經口內鏡下幽門肌切開術治療胃輕癱研究進展

張倩，李亞，馬衛國

（西安醫學院第一附屬醫院，陜西 西安 710077）

0 引言

目前根據病因的不同可將胃輕癱分為原發性胃輕癱、繼發性胃輕癱。其中原發性胃輕癱稱為特發性胃輕癱，年輕女性多見，發病機制尚不明確，研究發現胃的肌層或者支配肌肉的肌間神經叢可能為原發性胃輕癱的病變部位；繼發性胃輕癱常見病因包括糖尿病、胃腸手術、感染等；按照病程即可分為急性胃輕癱和慢性胃輕癱；急性胃輕癱目前常見于電解質紊亂、全身感染、糖尿病酮癥酸中毒及急性腹部外傷等；慢性胃輕癱是目前最常見的一類胃輕癱，研究發現其可能與焦慮、抑郁，食物中毒、呼吸道、消化道感染、帕金森病、淀粉樣變、硬皮病等因素有密切相關性。而在胃輕癱中，糖尿病胃輕癱及其特發性胃輕癱占到了30%。美國國立衛生研究院胃輕癱臨 床研究協會研究表明，糖尿病胃輕癱和特發性胃輕 癱患者胃組織內細胞數目有明顯的改變。其中以胃體 Cajal間質細胞（interstitial cells of Cajal,ICC）數目減少和免疫滲透增加為主。CD206（+）巨噬細胞數目增加則不會引起胃排空延遲。在糖尿病胃輕癱和糖尿病對照組研究中表明CD206（+）細胞數目和Cajal間質細胞數目有緊密聯系[1]。胃輕癱可造成營養缺陷，同時降低工作、生活能力, 嚴重降低生活質量，給社會和家庭帶來沉重的負擔[2-3]。急性胃輕癱可導致患者在短時間內出現大量惡心、嘔吐，從而導致急性脫水及電解質紊亂，嚴重者可致休克；慢性胃輕癱主要表現為營養不良及體重持續下降。目前針對胃輕癱的治療主要以內科保守治療為主，包括藥物治療（促胃動力藥、胃黏膜保護藥、解痙、止痛藥、止吐藥等）及飲食調節（少食多餐、低脂飲食）等，但大多數患者存在療效差、療程長、容易復發等不足之處。近年來關于胃輕癱的中醫療法得到業內人士的一定認可，主要針對輕度胃輕癱及其以神經病變為主的胃輕癱，對于嚴重胃輕癱的相關研究較少，療效有待進一步探究，中醫學是祖國傳統醫學寶庫, 具有辨證論治、整體治療及相對廉價、非侵入性等優點,從中醫藥中尋找治療重度胃輕癱的方法具有廣闊前景，需更多的從事中醫研究的專業人士進一步探究[4]。用于胃輕癱的治療存在多種外科手術，包括胃電刺激，幽門成形術，胃大部切除術，胃造口，幽門口擴張，以上操作均療效方面已得到一定肯定，但均具有創傷較大的缺點[5]。經口內鏡下幽門肌切開術（G-POEM）是一種較新的、微創的腔內介入治療，目前受到廣泛關注。本文就經口內鏡下幽門肌切開術（G-POEM）治療胃輕癱研究進展做一綜述。

1 介紹

胃輕癱是一種影響患者身心健康的慢性衰弱型疾病，約4%的人口受其困擾[6]。明尼蘇達州的大規模調查顯示，胃輕癱女性與男性患病率之比接近4:1，且隨著年齡增長發病率顯著升高[7]。引起胃輕癱的原因復雜、多樣，其中特發性、糖尿病、胃切除術或迷走神經離斷、感染等為常見原因，而最終均可導致胃排空障礙。幽門是胃排空的最后一個解剖裝置，極其重要。1985年，有學者對24 名惡心和嘔吐的糖尿病患者與 12 名健康對照者進行幽門壓力測量評估，首次正式驗證了大部分胃輕癱患者存在幽門功能障礙。Mearin[8]等結果顯示，糖尿病胃輕癱患者幽門收縮的持續時間超過 5 h，甚至更長，幅度更大，這種情況即被稱為幽門痙攣[9]。從機制上講，這種異常的幽門運動現象與血流阻力的增加有關，從而導致胃排空延遲。其他研究表明[10]，幽門的局部機械變化也會影響胃竇和十二指腸的運動，這表明存在更復雜的潛在反饋機制。而這種幽門痙攣的發現，則啟發了現階段關于幽門針對療法的臨床探索。最近發現隨著內鏡技術的發展， G-POEM具有獨特的治療優勢[11]。數據表明約70%的患者在G-POEM術后，無論是主觀臨床癥狀還是客觀的改善胃排空，都有不錯的療效。目前認為G-POEM將成為胃輕癱手術治療的一種新選擇[12]。

2 G-POEM的手術操作

2.1 建立黏膜下隧道

胃鏡前端安裝透明帽，用10%的利多卡因在距幽門管上方約5.0cm的黏膜下注射，同時注射甘油果糖及美藍配置液。繼而用針刀縱行切開黏膜表面，從上到下用T型刀和IT刀將黏膜下層和基層進行分離，同時反復進行黏膜下注射，直至幽門環形肌處。

2.2 內鏡下幽門環肌切開

以T型刀切斷幽門環形肌束，完整切斷環形肌后，以氬氣刀和熱活檢鉗處理創面和裸露血管。

2.3 隧道入口的閉合

退鏡至黏膜層切口處以結扎夾、生物夾及尼龍繩做荷包縫合切口，抽出胃內氣體[13]。

3 G-POEM治療胃輕癱的臨床療效

Malik等觀察了13例胃輕癱患者（糖尿病胃輕癱1例、特發性4例、手術后胃輕癱8例）接受G-POEM治療后的療效。結果有13人完成了隨訪，8人主觀癥狀改善，尤其是惡心、嘔吐、食欲不振，2人無明顯變化，1人更嚴重。無相關不良反應發生[14]。Li等將臨床現有數據資源做了一描述性研究，結果顯示70%-80%胃輕癱患者在術后的6個月隨訪中，短期生活質量及全身癥狀均有顯著改善[15]。有學者對47例接受G-POEM治療的胃輕癱患者進行為期1年的前瞻性隨訪，其中1人在隨訪中去世。剩余46例完成隨訪，其中進食后4h食物殘留率從術前的37%降至20%（P<0.03）；糖尿病胃輕癱癥狀指數（GCSI）從4.6%降至3.3%（P<0.001）[16]。早在2015年就有學者觀察了7例G-POEM女性患者，同樣發現術后有6例患者胃輕癱癥狀得到明顯改善，1人無明顯變化，同時有5人完成了為期3個月的隨訪，其中4人胃排空功能正常[17]。我國一三甲醫院消化內科對6名胃輕癱患者實施了G-POEM手術，結果發現，該6名患者胃輕癱癥狀指數（GCSI）較前明顯下降，復查胃鏡提示患者,幽門阻力較前明顯降低，且創面愈合良好，經過隨訪發現，該6名胃輕癱患者中，有5名患者胃輕癱癥狀較前明顯緩解，1名癥狀加重患者為糖尿病胃輕癱患者。以上研究均可表明G-POEM是一種安全可行的內鏡治療內科難治性胃輕癱方法。

4 G-POEM的并發癥

G-POEM并發癥發生率為10%-30%，有出血、穿孔、感染、氣腹、低血糖、黏膜層損傷等，其中最多見的是出血、穿孔[18]。以上并發癥均可在術者及護理人員的相應處理下（包括精細操作、充分止血、清潔、飲食指導等）得到妥善解決，并隨著內鏡技術的發展及手術人員的經驗累積，并發癥的發生率將會不斷下降。

5 結論

綜上所述，G-POEM是一種較新的NOTES，將其應用到胃輕癱患者的治療中，不但能減少創傷、縮短住院日，還能使患者臨床癥狀得到明顯改善[19]。尤其是對于大多數藥物治療無效的特發性胃輕癱患者，相比傳統的外科手術，無論是療效還是創傷、并發癥方面，G-POEM似乎是一個更好的選擇。這項新技術經過最近的匯總分析，技術成功率 100%，且手術安全性有所保障，癥狀改善率高達 81.5%，臨床效果良好值得期待。G-POEM 治療胃輕癱有著巨大的臨床應用前景[20]。目前G-POEM在胃輕癱患者的應用報道相對較少，其遠期療效及安全性還有待進一步追蹤、評估。但隨著醫療器械及內鏡技術的發展，G-POEM將會是一種安全有效的內鏡治療胃輕癱的方法。