涂陽肺結核患者住院隔離治療意愿及影響因素研究

王云霞 吳健雄 梅金周 張娟娟 龔言紅 盧祖洵 蔡日東

結核病是通過呼吸道傳播的慢性傳染性疾病，涂陽肺結核患者是結核病最主要的傳染源。據估計，未經規范化治療的傳染性肺結核患者一年可感染10～15人，其密切接觸者是結核病發病的高危人群[1-2]。新發涂陽肺結核患者在經過2至3周規范化的抗結核治療后其傳染性會顯著下降甚至消失[3]。因此，在發現涂陽肺結核患者后盡早進行住院隔離治療，可極大降低結核病在人群中的傳播風險。很多國家和地區如英國、日本、美國、中國香港等都制定了結核病管理的相關法律法規，對處于傳染期的結核病患者實行嚴格的管理[4]。然而，迄今為止，我國尚未出臺相應的法律法規明確規定如何對結核病傳染源進行隔離[5]。面對我國嚴峻的結核病防控形勢，尤其是耐多藥結核病的流行，加強結核病傳染源的住院隔離治療刻不容緩。2017年，國務院發布的《“十三五”全國結核病防治規劃》提出，“有條件的地區要開展傳染性肺結核患者住院治療試點，逐步實現傳染期內患者住院治療”。時隔三年，我國涂陽肺結核患者住院隔離治療工作推進緩慢。北京市一項調查顯示，新發涂陽肺結核患者的住院隔離治療率僅為23.17%[6]。由于流動人口多，新發涂陽肺結核患者的管理始終是深圳市開展結核病防治工作的一大難點。2016年，深圳市寶安區正式啟動涂陽肺結核患者(自愿)住院隔離兩周試點工作，對患者住院期間的所產生的住院費用自費部分予以減免，總額不超過9000元，并在出院后予以1000元/人的綜合補助，但實施效果并不理想。本研究試圖通過調查了解深圳市寶安區涂陽肺結核患者的住院隔離治療意愿及其不愿住院隔離治療的原因，為有效實施傳染期肺結核患者的隔離工作提供科學依據。

資料與方法

一、研究對象

2016年10月至2017年8月期間，對在深圳市寶安區慢性病防治院結核病防治科就診的肺結核患者進行問卷調查。研究對象的納入標準包括：①確診的涂陽肺結核患者；②無嚴重內外科疾病(如心、肝、肺、腎、內分泌疾病及精神性疾病等；③知情同意者。

二、調查方法

采用方便抽樣的方式，通過自行設計的問卷對涂陽肺結核患者進行現場調查。問卷主要分為三個部分：第一部分為患者的基本信息，包括性別、年齡、戶籍來源、教育程度、婚姻狀況、醫療保險以及居住情況；第二部分為患者的臨床癥狀包括是否患有其他疾病(如糖尿病、高血壓等)、胸片是否顯示有空洞；第三部分為患者住院隔離治療意愿及其不愿意住院隔離治療的原因。在調查開始前，研究人員先對寶安區慢性病防治院結核病防治科門診醫生進行調查方法培訓，然后由門診醫生將所需要填寫的問卷分發給涂陽肺結核患者，并指導其進行問卷填寫。

三、統計分析

由兩名調查員使用Epidata 3.0軟件將收集到的問卷數據進行雙錄入。運用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，分類資料以頻數和百分比表示。采用Fisher精確檢驗對不同組別患者的隔離意愿進行單因素分析，P值小于0.05則認為差異具有統計學意義。

結 果

一、涂陽肺結核患者基本情況

本次共調查涂陽肺結核患者312人，男性患者占比為64.10%；患者平均年齡為37.95±14.53歲；以外地戶籍為主，占比為91.67%；有16.67%的患者沒有醫療保險；大部分患者的人均年收入在3～6萬元，占比為41.67%；有80.77%的患者沒有單獨居室；有79.81%的患者合并其他疾病；此外，有44.87%的患者胸片顯示有空洞。調查對象基本情況(見表1)。

表1 涂陽肺結核患者基本情況及住院隔離治療意愿[n,(%)]

二、涂陽肺結核患者住院隔離治療意愿

被調查的312名涂陽肺結核患者中，僅有11名患者愿意進行住院隔離治療，占比為3.53%。男性、25～45歲、外地戶籍、已婚、小學及以下、人均年收入在1～3萬元的、無單獨居室、不患有其他疾病以及沒有空洞的患者不愿住院隔離治療的比例更高。Fisher精確檢驗顯示，不同年齡組患者和是否患有其它疾病患者住院隔離治療意愿差異具有統計學意義，25～45歲年齡段患者住院隔離治療意愿低于其它年齡組；不合并其他疾病的患者住院隔離治療意愿比合并其它疾病患者更低。

三、涂陽肺結核患者不愿住院隔離治療的原因

拒絕住院隔離治療的301名患者中，有79.07%的患者由于住院不方便不愿住院隔離治療；另外，分別有42.52%和36.54%的患者因工作或家庭原因而不愿住院隔離治療；有35.88%的患者因為擔心住院費用太高而不愿住院隔離治療；此外，有15.61%的患者認為自己癥狀較輕，不需要住院隔離治療(見表2)。

表2 涂陽肺結核患者不愿住院隔離治療的原因[n,(%)]

討 論

一、涂陽肺結核患者住院隔離治療意愿低，結核病傳染源管理法制建設不完善

研究發現，當前深圳市寶安區涂陽肺結核患者的住院隔離治療意愿低，不愿住院隔離治療的患者比例高達96.47%，高于北京市涂陽肺結核患者拒絕住院隔離治療率(76.83%)，這可能與深圳市流動人口比例較高有關[6]。另外，武漢市在2012年～2015年期間開展初治涂陽肺結核患者免費住院隔離治療試點項目，項目期內住院隔離治療患者僅占全部登記初治涂陽肺結核患者的31.9%[7]。可見盡管深圳市寶安區對肺結核患者住院治療的補貼力度遠高于武漢市，但患者的住院隔離治療意愿并未見顯著提高[8]。以上管理實踐提示，僅僅依靠支持性政策促進涂陽肺結核患者住院隔離治療是不夠的，此類政策缺乏對患者個人行為的規范，因而難以從根本上解決傳染性結核病患者的管理問題，相關衛生部門很難要求患者住院隔離治療。鑒于當前嚴峻的結核病防控形勢，國家有必要加強結核病傳染源管理的法制建設，通過設立強制性的法律法規，以嚴格規范結核患者的就醫行為，保證有關部門在開展傳染性肺結核患者的隔離工作時有法可依。

二、涂陽肺結核患者不愿住院隔離治療原因分析及建議

與北京市的調查結果不同，住院不方便是深圳市涂陽肺結核患者拒絕住院隔離治療的首要原因。另外，也有患者出于工作、家庭、住院費用過高以及自認癥狀較輕等原因而不愿接受住院隔離治療。統計分析顯示，25～45周歲的患者拒絕住院隔離治療率顯著高于其他年齡段。這可能是由于這一年齡段的患者正值青壯年，是家庭經濟的主要來源，更加擔心住院隔離對工作和家庭的影響；而中老年肺結核患者更多合并有其他疾病如糖尿病、高血壓等，病情更嚴重，因此住院隔離治療意愿更高。綜合分析，患者不愿住院隔離治療有工作、家庭和經濟等多方面的原因。

在當前尚未出臺相應的法律法規明確規定如何對結核病傳染源進行隔離時，政策和經費保障是促進涂陽肺結核患者住院隔離治療的基礎[9-10]，政府提供除醫保新農合基礎保障之外的專項資金和政策支持是減輕患者經濟負擔的有力手段。另外，按照《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》，企業應當根據患病職工的實際情況給予相應的醫療期；保障上述政策的切實實施能減輕患者對住院隔離治療影響其工作的顧慮。與此同時，有關部門需加大宣傳力度，增進患者對相關政策的了解，從而切實發揮政策效用[11]。

患者不愿住院隔離治療多方面的原因也反映出患者抗結核病治療相關知識的缺乏以及對結核病危害和早期隔離治療重要性認識的不足。對此，衛生部門應當做好涂陽肺結核患者及其家屬的健康教育工作，提升患者及家屬對結核病危害和早期隔離治療重要性的認知。此外，相關研究顯示，結核病患者不愿接受治療與其存在較強的結核病“病恥感”有關。公眾對肺結核的誤解和歧視是結核病患者病恥感的主要來源[12]，因此，除了加強對患者及其家屬的情感支持和心理建設外，也應通過媒體宣傳建立正確的輿論導向，消除公眾對于肺結核患者的誤解與偏見，幫助患者在出院后更好地回歸社會。

在當前住院隔離治療實施效果不理想的情況下，相關部門也需要積極探索其他可行有效的隔離治療模式如居家隔離治療[13]。例如，深圳市南山區嘗試運用運用全球定位系統(Global positioning system,GPS)和移動設備的應用程序對傳染性肺結核病患者居家隔離期間的活動軌跡以及服藥情況進行監測，結果顯示該方式具有一定成效[14]。鑒于目前該方面的實踐與研究較少，在居家隔離過程中如何保證居家隔離效果以及患者家屬的安全，仍有待進一步研究。

本研究對深圳市寶安區312名新發涂陽肺結核患者的住院隔離治療意愿及其影響因素進行了分析。然而，本研究也存在著一定的局限性，由于僅有11名患者選擇愿意住院隔離治療，因此無法對患者住院隔離治療意愿影響因素做多因素回歸分析，因此，本文僅呈現了單因素分析結果。

綜上所述，當前涂陽肺結核患者住院隔離意愿較低，患者不愿住院隔離治療有工作、家庭和經濟等多方面原因。我國亟需探索適宜有效的模式和政策提升涂陽肺結核患者傳染期隔離率，同時國家有必要針對結核病傳染源進行立法管理，以進一步規范傳染性肺結核患者的就醫行為，從而降低結核病在人群中傳播的風險。