要幫助患者解決軀體上的不適，更要幫助其克服心理上的病魔，為患者提供優質有效的心理護理。

1 發病率

一開始由Kaufman教授的相關研究[5]指出慢阻肺患者出現精神類疾病的發病率約為8%，是普通患者的5.3倍。近年來，陸續又有一些國內外臨床研究[6-8]指出慢阻肺患者出現精神類疾病的發病率超過15%。這些數據說明我們護理工作者對于未出現精神類疾病的患者需要關注其心理健康狀況變化；而對于已經出現精神類疾病的患者則需及時做好相應護理，做到早發現早干預早治療，對患者將來的康復具有重要意義。

2 危險因素

2.1 吸煙

吸煙是導致慢阻肺最危險的因素[9]，每年都會有許多吸煙者死于慢阻肺，有研究[10]顯示，吸煙甚至會改變肺部結構，造成其他嚴重的肺部疾病。同時，吸煙也是慢阻肺患者伴發抑郁的一個非常重要的高危因素。患有抑郁癥的患者大多有吸煙史，存在吸煙史的患者更容易得抑郁癥[11]。最可能的原因是吸煙引起呼吸道和肺部的炎癥，間接引起了局部的全身性炎癥反應，產生的炎癥因子可能導致患者抑郁的發生、發展。因此，吸煙與慢阻肺患者合并抑郁的發生是密切相關的。

2.2 炎性細胞

慢阻肺的發生與多種炎性細胞有關，相關研究[12]發現炎性細胞不僅可加重氣道炎癥反應，還通過影響腦內情感支配區而誘發抑郁癥狀，可能是肺部炎癥的溢出所致的原因，慢阻肺患者不僅要承擔軀體疾病帶來的痛苦，同時還大量存在著抑郁、無助和恐懼等負性情緒。

2.3 藥物

慢阻肺的常用藥物糖皮質激素也可加重抑郁情緒。有研究發現[13]慢阻肺的患者有較明顯的情緒障礙，如：情緒低落、無望、自責、焦慮、抑郁、神經質等，甚至還有輕生傾向，嚴重地影響患者的生存質量，這些心理疾患對慢阻肺患者的反復病情發作和發展有著重要的影響，可誘發或加重原發軀體疾病的癥狀。

2.4 其他因素

慢阻肺和抑郁的產生還與其他因素有關，最新研究[14]顯示文化程度、經濟水平低下、生活孤獨、對生活的舒適感差、社會壓力以及住院時間久等，均可能導致慢阻肺患者發生抑郁的情況。

3 治療方法

3.1 藥物治療

藥物治療是慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥最主要的治療方法，慢性阻塞性肺疾病并沒有規定用藥，服用藥物只是用來減少并發癥的發生、提高生活質量和改善健康狀態。抑郁癥首要治療方法就是藥物治療，但是據相關文獻[15]指出，目前臨床上使用的抑郁癥藥物大多起效緩慢，不良反應較多，這就導致了患者對疾病的治療并沒有充滿信心，反而會出現自行減藥或者停藥的行為。抑郁藥物主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如帕羅西汀、舍曲林；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如文拉法辛、度洛西汀；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥，如米氮平。三環類、四環類抗抑郁藥物由于有明顯的不良反應[16]，因此臨床上使用的幾率也隨之降低。

3.2 物理治療

常用的物理治療方法為經顱磁治療和無抽搐電休克治療(MECT)。MECT是利用一定量的電流刺激大腦，從而達到無抽搐發作而治療疾病的一種方法，該治療甚至可用于年老體弱、有其他軀體疾病的患者。據文獻[17]所述，MECT療程一般為6至12次，急性患者可每日一次后改隔日一次。特別是對于難治性抑郁癥患者來說，MECT的療效高于藥物治療。

3.3 心理治療

心理治療常用于有明顯心理社會因素作用的患者，這些患者在得到藥物治療的同時還配合進行心理治療。一般心理治療包括支持性心理治療、認知行為治療、家庭治療、人際治療等，根據相關研究[18,19]表明心理治療對慢阻肺疾病以及抑郁癥均有療效。

4 心理護理進展

4.1 建立良好護患關系，進行有效溝通

首先作為護理工作者要與患者建立良好護患關系，進行有效溝通，慢阻肺伴抑郁癥患者一般不善于表達自己的想法，甚者會終日沉浸于自我，不與他人溝通。患者會擔心自己的病情，但也不會與他人訴說。作為醫務工作者就應該積極與患者溝通，了解病人的情況、愛好，誘導患者主動說話。有相關實驗[20]得出結論，通過對話可以讓患者將注意力轉移至外界，協助其表達自己的想法，并且可以有效的緩解患者的負面的情緒，從而提高患者對疾病治療的配合度。溝通時需要使用鼓勵性話語，同時對患者進行正確的指導，還可以利用肢體語言保證患者提高對護理工作者的信任，以便關注患者的心理變化情況，及時調整個性化護理方案。

4.2 認知行為干預

4.2.1 阻斷負性思維

患者通常會存在負面情緒過多的情況，因慢阻肺需長期的治療以及家庭氧療而產生大量費用，會認為自己給家庭帶來負擔，沒有存在在這個世界上的意義等，而這種情況均是不自覺的。作為護理人員應該幫助患者排出心理障礙，增加患者對未來的信心以及正向的看法，不要將自己的缺陷與別人的優勢比較，任何一個人都是有缺點的，要利用正確的心理對待人生，同時要適當的對患者進行話語鼓勵，要積極樂觀向上，所有一切都會迎刃而解。

4.2.2 肯定能力及優點

慢阻肺合并抑郁癥病人對自己、世界、未來都存在著不同程度的認知扭曲，利用功能失調信念以及固定的消極認識模式，對待生活當中的任何事情都是消極認識，主要表現為不足的動機動力、情感出現障礙、紊亂的軀體功能等。利用認知療法進行治療，普遍來說就是要對患者的自動化思維進行檢測，醫生和患者一同找到和糾正出現的消極認知，要關注不合理信念以及認知形式出現的時間和具體情況。通過不斷的重復練習，保證最后患者可以學著自己將消極認知的不良情緒擺脫。有研究表明，自我安慰，自我鼓勵可以幫助患者早日走出困境[21]。

4.2.3 培養興趣愛好

培養患者的興趣愛好也是一種常見的護理方式。當患者專心從事一件事情時會將注意力從自身的疾病上轉移，并且要鼓勵病人做一些力所能及的事情，將他們的精力分散。有研究表明，可以通過下棋、寫字、繪畫、讀書、看報、做一些小手工、進行適當的運動鍛煉來緩解不良情緒。對于慢阻肺病人來說，做得少，能做的就越少[22]。虛弱的肌肉需要更多的氧氣，適當的運動可以使肌肉變得強壯，對于剛開始運動的患者，走路是一項不錯的選擇。可以鼓勵患者在空余時間進行適當的散步。太極是一項溫和流暢的運動，有研究顯示此運動對肺部來說是溫和的鍛煉，有助于調整肌肉[23]。同時還有研究表明，它還可以減輕壓力，幫助放松，甚至能緩解抑郁情緒，因此太極很適合慢阻肺合并抑郁癥的患者[24]。護理工作者就可以利用這些小活動逐漸提高患者對生活的積極性，分散其注意力及精力，減少對疾病的專注。此外通過這些小活動，患者可以多接觸其他患者，病人之間的認同感有時會比與護士的溝通更有幫助，甚至可以提高患者的人際交往能力。

4.3 自殺危機干預

自殺的風險存在于整個慢阻肺合并抑郁癥病程中，有研究表明在抑郁癥治療初期及穩定期的6至9個月內，自殺的風險最高，15%的抑郁癥患者死于自殺[25]。因此預防患者自傷、自殺是關鍵。有一部分病人存在明顯的消極行為，此時需要家屬24h的陪伴，盡可能多與患者溝通，幫助其轉移消極的念頭，作為陪伴者應該多點耐心、多點理解，盡量滿足患者的需求。對于有一部分存在潛在消極行為的病人，更應該做到密切關注。這些病人會故意假裝病情好轉，使醫護人員及家屬放松警惕，甚至做好周密的自殺計劃，此時我們要細心觀察患者是否存在寫遺書、整理舊物、了斷社會關系、收藏過量藥物、刀、繩子等行為，一旦發現危險物品應及時做好相應處理。對于存在有消極念頭的病人，尤其在夜間凌晨時分，要特別注意防范自殺行為。要注意病人是否已經入睡，觀察患者睡眠情況，有裝睡的患者要立即引起重視。觀察患者的睡眠姿勢，是否存在身體僵硬或者蒙頭睡覺的情況。

4.4 森田療法

“森田療法”也是經常在心理治療中運用的方法，森田療法又叫禪療法、根治的自然療法，日本東京慈惠會醫科大學森田正馬教授(1874-1938)創立，取名為神經癥的“特殊療法”。“順其自然、為所當為”是其基本治療原則。有文獻指出，其主要是幫助患者順應目前的情況去感受去體驗人生，即使是被疾病纏繞也不會逃避不會想要放棄，做當下該做的事情，讓患者明白即使目前軀體或者心理上的癥狀一時半刻無法消除，但依舊可以帶著這些癥狀去生活。臨床上利用森田療法主要包含住院和門診治療兩種方法，另外還包含通信治療、讀書以及集體學習會治療形式[26]。雖然治療方式不同，但是指導思想都是相同的，都是使用這個療法的理論知識的學習以及治療師的幫助引導，隔斷了思想矛盾以及精神交互作用，將本能的欲望發揮出來，將精神能量引入到有建設性的人生行動當中，保證患者可以重新樹立生活的自信。臨床上有研究表明通過森田治療，患者能更好的認識自我、探討自我、接納自我，學習以新的態度和行為方式待人接物，以發展良好的生活適應過程[27]。

4.5 放松治療

慢阻肺伴抑郁癥患者要做好氧療的護理以及呼吸訓練。相關文獻[28]指出，氧療和呼吸訓練可以改善慢阻肺疾病癥狀，提高其生活質量。有研究[29]表明，采取低流量持續給氧(1-2L/min)，每天氧療時間不少于15h，睡眠時間不可間歇，以防熟睡時呼吸中樞興奮性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧，氧療護理能更有利于慢阻肺患者疾病恢復。呼吸功能訓練是指導患者采取有效的呼吸技術和加強呼吸肌的鍛煉。有文獻所示，呼吸功能鍛煉不僅能改善患者肺功能，提高生活質量還能幫助患者緩解抑郁情緒[30]。合理的生活飲食習慣以及充足的睡眠可以給患者的心理狀態帶來非常良好的效果。慢阻肺伴抑郁癥的病人往往伴隨腸胃功能下降，不思飲食，針對此情況，要多耐心勸導，鼓勵病人進食。此外有研究表明[31]，患者一般或多或少存在入睡困難、睡眠淺、易醒、早醒等癥狀，應該鼓勵病人在白天進行適當的活動，消耗其精力；據相關實驗[32]表明，夜間入睡前可以用熱水泡腳、飲用熱牛奶可改善夜間睡眠，切勿在睡前過于激動的聊天、嬉戲。夜間睡眠情況也能如實反應病人的病情變化，因此需要我們更加密切觀察，觀察患者有無進行持續氧療、入睡時間、睡眠過程以及清醒時間，必要時可增加藥物來幫助患者提高睡眠質量。

4.6 人際交往干預

慢阻肺患者因需反復入院治療以及無法離開氧氣等情況會造成其人際交往能力退化，而抑郁癥會加重患者情感淡漠，不愿交流，因此幫助患者處理人際關系問題尤為重要，有研究表明以人際關系為主題的團體藝術治療能幫助患者重拾角色，改善人際關系，提高社會適應能力[33]。

4.7 家庭社會干預

家庭社會支持對于慢阻肺和抑郁癥患者來說是一種心理上的支撐。兩種疾病均是慢性疾病，相關研究顯示疾病的病理機制十分復雜，因此對于患者的護理不僅僅是院內的護理，院外的護理也變得尤為重要[34]。相關研究顯示，在慢阻肺患者中，若有家庭社會的支撐，患者發生抑郁的幾率會低于無家庭社會支撐的患者[35]。因此，家人與朋友的支持幫助也有利于其恢復，甚至減少復發的幾率。我們護理工作者應該做好患者家屬的相關宣教，尤其是藥物的藥效、用法、用量，和患者交流時的語氣、態度以及疾病復發的種種預兆，讓家屬一起幫助患者早日擺脫疾病的魔爪。

4.8 心理健康教育

慢阻肺對患者的影響是巨大的，尤其是對患者的心理的影響，這種疾病的反復性、復雜性、病程較長性、越來越重性等以及對患者生活、工作的影響，使得患者很容易出現心理壓力過大、抑郁、無助等心理，嚴重者有可能會出現輕生的念頭，有臨床研究表明，給予心理健康教育的患者在后期肺功能康復以及抑郁情況的減輕均比沒有接受心理健康教育的患要來的好[36]。一般心理健康教育是由心理治療師對患者進行一對一的心理治療，主要是對患者的病史和人際問題進行了解，選擇對患者影響力最大的一兩個作為工作重點，是對目前的困難進行高度重視，并不是對過去的問題解決，要將重心放在目前患者的軀體不適以及情緒不穩，保證靶癥狀的清楚，通過專業的溝通交流減弱患者不良情緒。

5 小結

總而言之，隨著社會的發展以及不良情緒的累積，許多慢性疾病因病程長、治療效果不佳、經濟消耗巨大等因素會讓患者產生一系列的心理問題。越來越多的醫護工作者開始關心患者的心理健康，我們應該將患者軀體上的不適以及心理上會出現的癥狀綜合起來思考。針對此類患者的護理，除了藥物治療外還要根據不同患者的情況配合一定的心理治療，慢阻肺的病人很有可能會出現絕望感、失落感，我們要定期進行心理護理，讓患者重拾面對生活的信心，穩定其心境，指導其正確的面對人生。當然慢阻肺伴抑郁癥患者的心理護理依舊需要更多的醫務人員一起分析、改進，以便幫助患者早日康復，體驗美好生活。