以心換心，一場生命的接力

車翀

邵永豐

【受訪專家】邵永豐 主任醫師，教授，博士生導師，江蘇省人民醫院心臟大血管外科主任，南京醫科大學第一臨床醫學院胸心外科教研室主任。擅長主動脈夾層動脈瘤、心臟瓣膜病、各種復雜性先天性疾病、心臟腫瘤、冠狀動脈搭橋以及房顫等心臟大血管疾病的外科治療。近年來在心臟瓣膜病合并房顫的外科治療以及單純房顫的微創外科治療、心臟瓣膜病的微創外科及微創機器人手術等治療方面取得了良好的臨床效果，處于全國領先。任國際微創心胸外科學會（ISMICS）會員，中國研究型醫院學會心房顫動專業委員會副主任委員，國家心血管病專家委員會微創心血管外科專業委員會常務委員，國家心血管病專業質控中心專家委員會心外科專家工作組專家，亞洲心臟瓣膜病學會（AAHVD）中國分會委員等。

門診時間：每周四上午（專家門診）

▎一場生命的接力

對于一位終末期心臟病患者來說，他的心臟已經故障重重，離開藥物甚至是設備已經無法再驅動人體，心臟移植便是拯救這類患者生命的最后方法。經過醫生的評估，患者年齡在70歲以下，有接受心臟移植的指征，又沒有相關的禁忌，醫生們會將患者的信息登記上傳，進入國家器官移植網站的序列，提交后就可以等待器官移植的分配了。

“如果此時患者還能夠出院，就會給他帶著藥品回家等待。運氣好的話，我們會很快地接到供體的通知，經常是晚上10點多接到消息，第2天早晨就可能獲得一顆供體心臟，計算轉運時間在可行范圍內，我們就會立刻通知患者趕到醫院來住院準備。”從接到通知的這一刻起，這場生命的接力賽已然開始。

接到通知的患者一刻也不能耽擱，需要連夜趕到醫院做準備。“患者一到醫院，立刻就要開始進行術前準備，比如營養支持、利尿等，然后進入隔離病房等待手術。”

與此同時，另一隊“取心組”的醫生也連夜出發，趕赴心源所在地。取心團隊的醫生在對捐獻者鄭重地默哀后，從捐獻者的胸膛中取出這顆珍貴的心臟，灌注心肌保護液后與冰塊等制冷劑封裝入專業運輸箱。或是高鐵，或是飛機，我國的運輸管理部門已經開放了器官移植轉運的綠色通道，轉運人員以最快的速度到達機場、車站，通過安檢，趕回受體所在的醫院，這一切必須在6小時內完成。

患者的手術時間需要經過精確計算，為了將心臟離體的時間壓縮到最短，供體心臟還在路上，患者往往已經在手術臺上開始了手術準備。在手術前的1～2小時，患者會開始接受免疫誘導，通過抑制免疫系統來幫助抗排異。很快，也會開始使用抗生素進行抗感染治療，防備可能出現的術中、術后感染。

當供體心臟還剩1～2小時路程時，手術團隊會為深度麻醉的患者開胸，提前將患者的心臟離體，介入體外循環機維持生命，然后靜靜地等待心臟的到達。“前面的這些準備工作、嚴格計算，都是為了供體心臟達到時能夠以最短時間開始移植。一分鐘也耽擱不得。”

▎爭分奪秒手術，快速精準吻合

“目前采用的手術方法都是雙腔靜脈吻合法，讓患者的循環接入人工體外循環機后，我們會將患者的左右心房全部切除，僅保留與肺動脈相連的少部分左心房后壁。這時供體心臟通常就已經到達手術室了。”這也是兩顆心臟第一次“面對面”地交流。

“手術本身從技術上并沒有什么真正的難點，心臟移植手術也遠比大眾想象的要更加成熟、安全。”邵教授認為，心臟移植真正的要點在于“迅速、恰到好處的修剪、吻合心臟”。供體心臟進入手術室后，醫生們會直接在患者手術臺旁修剪心臟，只有將供體心臟修剪到正好匹配受體心包腔與相應組織的形狀、大小，縫合才能非常精準。

這類似修補衣服，如果縫合處兩端布料留得過多，縫合后會有重疊、折疊等情況，這樣的心臟可能增加血栓、房顫發生的風險。而如果留得過少，布料對位后差了一定距離，通過縫合將其“拉扯”到一起，在以后的使用中發生撕裂出血的風險也會很高。“恰恰好的修剪非常重要，總共有5個吻合口，都需要精確、恰到好處的修剪才能成功。”當然，這與術前的供體受體選擇匹配密不可分。要求性別一致、體重相仿、體型相似就是為了保證供體受體心臟的大小相似，在移植中更可能被修剪到恰到好處縫合的狀態。

而精準的同時，另一個要求就是迅速，手術的速度極為關鍵。心臟離體的時間越短越好，這也使得醫生沒有非常富余的時間能夠在手術中慢慢操作，這十分考驗醫生的經驗和技術。多年來豐富的經驗積累，使得邵教授可以通過簡單的測量和比對，在30秒內就完成供體心臟左心房的裁剪。“每個吻合口比對裁剪的時間都要按秒計算，在十幾秒完成是比較好的情況。”

由于經過了數小時的轉運，供體心臟處于一種“冷缺血”的狀態，會積累一些無氧代謝的產物。醫生們會再次灌注低溫的心肌保護液，幫助沖洗掉這些代謝廢物，并且使得心肌降溫。當順利完成吻合，對動靜脈的阻斷解除后，患者溫度較高的血液進入新的心臟，心臟一受刺激、溫度上升，就會十分神奇地“自主復跳”。“當然，小部分患者由于機體應激，或是供體心臟本身的問題，剛剛復跳時會發生心律紊亂，導致房顫等情況，用上除顫設備進行復律即可。”

邵教授告訴我們，對于移植成功來說，關鍵還是在于患者自身的機體狀態與供體質量。尤其是供體質量，對心臟移植后近期、遠期生存都有非常大的影響。“心臟這段轉運的‘冷缺血，盡管有低溫和心肌保護液的輔助，但也非常考驗這顆心臟本身的抗缺血缺氧能力。”如果供體心臟本身存在高血壓心臟病變等，對缺血缺氧耐受較差，移植術后早期患者的心功能恢復就會差一些，近期遠期并發癥的風險都會大幅度升高。當供體符合硬性要求以后，供體還要能與受體匹配。“性別盡量要一致，同時也要避免小馬拉大車的情況，小體重的患者心功能往往不如大體重患者強大，移植時要求體重相差不要超過15%。”

▎術后管理十分重要

邵教授告訴我們，心臟移植的技術十分成熟，術后存活率也比較高，世界平均術后存活率在90%左右，術后5年的存活率在70%左右，10年存活率我國為65%左右，高于國際水平的50%～60%。“比如阜外醫院，能達到95%左右的水平。這可能是因為這些醫院有最好的技術，也有足夠的患者和受體供應，另一方面可能就是術后的管理水平。”獲得心源，完成手術，只是患者新生的第一步，術后管理對于患者近遠期生存非常重要。

與其他手術一樣，心臟移植也面臨著手術并發癥的風險。“并發癥分為早期和后期，早期最主要的并發癥為術后出血。心臟移植需要縫合的組織比較多，而心臟又是一個不斷運動的器官，可能隨著心臟的運動，部分縫合的地方愈合情況不好就會發生出血。第二就是術后早期即出現心功能情況不佳，可能是術后機體免疫造成的急性排異反應，或是感染。”由于手術后的管理核心是抗排異，這就需要用免疫抑制藥物降低人體的免疫水平，抵抗力下降必然會增加機體發生感染的風險，而小心平衡抗排異與抗感染十分考驗團隊的水平。

遠期的并發癥主要還是排異反應所致。長期服用免疫抑制藥物，但畢竟不是徹底摧毀人體的免疫系統，免疫系統還是會在一定程度上攻擊體內的異物——心臟，造成心肌纖維化、血管內皮增生進而導致血管狹窄（如導致冠脈狹窄而患上冠心病）等，排異反應也是造成患者遠期死亡的主要原因。而另一方面，長期的免疫抑制治療也會降低機體的抗病能力，增加腫瘤的發生風險。

邵教授的移植團隊中有專門的術后管理組，為移植患者制訂詳細的隨訪計劃。通常以術后1個月、術后3個月和術后半年為復查節點，以后每半年復查一次。主要通過超聲心動圖、心肌酶譜、血藥濃度等檢查，一方面評估心臟的工作狀況，另一方面嚴格監測抗排異藥物的血藥濃度，“高了不行，低了也不行，濃度過高一方面藥物有一定的毒副作用，而且免疫抑制得太過，會增加感染風險，而太低則可能導致排異反應，免疫系統攻擊心臟造成損害”。這些復查在門診即可完成。

除此以外，高血壓、高血糖等基礎慢性疾病對于心臟的損傷在換心后仍然會持續發生，積極控制這些指標在安全范圍之內是保障患者后期生存的必然條件。

▎人工心臟，另一條可能的選擇

其實心源的缺乏在國內外都是一個較為嚴峻的問題，一方面是符合捐獻條件的心臟并不易尋，另一方面需要心臟移植的患者總是那么多，這讓很多醫生開始思考有沒有人工設備能夠代替心臟的功能。

其實這樣的設備早已經存在，ECMO的前身，如今所有心臟手術的基礎——體外循環機，發揮的就是這樣的作用。但是這些設備可能要占去數平方米的空間，無論是ECMO還是體外循環機，都無法讓患者長期使用。第一次植入人工心臟的手術是在1982年12月1日，患者存活了111天，盡管最后死于感染但設備很好地代替心臟支撐了他的生命。

相比于人工心臟在國外近50年的開發歷史，我國在這一領域起步甚晚。“國外人工心臟也沒有被主管部門批準引進，只有幾家醫院在實驗性研究的情況下少量使用了引進設備。目前國內的成熟產品已經有了蘇州的‘同心，重慶的‘永仁心，泰達的‘火箭心”，發展速度很快。

人工心臟最大的優點在于免去了排異反應，這讓患者免于術后長期抗排異治療。同時，機械設備除非故障，不然也不會發生功能損害，可以說這顆人工心臟可以保持狀態工作至患者生命的最后一刻。

但是人工心臟目前存在的問題也很明顯。邵教授告訴我們，由于用人工材料代替血管、心臟，血液不斷與其接觸，設備對于血液來說可能是一種“異物”，這就增加了發生凝血、出現血栓的可能，所以需要長期使用抗凝藥物。

而血液在人工心臟中的運行方式與人體心臟不同，動力設備作用于血液，甚至是葉片、葉輪直接在血液中運動，可能會使得血細胞破壞，發生溶血。長期如此，這些血細胞的碎片在腎臟代謝中有可能堵塞腎小管，增加腎功能損害的風險。而最直接的風險卻是最難以避免的——感染。人工心臟的運作需要能源支撐，而目前的人工心臟設備需要依靠導線連接體外的電源，這就必須有一根導線穿越人體內外，病菌就會沿著導線進入心臟、血液，發生感染將會是嚴重的問題。也是因為這些因素，國外人工心臟應用的患者中，最長的生存期并沒有超過10年。

高昂的費用也是制約其應用的重要原因。邵教授介紹，國外相關產品的應用耗費在20萬美元左右，折合人民幣約130萬，“國內近期批準上市的國產人工心——永仁心，費用也在80萬～90萬元，醫保暫時沒有涵蓋。而相比于費用在30萬元左右的心臟移植手術來說，人工心臟對于大多數家庭來說是一筆極大的負擔”。考慮到費用和風險，相比于人體心臟移植，人工心臟目前并不算是安全、高性價比的治療方式。

也是人體作為自然界最精妙的造物使然，我們目前的技術條件還無法真正將人體的器官通過人工設備來代替，心臟更是如此。邵教授認為，人工心臟在目前階段最大的用處在于提供“等待的機會”。“如果患者的情況十分危急，但暫無心源可供移植，人工心臟就能發揮非常重要的作用了。體外循環和ECMO的應用時間只有數天至月余，而人工心臟可以維持數年的存活，這就提供了一個‘等待的機會。”邵教授告訴我們，還有一類患者的免疫反應水平高于常人，他的機體比常人更加排斥外物，也包括他人的心臟。這類患者患有終末期心臟病后無法進行心臟移植，但是可以通過人工心臟獲得生命的延續。

▎生命的移植，從來不只是一個醫學的問題

心臟移植真正的困境，可能還是存在于技術以外。倫理學已經不再是一個問題，現在的醫者進行一場成功的心臟移植手術，大家只會為醫生的精彩技術歡呼，為生命得以延續的患者祝福，他們不用像20世紀五六十年代那樣受到倫理學方面的質疑。但是，再精湛的技術先進的設備，也無法解決供體來源的困境。我們的觀念、社會的認同，還遠沒有為心臟移植，也是器官移植做好準備。

曾經有報道顯示，我國每年大約有150萬器官衰竭患者，有30萬適合器官移植方式治療，每年僅有1萬多人能得到器官移植的救治。邵教授告訴我們，我國目前擁有器官移植資質的醫院有178家，其中能夠做心臟移植的醫院僅有46家，而這46家醫院幾乎都有人在排隊等待心臟救命。大量有移植需要的終末期患者在痛苦而絕望地等待，而許多人最后并未得到那個讓人慶幸的“通知”。在江蘇省人民醫院，最快的移植案例等待了1周，最慢則超過半年。邵教授認為，平均可能在2～3個月。

可能是由于傳統觀念所困，或是對于器官捐獻途徑、流程的不熟悉、不信任，很多人面對器官捐獻登記止步不前。盡管身體發膚受之父母，但在生命逝去的不幸之后，器官捐獻也是另一種生命的延續。被取走其器官的遺體盡管不再豐滿，但卻是另一種對生命的成全。

有時，一次成功的捐獻，能挽救數個患者，數個家庭。2017年，長沙的16歲少年葉沙因腦血管意外搶救無效離世，隨后他的心、肺、肝、兩個腎、一對眼角膜，被捐獻給了7個急需器官移植的患者，7個家庭重獲新生，類似這樣的案例還有很多。

截至 2020年12月21日，凌晨1點50分，中國人體器官捐獻管理中心官網顯示，我國有效志愿登記人數2742397人，這個數字每一次跳動，就有一位患者可能在未來得到生的希望。當生命不可挽救，“自愿、無償”捐獻器官，讓生命以另外一種方式延續，希望可以成為面對生死時我們每一個人認可的選項。

（編輯? ? 王? ? 崠、周逸寧）