西北某三甲醫(yī)院院內(nèi)外獲得性甲型流感的流行特征分析

楊揆 孫慧英 楊志芳 支偉 巨清 鄭龍 宋立強(qiáng)

甲型流感(甲流)曾多次引起世界范圍的大流行，具有季節(jié)性明顯、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)[1]。衛(wèi)健委官網(wǎng)數(shù)據(jù)[2-6]顯示，2019年僅1月至4月全國(guó)流感發(fā)病人數(shù)為157.5萬(wàn)例，較2018年全年的76.8萬(wàn)例，呈現(xiàn)陡增趨勢(shì)；國(guó)家流感中心抽樣數(shù)據(jù)[7]顯示，北方省份2019年第1、5、9周，甲流仍是主要元兇，占流感發(fā)病百分比分別為99.5%、98.1%、89.9%。值得關(guān)注的是，院內(nèi)感染甲流成為住院患者病情加重甚或死亡的重要誘因，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于院內(nèi)流感流行的報(bào)道甚少。基于此，筆者對(duì)2018年冬至2019年春西安市某大型三甲醫(yī)院確診的社區(qū)獲得性甲流(Community acquired influenza A, CAIA)、醫(yī)院獲得性甲流(Hospital availability influenza A, HAIA)的流行病學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)分析，以期詳細(xì)掌握本地區(qū)的疫情特征，為制訂院內(nèi)外甲流防控方案提供依據(jù)。

資料與方法

一、西安市近5年流感發(fā)病趨勢(shì)

從西安市疾控中心獲取已公開(kāi)的2015年1月至2019年4月西安市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)填寫(xiě)《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》上報(bào)至西安市疾控中心的流感發(fā)病信息(未區(qū)分甲型或乙型流感)，共計(jì)約8.8萬(wàn)例。

二、某三甲醫(yī)院的甲流病例

納入標(biāo)準(zhǔn)：1) 符合《流行性感冒診療方案(2018年版)》[1]中流感樣癥狀(influenza-like illness，ILI)的主要表現(xiàn)：以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，伴咽喉痛、干咳，并可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等，為疑似甲流患者；2) 疑似甲流患者取鼻咽拭子，行病毒核酸逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR)檢測(cè)陽(yáng)性，為確診病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全，就診時(shí)間、科室、診斷、性別、年齡中任一項(xiàng)有缺失者。

2018年12月至2019年4月西安市某大型三甲醫(yī)院，門(mén)診疑似甲流患者3058例，進(jìn)一步經(jīng)RT-PCR檢測(cè)確診的甲流病例1012例；住院部疑似甲流患者1336例，經(jīng)RT-PCR確診412例，以上病例納入研究。

鑒于甲流平均潛伏期為2天[1, 8]，參考國(guó)外院內(nèi)感染流感報(bào)道[9-11]，本研究將門(mén)診就診時(shí)確診甲流或入院48小時(shí)內(nèi)確診甲流，定義為CAIA；住院患者入院48小時(shí)后出現(xiàn)ILI并確診甲流者為HAIA。

三、病原學(xué)檢測(cè)

出現(xiàn)ILI的疑似患者，采集咽拭子、鼻拭子、鼻咽、痰或氣管抽取物標(biāo)本，采用PCR-熒光探針?lè)?RT-PCR的一種)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的甲型流感病毒核酸。試劑盒為中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司的甲型流感病毒核酸檢測(cè)試劑盒(PCR-熒光探針?lè)?，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20173404562。

四、數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)方法

基于醫(yī)院病歷系統(tǒng)，使用Epidata 3.1數(shù)據(jù)錄入患者的就診時(shí)間、年齡、性別、科室分布及RT-PCR結(jié)果。應(yīng)用SPSS 18軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)(百分率)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位間距)[Median (Interquartile range, IQR)]表示。組間樣本率采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用EXCEL繪制圖表。

結(jié) 果

一、西安市流感疫情的趨勢(shì)

西安市全市范圍內(nèi)近5年流感發(fā)病例數(shù)：2015年全年602例；2016年全年2771例；2017年全年9471例；2018年全年9997例；而2019年僅1月至4月累計(jì)65404例(見(jiàn)圖1)。

圖1 2015年～2019年西安市歷年流行性感冒發(fā)病數(shù)目(例)

二、某三甲醫(yī)院門(mén)診CAIA的流行病學(xué)特征

門(mén)診疑似患者送核酸檢測(cè)3058例，確診CAIA為1012例，陽(yáng)性率33.1%(95%CI：31.4%～34.8%)。

本輪CAIA開(kāi)始于2018年12月，該月疑似患者被確診陽(yáng)性的比例最高，達(dá)53.7%；之后確診的陽(yáng)性率逐月下降，各月疑似甲流患者確診陽(yáng)性率不完全相同P<0.001(見(jiàn)表1)。在1月份疫情達(dá)到高峰，占總確診病例數(shù)的66.0%，之后病例數(shù)逐月下降。

表1 門(mén)診2018年12月至2019年4月疑似甲型流感患者核酸確診陽(yáng)性例數(shù)(率)

門(mén)診確診的CAIA，集中在發(fā)熱門(mén)診389例(38.4%)，急診科342例(33.8%)，呼吸內(nèi)科門(mén)診148例(14.6%)，兒科門(mén)診77例(7.6%)，其他門(mén)診科室共56例(0.5%)。

年齡呈右偏態(tài)分布，中位年齡(四分位間距)為32.5(25～52)歲，最小為5個(gè)月，最大92歲。各年齡層次均有甲流陽(yáng)性病例檢出，但青壯年疑似患者中確診陽(yáng)性病例最多，且行多個(gè)樣本率比較，確診陽(yáng)性率可能與年齡層次有關(guān)P<0.001(見(jiàn)表2)。

表2 門(mén)診不同年齡層次的疑似甲型流感患者核酸確診陽(yáng)性例數(shù)(率)

疑似甲流患者中，男性送病毒核酸檢測(cè)1 671例(陽(yáng)性537例，陽(yáng)性率32.1%)；女性送檢1 387例(陽(yáng)性475例，陽(yáng)性率34.2%)；不同性別的疑似甲流患者，確診陽(yáng)性率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.217(見(jiàn)表3)。

表3 門(mén)診不同性別的疑似甲型流感患者核酸確診陽(yáng)性例數(shù)(率)

三、某三甲醫(yī)院住院部確診甲流病例的流行病學(xué)特征

2018年12月至2019年4月流感季，西安市某三甲醫(yī)院住院部疑似甲流患者1 336例，確診甲流412例，陽(yáng)性率30.8%(95%CI：28.4%～33.3%)。

住院患者中，CAIA 156例，男性60.9%；中位年齡55歲，范圍0～96歲；住院時(shí)間中位數(shù)3天，大于7天的占14.7%；死亡4例(2.6%)。時(shí)間分布：1月份檢出病例最多，為110例(70.5%)，2月39例(25.0%)，3月7例(4.5%)。科室分布：按檢出病例數(shù)排序，心臟內(nèi)科20例(12.8%)，神經(jīng)外科17例(10.9%)，老年病科13例(8.3%)，血液內(nèi)科13例(8.3%)，神經(jīng)內(nèi)科12例(7.7%)，其余科室共81例。

HAIA患者256例，男性55.1%；中位年齡55.5歲，范圍0～96歲；住院時(shí)間中位數(shù)9.5天，大于7天的占62.1% ；死亡12例(4.7%)。時(shí)間分布：1月份檢出病例最多，為203例(79.3%)，2月45例(17.6%)，3月8例(3.1%)。科室分布：按檢出病例數(shù)排序，老年病科檢出40例(15.6%)，神經(jīng)內(nèi)科35例(13.7%)，心臟外科31例(12.1%)，腎臟內(nèi)科29例(11.3%)，血液內(nèi)科20例(7.8%)，其余科室共101例。

住院患者中，HAIA較CAIA的住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，且更多的HAIA患者需要住院1周以上P<0.001(見(jiàn)表4)。

表4 住院患者中檢出HAIA和CAIA的特征比較

討 論

甲流病毒主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播，且人群普遍易感[1]。流感疫情在不同地區(qū)、不同年份的流行情況各有不同，監(jiān)測(cè)和分析當(dāng)?shù)亓鞲幸咔轱@得很有必要，可為社會(huì)群體及醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控提供依據(jù)。在我國(guó)2018年冬季至2019年春季，衛(wèi)健委官網(wǎng)數(shù)據(jù)和國(guó)家流感中心監(jiān)測(cè)結(jié)果均顯示，甲型流感疫情較往年陡增，且北方省份主要流行病原體是甲型H1N1病毒。同時(shí)，筆者從西安市疾控中心獲悉，西安市流感疫情逐年嚴(yán)峻，特別是2018年冬至2019年春，流感季疫情呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，及時(shí)回顧分析當(dāng)?shù)卮笮腿揍t(yī)院的甲流患者資料，以期更好地了解此次疫情的流行特征。

從門(mén)診部確診的CAIA時(shí)間分布來(lái)看，甲流流行的高峰是2019年1月，與全國(guó)和既往西安市的流感疫情基本相符。譬如2017冬季至2018年春季本地另外一家三甲醫(yī)院的流感哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，甲流占流感發(fā)病比例的88.1%，12月至次年1月為疫情高峰[12]。本研究中疑似患者確診陽(yáng)性率高峰為12月、次之為1月，之后2月～4月確診陽(yáng)性率隨時(shí)間降低；分析可能原因：12月是疫情初期，人們普遍重視程度不夠高，癥狀重者、真正的罹患者就診比例高，因此導(dǎo)致檢測(cè)陽(yáng)性率高；隨著疫情進(jìn)展和媒體宣傳，人們開(kāi)始普遍重視甚或恐慌，渴望排除罹患甲流的人群數(shù)量增加，比例的分母增大，且同時(shí)甲流疫情高峰隨著春季到來(lái)慢慢消退[13]，所以疑似患者的確診陽(yáng)性率逐月下降。因此，每年入冬早期宣傳流感防治的公共常識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者并予以適當(dāng)隔離，是控制流感疫情蔓延的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。

從CAIA患者年齡分布來(lái)看，本研究的老年疑似甲流患者的確診陽(yáng)性率較低，這與本地區(qū)一流感監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)報(bào)道的年齡特點(diǎn)相似[12]，可能原因是老年群體憂(yōu)患意識(shí)相對(duì)較高，渴望排除罹患甲流的可能；這樣擔(dān)憂(yōu)不無(wú)道理，Wu等報(bào)道[14]，2007～2013年北京市平均每年死于流感的人數(shù)為2375人，而81%的死亡患者為65歲以上的老年人。雖然老年人群占流感發(fā)病總數(shù)比例不高，但是預(yù)后相較其他年齡人群差，因此制定優(yōu)先為老年人接種季節(jié)性流感疫苗的政策和在冬春季及時(shí)就診排查甲流，可能有助于降低疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。

而本研究中學(xué)齡前兒童、兒童并沒(méi)有在確診數(shù)量上占大多數(shù)，這可能與醫(yī)院兒科規(guī)模、地區(qū)兒科醫(yī)療資源配置等較多因素相關(guān)。青少年疑似甲流患者的確診陽(yáng)性率高，可能原因是其聚集在學(xué)校這一人群密集場(chǎng)所，環(huán)境較為封閉、缺乏疾病防范意識(shí)和知識(shí)，易導(dǎo)致集中的流感爆發(fā)。因此，對(duì)于青少年人群做好防控流感宣教，預(yù)防接種疫苗，顯得很有必要。本研究中，青壯年甲流患者數(shù)目最多；孟琨等報(bào)道[15]，在北京，社區(qū)獲得性甲流的成人群體中，青壯年在發(fā)病人數(shù)同樣占比最高；提示流感防控應(yīng)把青壯年人群也納入工作重點(diǎn)。

從CAIA患者在門(mén)診的分布來(lái)看，發(fā)熱門(mén)診、急診、呼吸內(nèi)科和兒科門(mén)診檢出陽(yáng)性例數(shù)最多；醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境中的氣溶膠可以檢測(cè)到多種呼吸道病毒存在，如季節(jié)性流感和禽流感病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒和呼吸道合胞病毒等[16]。這些門(mén)診科室在流感季節(jié)應(yīng)注重環(huán)境通風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)療力量投入，并做好醫(yī)護(hù)人員自身的防護(hù)，避免交叉感染。

醫(yī)院獲得性流感是值得關(guān)注的新現(xiàn)象。在住院科室中，檢出HAIA最多的是老年病科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟外科、腎臟內(nèi)科，血液內(nèi)科。國(guó)外研究報(bào)道院內(nèi)流感的爆發(fā)也多見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房、老年病科、血液科和器官移植患者[17-20]，說(shuō)明院內(nèi)流感流行在不同科室的確存在差異。日本一項(xiàng)2010年至2013年3個(gè)流感季的多中心研究[21]顯示，甲流患者最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為慢性肺部疾病(22.8%)、慢性心臟病(22.8%)、腦血管疾病(18.3%)，提示不同基礎(chǔ)疾病的患者對(duì)甲流的易感程度不同。因此，除了需要做好普遍措施外，重點(diǎn)科室需有針對(duì)地防護(hù)，而分析HAIA的臨床特征及危險(xiǎn)因素是我們今后繼續(xù)研究的方向。

醫(yī)院獲得性流感占住院患者確診流感的比例，從4%～25%[10-11, 22]不等。本研究中，這一比例達(dá)到了62.1%，值得警惕，可能的原因：①流感病毒傳播受溫度、氣候環(huán)境影響，不同流感季的流行病毒株有差異；②我國(guó)流感疫情逐年嚴(yán)峻，特別是2019年初本地流感疫情呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)；③醫(yī)院獲得性甲流的定義目前尚未統(tǒng)一，關(guān)鍵的入院至確診的時(shí)間間隔，從住院48小時(shí)[10-11]至72小時(shí)[23]，再到住院7天[24]均有報(bào)道。對(duì)于院內(nèi)感染流感爆發(fā)，也未有統(tǒng)一的定義，參考美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)指南的建議[25]，其基于單個(gè)住院病房短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一定數(shù)量的病例。

楊鵬飛等[26]報(bào)道醫(yī)院氣溶膠環(huán)境中易存在甲型流感病毒污染；醫(yī)院住院環(huán)境為半封閉狀態(tài)，部分住院患者常常免疫力低下，人群處于聚居狀態(tài)，這對(duì)院內(nèi)防控甲流也是很大的挑戰(zhàn)。住院病人感染甲流后，需單獨(dú)隔離治療；HAIA患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，無(wú)疑占用了有限的醫(yī)療資源，而且存在進(jìn)展為重癥流感、甚至急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)。本研究中HAIA患者死亡率4.7%，院內(nèi)感染甲流是重癥監(jiān)護(hù)室病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。

以往我們對(duì)于院內(nèi)病毒感染的關(guān)注程度，要顯著少于細(xì)菌感染，然而近年日益嚴(yán)峻的甲流防控形式，以及頗具規(guī)模的HAIA流行并帶來(lái)相關(guān)不良預(yù)后，警醒我們需要投入更多的關(guān)注。

當(dāng)然本研究存在局限性。我們將出現(xiàn)流感樣癥狀的患者認(rèn)為是疑似甲流患者，結(jié)合RT-PCR陽(yáng)性，作為確診手段；然而部分ILI患者行病毒抗原快速檢測(cè)，作出臨床診斷并治療，因其特異性和敏感性不及病毒核酸檢測(cè)，本研究未將該部分患者納入。對(duì)一個(gè)流感季，基于一所三甲醫(yī)院病例樣本的回顧性研究，不能完全代表不同年份、不同地區(qū)的流感疫情。本研究只做了流行特征的分析，沒(méi)有深入到HAIA的臨床特征、危險(xiǎn)因素的研究；今后需設(shè)計(jì)大樣本量的臨床對(duì)照研究，以期獲取更多該病的認(rèn)識(shí)，為院內(nèi)防控提供科學(xué)依據(jù)。