超聲骨刀用于中老年腰椎管狹窄行PLIF術的效果和安全性評價

葛靈 秦璟灝 仇胥斌 張建偉

[摘要] 目的 探討用超聲骨刀行后路腰椎椎體間融合術（PLIF）治療中老年腰椎管狹窄的療效及安全性。 方法 選取2018年3月至2020年6月間符合腰椎管狹窄的中老年患者102例，通過隨機法將患者納入對照組與試驗組各51例，對照組采取常規手術方式切除椎板，試驗組通過超聲骨刀切除椎板。通過兩組椎板切除時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、視覺模擬評分法（VAS）及日本骨科協會評估治療分數（JOA）對臨床療效評價;通過比較各組治療后各并發癥發生率對其安全性進行評估。 結果 兩組患者年齡、癥狀持續時間、體重指數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組椎板切除時間、術中出血量、術后引流量均顯著低于對照組（P<0.05）;此外，兩組患者在術后VAS評分顯著降低，同時JOA評分顯著增高（P<0.05），與對照組比較，術后VAS評分下降及JOA評分增高更為顯著（P<0.05）。兩組術后并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 用超聲骨刀行PLIF治療中老年腰椎管狹窄可顯著提升患者術后功能恢復，并發癥發生率更低，值得在臨床推廣。

[關鍵詞] 超聲骨刀;路腰椎椎體間融合術;臨床療效;安全性

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of lumbar posterior lumbar interbody fusion （PLIF） with ultrasonic bone knife in the treatment of lumbar spinal stenosis in middle-aged and elderly patients. Methods A total of 102 middle-aged and elderly patients with lumbar spinal stenosis from March 2018 to June 2020 were selected， and 51 patients were included in the control group and the experimental group by the random method. The lamina was removed by conventional surgery in the control group， and the lamina was removed by ultrasonic bone knife in the experimental group. The laminectomy time， intraoperative blood losses， postoperative drainage volumes， lengths of hospital stay， Visual Analogue Scores （VAS） and Japanese Orthopaedic Association Scores （JOA） were measured of the two surgical methods were used to evaluate clinical efficacy and outcomes. The safety was evaluated by comparing the incidences of complications in each group after treatment. Results No significant differences were observed in the age， symptom duration and body mass index between the two groups（P>0.05）. The laminectomy time， intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. In addition， the postoperative VAS scores in the 2 groups were significantly decreased， while JOA scores were significantly increased （P<0.05）. Compared with the control group， in the experimental group， postoperative VAS scores were decreased and JOA scores were increased more significantly （P<0.05）. The total incidence of complications between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PLIF for the treatment of middle-aged and elderly patients with lumbar spinal stenosis can significantly improve the postoperative functional recovery， and the incidence of complications is lower， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ultrasonic bone knife; Posterior lumbar interbody fusion; Clinical efficacy; Safety

腰椎管狹窄指各種形式引起的腰椎管容積減少或硬膜囊自身狹窄等導致腰腿痛及神經系統癥狀出現的疾病[1]，常需要手術進行干預治療。傳統手術方式常規使用骨刀、椎板咬骨鉗等器械行椎板切除，但切除的椎板形狀不規則且邊緣粗糙，導致椎板取出時滑破硬膜囊，從而使出血量上升，同時更大可能性損傷神經，引起并發癥發生率的上升[2-3]。超聲骨刀是一種新型的截骨工具，近年來在頸椎、胸腰段和后路手術中應用增加[4]。超聲骨刀的工作頻率為22.5～40.0 kHz，在此機械振動下，當骨組織達到彈性極限時就會振動和切割[5]。此外，機械振動低于軟組織彈性極限，從而可避免對軟組織的機械損傷[6]。但目前超聲骨刀用于后路腰椎椎體間融合術（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療中老年腰椎管狹窄的研究較少，本研究旨在探討中老年腰椎管狹窄中應用超聲骨刀下PLIF的治療效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年6月收治的102例中老年腰椎管狹窄患者的臨床資料進行研究，通過隨機數字表法將102例患者分別納入試驗組和對照組。兩組患者年齡、體重指數、癥狀持續時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：符合腰椎管狹窄診斷標準[7]。排除標準：①妊娠者;②嚴重胸腹退行性疾病者;③其他腰椎占位性病變者;④脊柱手術史者。本研究經院醫學倫理委員會審核批準，入組人群均簽署知情同意書。見表1。

1.2 方法

手術均由同一組醫師同一時期手術，手術方案及椎板切除范圍均相同。

試驗組患者采用俯臥位全身麻醉，常規消毒鋪巾，取后正中切口，逐層切開皮膚皮下及淺深筋膜，剝離骶棘肌，顯露椎旁肌相應節段椎板及附屬結構。用XD860A超聲骨刀（中國水木天蓬，最大輸出功率120W，最大前進速率2.4 mm/s）沿雙側關節突關節內側縱向切割，再橫向切割頭尾端椎板，以咬骨鉗把持椎板一端緩慢向上提拉，配合神經根剝離子分離粘連的黃韌帶及硬膜囊，盡量整塊切除椎板、棘突，顯露硬膜囊和神經根。充分減壓，椎間隙植骨，自一側放入融合器，進行椎間加壓，固定鈦棒，生理鹽水反復沖洗，止血至無活動性出血，放置負壓引流管，逐層縫合，關閉傷口。

對照組患者同樣采用俯臥位全身麻醉，常規消毒鋪巾，取后正中切口，逐層切開皮膚皮下及淺深筋膜，剝離骶棘肌，顯露椎旁肌相應節段椎板及附屬結構。術中用普通骨刀沿雙側關節突內側縱向切割，再橫向切割椎板，使用椎板咬骨鉗將椎板一端緩慢提拉，配合神經根剝離子分離粘連的軟組織，充分減壓，椎間隙植骨，自一側放入融合器，進行椎間加壓，固定鈦棒，生理鹽水反復沖洗，止血至無活動性出血，放置負壓引流管，逐層縫合，關閉傷口。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者椎板切除時間、術中出血量、術后引流量、住院時間，統計兩組患者在手術后神經損傷、硬脊膜損傷、傷口感染等并發癥發生率。

通過視覺模擬評分法（Visual analogue score，VAS）[8]及日本骨科協會評估治療分數（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評估療效[9]。VAS評分范圍在0～10分，0分表示完全無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛;JOA最低0分，最高分為29分。分數越高表明腰椎功能越好，JOA改善率=（手術后評分-手術前評分）/（29-手術前評分）×100%。參與評分的兩名主治醫師于研究前6個月接受系統性培訓，于研究開始時進行一致性評價（Kappa值=0.91），一致性較好。由這兩名主治醫師分別對所有入組患者的進行VAS評分及JOA評分。數據取兩位主治醫師評分的平均分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料均符合正態分布，年齡、體重指數、癥狀持續時間、椎板切除時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及VAS評分、JOA評分以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

試驗組椎板切除時間及住院時間為（3.27±0.48）min和（5.49±1.07）d，顯著短于對照組的（4.09±0.56）min和（6.58±1.21）d（P<0.05）;試驗組術中出血量（217.75±29.42）mL和術后引流量（97.27±18.41）mL也分別顯著低于對照組的（298.24±31.27）mL，（132.58±23.74）mL（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者VAS評分及JOA評分比較

兩組患者在術后VAS、JOA及JOA改善率均顯著改善（P<0.05），與對照組相比較，試驗組術后VAS評分、JOA評分改善更為顯著（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者安全性比較

兩組患者神經損傷、硬脊膜損傷、傷口感染等并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腰椎管狹窄癥是腰椎管或骨組織異常所引發腰椎管容積下降，進一步引起腰椎管內神經組織壓迫及炎癥刺激導致的疾患[10]。輕癥腰椎管狹窄的治療可采取保守治療方案，保守治療無效者，通常采取手術治療。后路腰椎椎體間融合術是治療腰椎管狹窄癥經典手術方式之一，手術的關鍵是對全椎板的切除，避免因操作失誤引起神經組織的損傷[11]。然而，傳統骨刀在操作過程中存在大量出血造成手術視野模糊的風險，導致損傷神經組織的幾率上升。此外，傳統骨刀椎板切除時邊緣不規則，使取出過程可能損傷硬腦膜造成腦脊液漏等。通常腰椎管狹窄全椎板切除時需要用到骨刀切除，切割表面有可能傷及重要的軟組織，如神經結構，可能會導致嚴重的并發癥[12]。超聲骨刀是一種新型骨組織切割工具，最近開展于脊柱椎板切除，因其利用微運動而不是旋轉運動，可精確地去除骨骼，而對相鄰的軟組織的影響較小。超聲骨刀切割邊緣的能量被優先傳遞到硬結構（骨），避免傳遞到相鄰的軟組織（黃韌帶、后縱韌帶、硬腦膜），這些結構通過彎曲、振動和變形的微運動而避免被切割[8，13]。

本研究通過研究超聲骨刀及傳統骨刀在PLIF治療中老年腰椎管狹窄的療效及安全性，可為超聲骨刀在腰椎管狹窄治療中的應用提供一定的臨床價值。本研究結果表明，試驗組椎板切除時間及住院時間為（3.27±0.48）min和（5.49±1.07）d，顯著低于對照組的（4.09±0.56）min和（6.58±1.21）d;試驗組術中出血量（217.75±29.42）mL和術后引流量（97.27±18.41）mL也分別顯著低于對照組（298.24±31.27）mL，（132.58±23.74）mL。表明超聲骨刀的切割骨組織的效率高于常規傳統器械，同時對周圍上組織的損傷較小，術中出血量明顯降低，且術后引流量也較低。在減少對周圍組織的損傷和減少出血也能加快患者恢復，縮短患者住院時間，這與朱金文等[14]研究結果相一致。此外，兩組患者在術后VAS評分、JOA評分及JOA改善率均顯著改善，與對照組相比較，術后VAS評分、JOA評分改善更為顯著。由于超聲骨刀對軟組織的損傷更小，患者術后疼痛感緩解更為顯著，且手術過程中出血量減少，手術視野可以更好地得到保證，從而使手術的切割和保護神經組織更為有效，副損傷減少，使患者神經功能的恢復更為有效。

兩組患者神經損傷、硬脊膜損傷、傷口感染等并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。該結果表明超聲骨刀的安全性能較高，這與相關研究結果相一致[15];研究表明當超聲骨刀與剛性骨組織接觸時，骨頭不會彎曲、變形或離開刀頭，因此，大量的能量在接觸點被轉移到少量的骨頭上。相比之下，軟組織結構在接觸鉆頭時會彎曲、變形、移動和振動，減少能量的轉移，并保護組織不受破壞。軟組織損傷更少同時也使超聲骨刀術后導致的并發癥發生率的減少。

本研究發現，超聲骨刀在切開椎板時，是在沒有直接顯露硬腦膜和脊柱的情況下進行的，刀片插入椎板內側皮質以外的地方可能會造成脊髓損傷。同時，超聲骨刀的沖洗液壓力也可損傷脊髓，在使用超聲骨刀前時刻注意這些缺點，建議完善術前規劃，減少超聲骨刀切除椎板的時間，從而減少沖洗液對脊髓的損傷。此本研究仍有不足之處，由于本研究為單中心實驗，所以存在一定的局限性，可能產生一定的選擇性偏移，因而需要大量多中心研究來進一步證實超聲骨刀在腰椎管狹窄治療中的療效及安全性。

綜上所述，本研究通過分析超聲骨刀行PLIF治療中老年腰椎管狹窄的療效及安全性。發現超聲骨刀行PLIF治療中老年腰椎管狹窄的療效及安全性優于傳統器械，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2021-06-15）