參與式反饋教學在甘肅省白銀市區醫院新生兒復蘇中的應用

賀秋紅，陸怡帆

(甘肅省白銀市第一人民醫院新生兒科,甘肅 白銀 730900)

0 引言

窒息在圍產期新生兒比較常見，國外NA發生率為5%~6%，我國發生率為4.7%~8.9%[3]。在經濟不發達國家NA占新生兒死亡29%，排名第一位；早產、嚴重感染各占24%，排名第二位[4]。國內NA病死率約為2.3%~12.7%不等[5]。雖然近些年，中國新生兒醫療水平迅速發展，新生兒危重癥搶救治療成功率不斷提高，但新生兒病死率仍然很高，其中因窒息死亡的約占20%~30%[6]。由于窒息患兒缺氧和酸中毒，體內內環境發生變化，導致不同程度的心、肝、腎、腦等多器官損害，嚴重者可危及生命[7]，是一種與兒童殘疾和新生兒死亡密切相關的疾病之一[8]。甘肅省白銀市第一人民醫院為甘肅省中醫藥大學第三附屬醫院，為白銀市唯一一家三甲醫院，承擔了大學臨床教學工作及本市區大部分患者的救治工作，通過對新生兒窒息現狀的分析，采取案例模擬訓練、參與式反饋新教學方法，并運用到臨床工作中，取得良好的效果，為地方醫院和基層醫院合理干預圍產期工作、預防NA發生和提高新生兒復蘇搶救成功率提供重要的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例均來自白銀市第一人民醫院兒科新生兒監護室2018年1月至2019年12月兩年住院的新生兒作為研究對象，其中輕度窒息患兒83例（4例死亡,2例放棄），重度窒息患兒27例（3例死亡，1例放棄）。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標準

NA的診斷標準：根據出生后1min、5min、10minApgar評分進行判斷，0-3分為重度窒息，4-7分為輕度窒息，8-10分為正常[9]。

1.2.2 納入標準

入住新生兒監護室診斷為NA的新生兒，包括符合上述NA診斷標準最終轉院、自動出院或放棄的患兒。

1.2.3 剔除標準

病例信息不完整，存在嚴重先天畸形和染色體異常的患兒。

1.2.4 研究內容

孕母年齡、并發的疾病、羊水、胎盤、胎膜因素；患兒性別、出生體重、胎齡、分娩方式、入院后相關輔助檢查及患兒各臟器損傷情況等。

1.2.5 統計方法

對出院病歷進行回顧性分析，將數據輸入SPSS 17.0統計軟件進行處理，對資料構成情況用構成百分比描述；用例數和百分比對分類變量進行描述，采用卡方χ2檢驗；檢驗標準P<0.05。

2 結果

2.1 窒息新生兒的基本情況

2018年1 月至2018年12月收住新生兒監護室348例，窒息新生兒54例：其中輕度窒息38例，重度窒息16例，NA發生率為15.52%；死亡5例均為窒息患兒，死亡率占住院總人數的14.4‰，占窒息總人數的9.26%；其中窒息新生兒中：足月兒37例占68.52%，早產兒17例占31.48%。

2019年1 月至2019年12月收住新生兒監護室504例，窒息新生兒56例，輕度窒息45例，重度窒息11例，NA發生率為11.11%；死亡2例，死亡率占住院總人數的3.97‰，占窒息總人數的3.57%；其中窒息新生兒中：足月兒31例占55.36%，早產兒25例占44.64%。

2018~2019年2 年共110例窒息新生兒中，男性64例，女性46例，男女比例為1.39:1；胎齡最小為29+6周；體重最大為 5.5kg，最小為1kg。見表1、表2。

表1 窒息新生兒年度分布情況

表2 窒息新生兒中早產兒、足月兒及死亡患兒年度分布情況

2.2 窒息新生兒的圍產相關因素

2.2.1 羊水

110例NA患兒羊水混濁34例，血性羊水9例，羊水量異常5例。

2.2.2 臍帶

臍繞頸12例，臍帶脫垂2例，臍帶水腫1例。

2.2.3 胎位

不正7例（臀位3例，肩位3例，枕位1例）。

2.2.4 胎兒宮內窘迫

110例NA中有26例有產前宮內窘迫，75例無產前宮內窘迫史，9例不詳。

2.2.5 產房及手術室復蘇情況

吸氧（鼻導管、氣囊面罩加壓給氧）101例，心肺復蘇44例，氣管插管19例。

2.3 窒息新生兒母親的相關因素

表3 2018年NA患兒母親圍生期情況

表4 2019年NA患兒2018年NA患兒母親圍生期情況

2.4 窒息新生兒并發癥的情況

所有納入新生兒需完善肝腎功、電解質、心肌酶、血糖、C反應蛋白、降鈣素原等化驗，三大常規，影像學檢查（X線、彩超、磁共振、腦電圖等）。缺氧缺血性臟器依據邵曉梅等主編《實用新生兒學》第4版有關診斷標準[10]，多臟器損傷（≥2個以上器官損害）分類如下：（1）缺氧缺血性腦病（HIE）、顱內出血、腦梗死及腦室周圍白質軟化；（2）呼吸衰竭，持續肺動脈高壓，肺出血；（3）心音低鈍、心動過緩、循環不良、心肌酶異常（CK-MB>40U/L）；（4）少尿或無尿、急性腎損傷和急性腎功能衰竭；（5）消化道出血、壞死性小腸結腸炎、胃擴張、胃腸蠕動減慢等考慮窒息所致胃功能受損者，肝功能損害為生后 1周 ALT>100IU/L和（或）AST>100IU/L；（6）新生兒低血糖癥，電解質紊亂；（7）高凝和DIC。

2.4.1 2018 年窒息新生兒臟器功能損傷的分布情況

窒息新生兒54例，循環系統39例發病率最高，其次為呼吸系統發病34例、消化系統18例、代謝系統15例、神經系統12例、腎臟功能6例，血液系統4例發病最低。見圖1。

圖1 2018年窒息新生兒臟器功能損傷分布

2.4.2 2019 年窒息新生兒臟器功能損傷的分布情況

窒息新生兒56例，循環系統47例發病率最高，其次為呼吸系統發病34例、消化系統29例、代謝系統8例、神經系統10例、腎臟功能6例，血液系統2例發病最低。見圖2。

圖2 2019年窒息新生兒臟器功能損傷分布

2.4.3 各組臟器損害發生的情況

重度窒息組心臟損害率最高，肺部、神經系統、多器官損害率均高于輕度窒息組，多器官損害發病率最高。見表5。

表5 各組臟器損害發生的情況

3 討論

窒息在圍生期新生兒發病率較高，窒息后可引起心、腦、腎、肺部等各臟器功能不同程度的損害，尤其神經系統的損害大部分是不可逆轉的，是兒童致殘的重要因素之一，同時也是導致新生兒死亡率最高的疾病，因此研究圍生期NA發生的因素，采取有效干預措施，及時正確使用復蘇手段，復蘇后對各臟器的積極保護性治療，對新生兒期后的兒童生長發育起到至關重要的作用。

本研究對2018年1~12月入住甘肅省白銀市第一人民醫院新生兒監護室348例新生兒進行回顧性分析，其中窒息新生兒54例，NA發生率為15.52%，輕度窒息38例占窒息新生兒70.37%，重度窒息16例占窒息新生兒29.63%，全年死亡5例新生兒均為窒息患兒，死亡率占住院總人數的14.4‰，2016年甘肅省圍生兒死亡率為6.63‰[11]，我院2018年新生兒死亡率遠高于甘肅省圍生兒死亡率。通過分析54例窒息新生兒圍生期母親因素，發現常見的母親因素有胎膜早破、高血壓、胎盤早剝、前置胎盤，2019年1月對2018年NA進行了分析，我們采取的措施為：①產前評估的學習：產科和新生兒科醫護人員共同學習可能導致新生兒出生窒息圍生期孕婦各種因素，產前干預，掌握結束分娩的時機；②理論培訓和網絡測驗：請省級產科和新生兒科專家，對產科、新生兒科、麻醉科醫生共同理論培訓2016版中國新生兒窒息復蘇指南，從產前評估、組建團隊、出生時及生后評估、初步復蘇、正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、臍靜脈置管給藥各個環節逐一講解；③案例模擬：首先創造逼真的條件，使場景盡可能逼真，利用模擬新生兒，省級專家設置合情合理的案例，設定場景，從產婦分娩到新生兒出生復蘇，產科助產士、新生兒科醫生護士、麻醉科醫生扮演不同的角色，整個過程中不間斷的實施全程錄像，專家不加任何評判；④案例模擬的后續步驟-參與式反饋：案例模擬完成后參加模擬的專家及所有人共同觀看錄像，線觀看爭端視頻錄像，然后在專家的主持下分段觀看視頻并進行反饋，引導團隊自我發現問題，讓醫護人員認識到錯誤并提出解決方法。案例模擬和參與式反饋是國外實施的一種新的新生兒復蘇培訓的教學模式，有許多優點，有利于提高新生兒復蘇水平和復蘇成功率[12]，這種新的教學方法分別于2019年2月和8月進行。2020年初對2019年我院收住新生兒監護室504例新生兒進行回顧性分析，其中窒息新生兒56例，NA發生率為11.11%，輕度窒息45例占窒息新生兒80.36%，重度窒息11例占窒息新生兒19.64%，窒息新生兒發生率低于2018年，重度窒息新生兒發生率也低于2018年，但輕度窒息發生率高于2018年，死亡2例，死亡率占住院總人數的3.97‰，死亡率遠低于2018年，同時也明顯低于甘肅省圍生兒死亡率；剖宮產率比2018年也有所下降，早產兒窒息發生率也比2018年有所下降。

本研究對窒息后各臟器功能損害進行分析，發現循環系統、呼吸系統發病率最高，其次為消化系統、神經系統，對輕度窒息組和重度窒息組進行比較，發現重度窒息組呼吸系統、神經系統發病率高且有統計學意義（0.01

近些年我省省級婦幼機構每年組織省內各地區、市級及縣級各婦幼保健機構針對新生兒死亡病例進行評審，其中因新生兒窒息死亡占首位，因此2018年以前各級婦幼機構每年都采用傳統的教學方法進行新生兒復蘇培訓：①教員講課；②在教員指導下學員操作練習；③書面考核和操作考核，這種傳統的教學方法重點放在學習個人的復蘇技術，忽略了復蘇團隊的合作，也缺少產房復蘇時的緊急應變能力。2019年我院在新生兒復蘇培訓中采取新的教學方法：①產前評估的學習；②理論培訓和網絡測驗；③案例模擬；④參與式反饋，這種新的教學方式取得了很大的成效，NA發生率及死亡率均明顯下降，適合地方與基層醫院提高新生兒復蘇水平，值得大力推廣。