巨大乳腺腫物患者伴潰瘍及惡臭行擴大切除術后的護理

黃玉婷，黃婉維，鄺敏歡

（中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000）

0 引言

巨大乳腺腫物常侵犯皮膚、血管及淋巴管，由于其壞死組織易受各種雜菌及微生物的侵襲，腫瘤破潰后常常會發(fā)出惡臭氣味，對患者的形象和社交帶來嚴重的影響，同時因常規(guī)治療療效差和長期潰瘍的不愈合, 給治療和護理帶來一定的困難, 也嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。我區(qū)對2018-2020年20例巨大乳腺腫物伴潰瘍及惡臭的患者行擴大切除術后均采用斜坡臥位、皮瓣觀察、進行早期徒手淋巴引流和體位引流等方法，使患者術后皮瓣壞死和患肢淋巴水腫的發(fā)生率顯著降低，現(xiàn)報告如下。

1 資料

2018年至2020年20例巨大乳腺腫物伴潰瘍惡臭的患者，年齡30-69歲，平均49歲，為同一主診教授組，均采用橫切口行乳腺腫物擴大切除術+減張縫合術+腋窩淋巴清掃術，術后病理示：14例患者為乳腺浸潤性導管癌、4例患者為纖維上皮性肉瘤、2例患者為間葉組織性肉瘤。20例患者術后均采用斜坡臥位、胸帶加壓包扎、留置胸壁和腋下引流管、皮瓣觀察、早期徒手淋巴引流、體位引流、患肢功能鍛煉的護理方法。其中術后有15例患者接受化療加內(nèi)分泌治療、3例接受內(nèi)分泌治療，2例因經(jīng)濟原因和擔心預后放棄后續(xù)治。20例患者術后均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 完善術前檢查、糾正營養(yǎng)不良

根據(jù)患者病情制定個體化的術前檢查，責任護士協(xié)助其完善各項術前檢查，及時追蹤各項檢查結果，出現(xiàn)異常結果立即上報醫(yī)生。因腫瘤巨大，加速機體營養(yǎng)代謝，大多數(shù)患者存在體重下降、電解質(zhì)紊亂等情況，術前應積極糾正患者的營養(yǎng)狀況，做好飲食宣教，避免進食富含激素和刺激性的食物。必要時行靜脈營養(yǎng)支持，以更好的狀態(tài)迎接手術。

2.1.2 腫物區(qū)域潰瘍、惡臭的觀察與護理

本組患者均為巨大乳腺腫物伴潰瘍、惡臭，同時有大量分泌物滲出，其中有8例患者出現(xiàn)感染癥狀，若護理不當極易發(fā)生血行感染和腫瘤破潰出血而引發(fā)的出血性休克，從而威脅生命。對此，采取以下的護理措施：①潰瘍的護理。按照癌癥傷口的護理原則進行傷口處理: 保護傷口周圍皮膚，減輕患者疼痛，預防、控制出血，減少異味的產(chǎn)生[3]。申請造口會診，每班觀察傷口敷料是否干潔，如有及時加強換藥，用生理鹽水沖洗后，局部潰瘍處貼潰瘍貼德濕舒或舒康搏，可促進傷口愈合和減輕疼痛，外用大棉墊包裹以促進滲血滲液的吸收，保持傷口敷料干潔。②惡臭的護理。每日4次監(jiān)測體溫，遵醫(yī)囑使用抗生素，根據(jù)患者的病情狀況盡快擇期手術。落實控感工作，安排患者入單人間，做好患者的個人衛(wèi)生及病房的清潔消毒工作,病房每日開窗通風，紫外線消毒三次，指導患者及家屬做好手衛(wèi)生工作，減少院內(nèi)感染發(fā)生。保持病房適宜的溫濕度。③預防出血。因腫物巨大、周圍皮膚菲薄、腫物質(zhì)地脆，觸之易出血，因此日常的護理操作應集中和輕柔，避免摩擦及壓迫致腫物出血，及時建立有效的靜脈通道。術前應做好交叉配血，同時做好急救措施和應急手術的準備，夜間多巡視查房，以免意外發(fā)生。給予患者寬松柔軟棉制病號服并協(xié)助其佩帶三角吊帶輕托乳腺腫物。臥床時取健側臥位，防止腫物壓迫而出血。經(jīng)過患者的積極配合和護理人員的精心護理，20例患者術前均未發(fā)生腫瘤破潰出血，且8例術前有感染癥狀的患者也得到控制。

2.1.3 心理疏導

乳腺癌患者因自身形象及病情狀況的改變承受著巨大的心理壓力。本組患者因乳腺腫物巨大伴潰瘍及惡臭，使人避而遠之，加上對乳腺癌的知識缺乏，會加重患者的恐懼和焦慮。為減輕患者的心理負擔，提高依從性，我區(qū)采取了以下護理措施：①安排患者入住單人病房，減少因自身異味而引起的尷尬，維護患者的自尊。②安排特定的責任護士，促進良好的護患關系，與患者及家屬建立信任合作關系，有利于提高患者的依從性和預后。③醫(yī)護間耐心地向患者和家屬講述治療的重要性，可能出現(xiàn)的風險和治療對策，建議和鼓勵患者召開家庭會議，共同商討對策和安排輪值人員，與患者共渡難關。④術前給予患者乳腺癌健康宣教宣傳小冊子，術后安排患者參加科室定期舉行的工作坊，讓其了解乳腺癌的發(fā)生、治療過程及預后。⑤申請心理專科會診，對患者進行心理舒緩療法。⑥乳房的缺失不僅會給患者帶來形象上紊亂，還會使患者承受各方面的壓力。佩戴義乳是現(xiàn)階段乳房缺失患者較為理想選擇。術前給予患者義乳宣傳小冊子，幫助患者了解義乳的作用，協(xié)助患者挑選適合的義乳，有利于術后有效地解決自我形象紊亂的問題，減少自卑感。⑦幫助患者得到家屬和社會各界人士的支持和鼓勵，減輕其心理和經(jīng)濟上的壓力。本組有16例患者依從性較好，能積極配合治療，4例患者由于家庭原和自身原因，經(jīng)過醫(yī)護多方面的了解和耐心地勸導，最終同意手術，其中2例患者術后放棄后續(xù)治療。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理

術后常規(guī)給予低流量吸氧及床邊心電監(jiān)護24h，術后三天內(nèi)給予間斷低流量吸氧，促進皮瓣的存活，防止皮瓣壞死。指導患者進食高營養(yǎng)、高蛋白、高纖維的食物，清淡飲食，避免術后便秘因用力排便而引起傷口愈合不良。必要時使用通便藥物，術后遵醫(yī)囑予抗炎治療三天。

2.2.2 術后體位

術后給予舒適護理，合理舒適的體位可保證皮瓣良好的血供、促進生長，減少皮瓣壞死的發(fā)生幾率。術后8h內(nèi)均采用0-15°斜坡臥位，8h后采用15-30°斜坡臥位，第二天可指導緩和下床活動，術后要求其保持15-30°斜坡臥位2周，可促進患者的傷口愈合和減輕傷口疼痛，應避免患側臥位，保持肩關節(jié)放松、制動、內(nèi)收抬高2周。患肢抬高，利于血液和淋巴液的回流，利于毛細血管的建立、皮瓣與組織的粘連愈合，保證良好的血運，減少術后患肢水腫的發(fā)生。可向患者介紹下床活動時使用醫(yī)用固定帶或圍巾對肩肘進行約束和支托，減少因活動時患肢的不自主張開，避免患肢上舉、擴胸運動等而引起傷口的張力增大，避免皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生。

2.2.3 皮瓣的觀察與護理

張曉璐等[4]研究，乳腺癌常見的并發(fā)癥為皮下積液和皮瓣壞死，其發(fā)生率為49.1%，此并發(fā)癥不僅會給患者帶來痛苦及增加經(jīng)濟負擔，更延誤乳腺癌后續(xù)治療計劃的實施及治療效果。因此術后重點做好對皮瓣的觀察與護理。要求術后第一天每小時觀察并記錄皮瓣的顏色、溫度和毛細血管充盈實驗。術后第二天起每班觀察。正常皮瓣顏色呈淡紅或微紅色，溫度為37~38℃，毛細血管充盈時間為2-3s。如有異常及時報告醫(yī)生處理。術后應用胸帶加壓包扎一周，胸壁處用大棉墊平鋪，腋窩處用棉墊卷壓，可有效減少胸帶對傷口的壓迫和磨擦，從而導致皮瓣壞死。胸帶應松緊適宜。保持病房適宜的溫濕度，病房禁煙，尼古丁可致血管收縮，影響皮瓣存活[5]。

2.2.4 保持各引流管的通暢，做好出血的護理

有效引流是保證傷口順利愈合和皮瓣存活的關鍵，本組患者術后留置胸壁和腋下引流管引流，在選材上選用橡膠引流管、質(zhì)軟、管腔口徑寬、不易堵塞、引流效果好價格便宜、對患者刺激性小可減少疼痛的發(fā)生。術后按照一級護理查房觀察引流情況，避免折疊、堵塞、或脫管的發(fā)生，每隔2h觀察一次負壓的情況，保證引流的有效性，避免發(fā)生積液和促進皮瓣生長。因腫瘤清掃范圍面積大，術后引起出血的幾率較高，術后第一天應每小時觀察傷口和引流情況，如發(fā)現(xiàn)引流液鮮紅、質(zhì)稠、有觸摸傷口有波動感，量超過100mL/h則提示有活動性出血，立即報告醫(yī)生處理，立即建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑應用止血藥物，同時指導患者勿進食活血化瘀的食物，術后兩周內(nèi)避免患肢外展的主動活動。本組20例患者術后均沒有出血的現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.5 患肢功能鍛煉指導及徒手淋巴引流的早期干預

2.2.5.1 階段性患肢功能鍛煉

術后前三天由管床護士向患者介紹患肢康復鍛煉的方法及意義。護長和組長定期對此進行檢查和評價，確保實行有效宣教。患肢功能鍛煉分為三個階段：第一階段：術后至拔引流管前：患側保持上肢內(nèi)收、肩關節(jié)放松、制動，做向心性撫摸，動作適中、緩慢、均勻，不宜快速，粗暴的手法；第二階段：拔引流管后到拆線前。患側上肢依然內(nèi)收、放松，用健側上肢托起患側上肢肘部，可進行手、腕、肘部的主動運動：如伸指、握拳、屈腕、旋轉(zhuǎn)腕關節(jié)、上下屈肘活動、摸耳朵、摸頭發(fā)，每天3次，每次15min；第三階段：拆線后到術后三個月：患肢做爬墻抬高手臂的動作（每天抬高1cm），也可做梳頭、洗臉、刷牙、進食的動作；搓澡運動、肩部轉(zhuǎn)動法：上肢旋轉(zhuǎn)、后伸、繩子練習、扣乳罩、擴胸運動、簡單體操等運動，所有運動需放松進行，痛則過度，應停止休息，逐步改進。

2.2.5.2 早期徒手淋巴引流

淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥之一。腋窩淋巴結清除的范圍越大，淋巴水腫發(fā)生率越高，淋巴水腫發(fā)生率為6%~30%，術后3年以內(nèi)的發(fā)生率為77%，之后則以每年以1%逐步遞增[6]。上肢淋巴水腫是一種慢性、無法自愈的疾病，會嚴重影響了患者生活質(zhì)量，因此預防和控制淋巴水腫的發(fā)生是勢在必行的，術后早期進行徒手淋巴引流可有效性地預防淋巴水腫的發(fā)生[7-8]。具體方法為：①開通淋巴通路：先對患肢及肩頸沿著淋巴通路的方向做一個向心的撫觸，以達到放松肢體開通淋巴通路的作用；②進行簡易的徒手淋巴引流：在患肢上定點，分別是從上臂1/2、肘關節(jié)、前臂1/2、手腕、手指定為五個點，運用旋轉(zhuǎn)法、勺形法、送法、定圈法對患肢作一個向心性的按摩，按摩的順序為從近心端到過心端，注意每次應將積聚在患肢內(nèi)的淋巴液推送至同側或?qū)鹊逆i骨下或肩頸后的正常淋巴通路中去，以達到來有效的引流，每天三次，每次20 min。

2.2.5.3 堅持體位淋巴引流

在孫雨朦[9]的研究中，有效抬高患側上肢是預防淋巴水腫的重要措施之一。術后安返病房即開始進行體位淋巴引流，為每位患者準備一個35cm×60cm的小枕，指對其在臥床休息期間,尤其是夜間休息時對患肢進行有效內(nèi)收抬高，要求肘關節(jié)高于肩膀，手腕高于肘關節(jié)，把整個患肢肩膀到手指都墊高，應高于心臟10cm的水平，利于積聚肢體內(nèi)的淋巴液有效的回流，有效減輕患肢腫脹，減輕患肢酸痛感。運用測量臂圍和笑臉疼痛評分法評估術后水腫情況，20例患者均訴患肢腫脹和酸痛感有所減輕，舒適度增加。

2.2.5.4 終身呵護患肢

向患者反復強調(diào)呵護患肢的重要性，向患者講述淋巴水腫的預防勝于治療，建議不要在患肢上進行靜脈輸液、針灸、不能提重物、不能使用暴力等，給予患者早期、有效的個性化的預防淋巴水腫的指導。對其進行有效的回訪和追蹤。

3 討論

巨大乳腺腫物伴潰瘍、惡臭常因護理不當容易并發(fā)感染、大出血，因此術前對腫物的觀察和手術區(qū)域皮膚的護理是非常重要的，術后采用斜坡臥位可有效減少切口張力，減少皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生，術后對患肢進行早期徒手淋巴引流和體位引流護理可有效減少淋巴水腫的發(fā)生，減輕患者的疼痛和不適感，其預防遠勝于治療。同時健康宣教是經(jīng)濟、有效的改變患者行為促進康復的有效措施，因此術后早期、有效的對患者進行個性化的預防淋巴水腫的指導是非常用必要的，通過住院期間的反復宣教讓患者在出院后仍能牢記根據(jù)美國淋巴網(wǎng)站提出的18條預防上肢淋巴水腫指南[10]和各項有效的措施，讓淋巴水腫的發(fā)生率降到最低。但針對我國目前的狀況對于出院后患者的延續(xù)護理仍有待加強和發(fā)展，希望日后能在這方面加大力度，及時追蹤患者術后的患肢情況，為廣大患者提供更全面、系統(tǒng)的護理服務。