運動后心率恢復對慢性阻塞性肺疾病穩定期評估價值的研究

王勇 汪小可 武沛佩 徐愛暉

【關鍵字】 慢阻肺；CAT;mMRC；運動后心率恢復

慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱慢阻肺)是一種常見的以持續呼吸癥狀和氣流受限為特征的可預防和治療的疾病，目前我國慢阻肺約有1億人[1-2]。運動后心率恢復(heart rate recovery，HRR)是指患者在完成負荷運動試驗后，其心率的即時數值與運動結束休息后的心率差值[3]，相關研究證實其對特發性肺纖維化、肺動脈高壓患者的預后具有一定的預測價值[4-5]。我們前期發現，慢阻肺患者運動后1分鐘心率恢復(heart rate recovery after 1 minute，HRR1)明顯下降，并能反映慢阻肺嚴重程度[6]。但目前仍不清楚慢阻肺患者運動后心率恢復是否和其癥狀評分及急性加重風險有一定關系，為此本研究旨在探討慢阻肺穩定期患者HRR1和其CAT、mMRC評分及急性加重風險的關系，進而闡明其對慢阻肺穩定期評估的價值。

資料與方法

一、研究對象

本研究為前瞻性研究。選取2018年9月～2020年3月安徽醫科大學第一附屬醫院因急性加重入住經治療后病情穩定4周以上、合并肺部占位病變就診的4周內未急性加重及門診隨診的穩定期慢阻肺患者，共60例，其中男性46 例(76.67%)，女性14 例(23.33%),年齡68.32±8.62歲。入選標準：符合2017年GOLD指南制定的慢阻肺診斷及穩定期標準；排除標準如下：1)無法完成6分鐘步行試驗患者；2)存在重度心功能不全、嚴重心律失常、重度高血壓患者以及靜息狀態下心率>120/min患者；3)1月內有發生不穩定性心絞痛或心肌梗死；3)近期服用過影響心率藥物；4)合并有其他嚴重臟器疾病；5)不能配合的患者。記錄入選患者性別、年齡、過去1年的急性加重次數等基本信息。本研究通過我院倫理委員會批準，所有研究對象均簽訂知情同意書。

二、方法

1 6分鐘步行試驗和運動后心率恢復

實驗前患者休息至少10分鐘，試驗時囑患者以最大速度沿直線在長約30m長廊來回行走6分鐘，測定結束時即時心率。試驗結束后患者休息1分鐘，測定休息1分鐘后即時心率，運動后即時心率與休息1min后心率差值即為HRR1。

2 CAT評分和mMRC評分

CAT評分共包含8個項目：咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上樓時氣喘、日常活動、情緒、睡眠、精力，由患者自行打分，每個項目5分，共40分，一般CAT超過10分，即提示疾病對患者存在一定影響。mMRC主要用來評價呼吸困難，同樣由患者根據其呼吸困難程度評分，為0～4分，常以2分為界，≥2分即提示呼吸困難重。

3 統計分析

結 果

一、慢阻肺患者HRR1和CAT評分相關性分析

CAT評分主要用來衡量慢阻肺患者的健康狀況，是反映癥狀對慢阻肺患者影響的重要評估指標。通過對慢阻肺穩定期患者HRR1和CAT相關性比較分析顯示：慢阻肺穩定期患者HRR1值越低，CAT評分越高，且呈明顯負相關 (Pearson Correlation,r=0.611：表1)，且兩者比較具有明顯統計學意義(P<0.01)。以上結果表明，HRR1能在一定程度上反映慢阻肺患者的生活質量。

二、慢阻肺患者HRR1和mMRC評分相關性分析

mMRC是作為評價慢阻肺患者呼吸困難的重要指標，對預測患者死亡風險也有一定價值，我們同時對HRR1和mMRC評分相關性也進行了分析。類似于CAT研究結果，慢阻肺穩定期患者HRR1值越低，其mMRC評分也越高。Pearson相關分析提示兩者具有明顯負相關 (Pearson Correlation,r=0.549：表1)，且具有統計學意義(P<0.001)，因此，HRR1對慢阻肺患者呼吸困難癥狀判斷也有一定的價值(見圖1)。

表1 慢阻肺患者HRR1與CAT及mMRC評分的相關性

三、慢阻肺頻繁急性加重組和非頻繁急性加重組HRR1比較

一般將慢阻肺每年急性加重次數≥2次定義為頻繁急性加重，是預測未來急性加重風險的重要參數。我們根據患者過去1年急性加重次數，將慢阻肺患者分為頻繁急性加重組(29例)和非頻繁急性加重組(31例)，然后對其HRR1進行比較。結果顯示：頻繁急性加重組HRR1 為14.38±7.02次/分，非頻繁急性加重組HRR1為24.68±7.67次/分：頻繁急性加重組中HRR1顯著低于非頻繁急性加重組，且兩組具有統計學意義；非頻繁急性加重組中HRR1較頻繁急性加重組平均高10.30次/分(圖1)。以上表明，頻繁急性加重組HRR1下降更為明顯。

圖1 慢阻肺頻繁急性加重組和非頻繁急性加重組HRR1比較

四、慢阻肺各組(ABCD)HRR1比較

下一步我們根據ABCD評價工具將患者分組，其中A、B、C、D組分別包括16、15、14、15例患者，其HRR1分別為29.81±5.17次/分、19.20±5.93次/分、18.79±6.55次/分、10.27±4.59次/分。同時多組間比較分析發現，ABCD各組間的HRR1差異具體統計學意義(圖2)，且總體呈下降趨勢。

圖2 慢阻肺各組(ABCD)HRR1比較

討 論

GOLD指南推薦慢阻肺穩定期患者應根據其癥狀及急性加重風險對其進行個體化評估，從而制定合理的治療策略。臨床上，一般根據CAT評分、mMRC評分及急性加重次數對患者進行ABCD分組。本研究發現，慢阻肺穩定期患者在完成6分鐘步行試驗后，其心率恢復HRR1和CAT評分、mMRC評分呈明顯負相關，且急性加重頻繁患者HRR1較非頻繁患者明顯下降；慢阻肺ABCD各組HRR1有顯著差異，且呈逐漸下降趨勢。因此，運動后HRR1對慢阻肺穩定期的評估具有重要價值。

運動后心率恢復是運動后自主神經對心率變化的調節,是評價心臟自主神經功能狀態的重要指標，運動后心率恢復已在臨床上得到推廣，近年來，其在呼吸系統疾病領域也得到了較多關注[7-8]。運動后心率恢復已被證實和特發性肺纖維化、肺動脈高壓疾病的病死率密切相關[4-5]。在慢阻肺研究方面，Shiroishi等[9]發現運動后心率恢復能反映慢阻肺恢復期患者的6分鐘步行距離及血氧飽和度，而Lacasse等[10]則證實其和慢阻肺患者的病死率也有一定關系。最近，Rodríguez等[11]發現運動后心率恢復是預測慢阻肺急性加重的重要生物標記。而我們的研究則進一步展示了慢阻肺穩定期患者運動后心率恢復與其CAT、mMRC評分呈明顯的負相關，而急性加重頻繁的患者運動后心率恢復下降更為明顯。

為評估癥狀，GOLD推薦使用CAT和mMRC評分系統[12]。CAT主要由日常生活能力、呼吸道癥狀等8個項目組成，用來評價慢阻肺患者健康狀況，可體現患者的生活質量，而mMRC則是通過呼吸困難評分評價患者的癥狀，同時這二者對慢阻肺的死亡風險均有一定的預測價值，是目前評估慢阻肺應用最廣泛的二種方法[13-15]。本研究發現運動后HRR1與CAT、mMRC評分均呈負相關，患者HRR1越低，則CAT、mMRC評分越高，反映慢阻肺癥狀越重、生活質量越差，因此，HRR1在一定程度上能反映慢阻肺穩定期患者的癥狀和健康狀況。本研究同時還發現，急性加重頻繁患者HRR1下降更為明顯，反映了該指標在預測患者急性加重風險也有一定價值。

GOLD指南自2017年已將肺功能從ABCD分組中分離，目前ABCD分組根據急性加重史、CAT評分、mMRC評分分組從而指導慢阻肺穩定期的治療。在我們研究中，我們同時比較了ABCD各組患者HRR1，并發現各組間HRR1具有顯著差異，且總體呈下降趨勢。

慢阻肺ABCD分組是慢阻肺綜合評估的重要工具，但仍存在一定局限性，如：CAT評分、mMRC評分方法均以問卷的方式來完成，存在一定的主觀偏倚，特別是對理解能力欠佳的患者，另外，其并不能完全反映患者心肺功能和運動耐力。HRR1是一種客觀量化指標，能更好的反映患者的心肺功能和運動耐力[9]，且簡便、易于操作，可作為慢阻肺綜合評估的重要補充。

綜上所述，慢阻肺患者運動后心率恢復對慢阻肺病情的評估具有重要價值，HRR1在未來可能作為慢阻肺分組的重要參考指標，有助于快速評估患者病情。