淺談強直性脊柱炎的臨床研究

烏云嘎，莫樂米

(呼倫貝爾市蒙醫醫院,內蒙古 呼倫貝爾 021000)

0 引言

隨著人們的醫學知識普及度越來越高,這種曾經被誤以為是罕見病、被“妖魔化”的可怕生的疾病“強直性脊柱炎”也越來越被大眾所知。其實,這個疾病在我國的平均發病率也并不低,多見于青壯年,尤其特別是男性,它具有高于婦女的特點,并且具有很明確的家庭和社會聚集傾向[1]。而且越是能夠早發現、早治療,越可以控制疾病發展,完全不必“談強色變”仿佛得了”不死的癌癥”那么害怕。而且越是能夠早發現、早治療,越可以控制疾病發展,完全不必“談強色變”仿佛得了“不死的癌癥”那么害怕。實際上,對于控制得當的一般大眾消費人群而言,哪怕“強直”了,生活也并未因此深受其他客觀因素的影響困擾。強直性關節脊柱炎可能屬于一種中老年人類風濕病的臨床影響作用范圍,它可能是多種血清氨酸陰性引起脊柱炎的關節病類型中的一種。其發病原因目前并非很明確,它可能是一種以慢性脊柱骨質病變及其發作原因為主的慢性型或進步型脊柱疾病。病變主要通過疼痛累及患者骶髂內側關節,引起患者椎體內側脊柱的強直和關節組織間的纖維化,造成病變患者對于彎腰、行走時的肢體活動思維方式嚴重受限,并且病變患者還會有可能會出現各種不同嚴重度和程度的涉及眼、肺、肌肉、骨架的慢性病變,也可能會直接導致病變患者自身的自體免疫系統發生功能的紊亂,所以又被廣泛認為病變是一種屬于自身的自體免疫功能系統性一種疾病[2]。該系列疾病的癥狀和表現方法多種多樣,極易導致誤診,若耽遲治療或藥物處理不妥,可能造成終身殘疾。強直性脊柱炎(AS)是一種目前在臨床上已知的一種相對來說比較困難和全球性的治療問題。

1 強直性脊柱炎與HLA-B27

如今,強直性脊柱炎被認為是世界上遺傳程度最高的一種復雜性脊柱炎,其特征是遺傳程度遠遠超過了90%。國際上通過多個全基因組進行關聯分析,在歐美人群中共計量地找到120余個容易感染的基因位點,解釋程度可以高達30%左右。隨著現在我們對強直性脊柱炎的理解和認識也變得越來越多,許多人都開始知道 hla -b27這個神奇的基因與強直性脊柱炎之間的關系密切[3]。目前臨床研究人員結果分析認為,強直性單側脊柱炎的發病基因進化遺傳和其病理特征與基因b27高度密切關聯相關。早在1973年,brewerton和hlschlosstein這兩名臨床教授便已經確定了該病b27與各種強直性乙型脊柱炎之間的相互作用之間有著極強的相互關聯性,b27與各種強直性乙型脊柱炎之間的相互關聯性最強是迄今為止已知其中hla與該病之間的相互關聯性最強、也是較為典型的。然而, hla-b27并非都不是一種具有單一性的亞型抗原,它們只是屬于一組由多種抗原亞型組合而成的一種單一性亞型抗原。研究者的結果表明一個hla-b27基因本身可能具有復雜的多態性和基因分布上的區域性,即一個hla-b27基因本身可能具有多種基因亞型,且各個基因亞型在不同的分布地區、種族中也可能存在著較大的結構差異[4]。許多臨床研究結果表明,強直性單側脊柱炎的男性患者中針對b27的檢查陽性率一般可以達到高達90%以上,而在正常生活人群中僅為4%~7%[5]。但它的b27只是為了來研究20%~40%的患患者群而這提供了一種潛在遺傳上的最低致病率。后來,國內外的一些遺傳科學家們進一步研究發現,除了a2b27基因以外,還有許多容易引起感染的遺傳基因也都是具有一定機會直接參與導致強直性單側脊柱炎的遺傳疾病,如位在基因特定位點上的rs4552569、rs17095830、rs13202464等[5]。hla這3個英文字母分別是關于一種人類中性白細胞抗原(humanleukocyteantigen)的一個英文學名首字母a的縮寫。hla主要的作用功能之一就是作為可以用來幫助移植患者在正常機體上準確地充分識別”自我”或”非我”的主要成分,大家都已經開始知道在準備進行各種器官移植手術或者移植前我們需要先分別做好兩種hla的正確配型,就是需要查看器官捐贈者和其他器官移植接受者之間的兩種hla配型是否完全吻合。hla-b27抗原分子是一種用于對hla-b27基因進行編碼的含有蛋白質的小分子[6]。基因陽性是沒有什么基因可以發生改變的,因此,hla-b27是一個陽性的話,是沒有什么任何時候基因會隨著這些藥物作用進行后的治療而逐漸由陽轉陰的;反之,如果原先hla-b27是一個陰性,也不太有可能突然之間地逐漸轉為一個陽性。強直性雙側脊柱炎(as)本病是第二類重度慢性關節炎癥急性關節損傷疾病,以引起脊柱及兩側髖關節韌帶兩側關節局部出現劇烈炎癥疼痛為主要疾病臨床表現特征,引起脊柱骨髓關節損傷甚至強直。在目前為止我國每年hla-b27陽性率平均為2%-7%,而一些as疾病患者的每年hla-b27陽性率則平均可高達90%-95%。hla-b27陽性者中80%并不具有可能明確發生患有強直性單側脊柱炎,而患有強直性單側脊柱炎的男性患者中只有10%為陽性hla-b27陰性。故只有hla-b27陽性不一定就有可能直接發生典型強直性骨髓脊柱炎,hla-b27陰性也許并不一定就有可能直接發生典型強直性骨髓脊柱炎,更不一定可能準確認為只有hla-b27陽性即為典型強直性骨髓脊柱炎。總之,hla-b27陽性與治療強直性單側脊柱炎的臨床作用密切十分相關,但我們不應將其劃上正確的作用等號。雖然基因hla-b27陽性不僅可能代表的是強直性繼發脊柱炎,但若是此患者的基因呈現陽性,并且很有可能還是出現了急性腰背疼痛、腳跟酸癢等臨床癥狀,還是急性繼發脊柱炎時就需要及時治療提高自我預防治療意識,及早及時去正規專科醫院就診進行明確的檢查診斷。

hla-b27除了與這些強直性這種脊柱炎強密切疾病相關以外,另有很多其他的各種脊柱炎急性疾病,例如銀疹鱗屑性疾病、潰瘍性腸道結腸炎、克羅恩病等都與其具有或多或少的密切疾病相關性,所以不僅僅我們自身需要特別注意意識到我們是不能會同時出現這些有關于強直性這種脊柱炎的嚴重急性發生,也就是需要特別注意到我們自身是否可能存在這些其他疾病的嚴重急性發生。

2 “重男輕女”的強直性脊柱炎

強直性雙側脊柱炎該病是一種嚴重“重男輕女”的慢性婦科疾病,從目前我國該病臨床實踐相關的統計數據資料中我們已經可以清楚地明顯看出,該病近八成的病發患者均為15-40歲的成年男性以及青壯年，20-30歲為該病的病發高峰期。男女之間的發病比例4~7:1,男性殘疾患者中大約只有半數最終極有可能會在他們日常生活中逐漸出現雙側脊柱的強直、駝背或出現垂死式的強直背,5%-10%的女性患者最終極有可能會逐漸疾病發展演變成為嚴重的肢體殘疾,喪失了日常生活和獨立自理的生活能力。而對于現代女性來說強直性雙側脊柱炎多數被醫生認為僅僅是一個輕型及良性的生理發育變化過程,她們在接下來的一輩子內部往往都會逐漸出現背部腰痛或者是膝關節疼痛,僅有很少數量的患者甚至可能會進一步嚴重發展至達到截肢致殘。據有關的研究人員報告數據表明,AS類型男性遺傳患者女兒遺傳一直到自己兒子的男性幾率約僅僅為12%,遺傳一直到兒子女兒的男性幾率約僅僅為5%。AS針對女性癲癇患者及其患者使用遺傳因素給成年兒子的男性發病率一般為20%,遺傳因子給成年兒童的男性發病率為15%[7]。

3 強直性脊柱炎的臨床表現

主要癥狀發生于腰部骶髂的軟關節、脊柱骨突、脊椎旁邊的軟組織和外周的軟關節中,除了骶髂關節接合處的部分外也可能有一些疾病可能患者會同時合并伴隨發生到涉及眼部、心血管等其他重要部位的慢性疾病,嚴重時甚至還有一些可能會同時發生急性脊柱骨突畸形和脊骨加強直。強直性下肢脊柱炎早期主要癥狀表現為伴有頸、背、腰、骶、肩等關節脊柱的痛苦,或者是位于下肢較大的脊柱關節、腳跟腳踝處的疼痛或者局部腫痛。可以完全隱藏起初發病,甚至導致患者不能及時確定具體患者起病時間日期。也有些癲癇患者本身可能因為是急性癲癇發作而臨時起病,突然發作會全身出現局部關節上的腫痛,活動時的范圍也沒有所謂的限制。

這種慢性疾病還常常具有一個突出的臨床表現和病理特點,那就是夜間痛苦程度加重,晨起時這種癥狀就會變得更加明顯,休息后也不能很好地得到緩解這種癥狀,活動后身體覺得輕松,癥狀逐漸變得減輕,醫學界將此病癥的統稱病因為“晨僵現象”。

3.1 關節病變表現

骶髂軟性關節炎：大部分腰炎患者最早的臨床表現癥狀是雙側骶髂軟性關節炎,可能會同時出現一種反復交替發作的癥狀腰酸背脹腰痛,腰骶部常常有僵硬感,間歇性或兩側交替反復發作時有時會分別出現一側腰酸背脹腰痛和兩側的腰臀部疼痛。腰椎組織病變:腰椎組織病變嚴重時,多數腰椎病變可能表現為只有下肢腰背部和兩側腰肢體的活動力嚴重受限。腰部的方向前屈,背伸,側彎以及腰部轉身等都完全是玩家可以自己控制的。肋椎胸部關節、胸骨胸鎖柄體肋椎關節、胸鎖柄體關節以及胸部肋骨與軟骨間隙等關節被嚴重擠壓損傷時,則肺部胸痛表現呈一種束縛繃帶狀態的胸痛,肺廓的持續擴張擴展程度明顯受限,吸氣同時咳幾口痰或者同時打幾個噴嚏時則其胸痛范圍會逐漸擴大加重。周圍性髖關節炎性病變:患者髖關節兩側可能同時出現關節局部劇烈疼痛、活動關節范圍極度受限、屈曲痙窄、或者軟骨性關節增強,膝關節兩側可以同時看到其他屈曲關節痙窄癥或畸形。

3.2 關節外表現

全身反應:如疲憊、體重減輕、低燒較為常見。眼:急性前葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎是強直性脊柱炎中最為普遍的一種關節外皮炎。心血管:患者在心臟內受累時有可能沒有任何癥狀,包括上升主動脈炎、主動脈瓣關閉不完善、傳導異常、心肌肥厚以及發生心包炎。其他:包括嚴重的肺損傷、神經系統后遺癥、IgA腎病和骨質疏松。

4 強直性脊柱炎的治療

4.1 強直性脊柱炎的科學治療

(1)科學的功能鍛煉:炎癥活動期應以鍛煉操為主,穩定期可以進行游泳、乒乓球等鍛煉。(2)癥狀控制治療:加用合適的非甾體抗炎藥,必要時可以應用激素和曲馬朵等藥物。(3)病情控制:應該是治療的關鍵,目前藥物很多,主要根據患者的反應和經濟條件進行選擇。(4)輔助治療:注意患者的并發癥以選擇相應的藥物。如補鈣、改善循環等[8]。

4.2 強直性脊柱炎常用治療藥物

(1)應用非甾體甾類抗炎藥(NSAIDS):為了有效治療慢性關節痛及四肢晨僵而重新設計的某種一線臨床用藥,強直性單側脊柱炎初期患者對此種抗炎藥物的臨床反應很好。經驗研究證明服用阿司匹林在該系列疾病治療中的長期治療作用效果并不是很好。胃腸道不完全耐受者,亦可考慮增加適量的外用胃黏膜再生防護治療劑,或可以改用一些選擇性的cox-2抑制治療劑。在選擇使用這種選擇性的cox-2抑制抑合劑時也需要特別注意可以預防急性心血管疾病。上述治療方法對于長期治療疼痛效果不好、存在用藥禁忌證或用藥耐受癥者,可以直接考慮使用口服含對乙酰苯丙氨基酚及其他阿片類藥物鎮痛藥。(2)對于能夠改善重型患者具體病情的兩種抗重型風濕消炎藥(DMARDS):鹽酸柳氮磺吡啶通常被廣泛認為指的是主要針對較輕型風濕患者特別尤其是外周炎和關節組織損傷患者為主的重型患者。甲氨蝶呤、雷公藤氨酸總苷、來氨酸氟米特等均認為適合于早期毒性as。對以上兩種傳統方式治療均未見效率的患者,可以選擇腫瘤壞死因子( tnf -α)拮抗劑進行治療。(3)血糖-皮質激素:眼急性葡萄膜炎、肌肉骨骼類疾病均可以在局部口服。而且小劑量的激素還能在治療NSAIDS不耐受者中被廣泛應用。急性頑抗型疾病患者可在CT引導下進行骶髂關節內長效激素滴血注射,或短期內使用更多劑量的激素,如潑尼松20~30mg/天,待DMARDS發揮作用后盡快降低劑量。(4)其他:近年來,沙利度胺(化學反應暫時中止)和帕米膦酸鈉也被廣泛應用于該疾病的防治。前者是基于其自身的免疫調控作用,而后者是基于其自身的骨質防護作用。沙利度胺的初始劑量50mg/天,常用劑量為100~200mg/天。帕米膦酸鈉的用法:每月1次,前3個月每次30mg,后3個月每次60mg。患有疲勞、失眠、抑郁等精神情感疾病的患者均可以嘗試服用抗抑郁藥物進行治療。

4.3 強直性脊柱炎的非藥物治療

(1)對患者及其家屬進行疾病常識的教育是整個治療計劃的一部分,可以幫助患者主動地參加到治療中來及與醫生進行協調。而且長遠規劃也應該涵蓋患者對其社會性心理及其康復所具體的需求。(2)及時鼓勵和幫助勸導癲癇患者平日要謹慎而不間斷地積極做好各項體育運動,以期能便于患者取得和維持保護骨髓脊柱旁肌關節的良好活動位置,增強患者脊髓脊柱旁肌的活肉力和并能增加其心肺功能。(3)在身體站立運動過程中患者應盡可能地繼續保持站立挺胸、收腹及兩只大腿手同時平視前方的三種身體站立姿勢。坐位還有也應該特別注意不要保持頭部胸口的自然直立。宜長期臥床睡覺使用硬板床,多數可選擇坐或俯臥位,避免過度活動促進脊椎屈曲導致畸形。枕頭宜低低不易被任何人發現使用,若有人出現靠在肩膀上胸或靠在脖子上等頸椎嚴重部位受傷情況應暫時停止使用。(4)減少或避免引起持續性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發現的早期脊柱彎曲的一個好措施。(5)對于關節或者是其他軟組織疼痛可以選用必要的物理和化學治療。(6)我們建議長期抽煙的患者應該戒酒,因為長期抽酒會導致吸煙的原因是對患者機體和心理系統有損害以及預后不好的危險性因素。

綜上所述,隨著對本病的診斷、治療的深入與進展及其他生物制劑在臨床上的廣泛應用,強直性脊柱炎的治療預后比之前明顯有所改善,大多數患者只能繼續從事普遍的工作和科研,生活質量明顯得到了提高。但強直性脊柱炎的其發病機制復雜,影響的因素也比較多,并且在當前的臨床治療手段中采取的是早期規范化的治療和功能訓練,這樣才能有效提高強直性患者的健康和生活質量。盡管該藥的使用可以顯著緩解骨折感染,但對于維持良好的坐姿、防止骨折脊柱產生變形的效果仍然是非常有限的。我們必須借助于加強體育鍛煉,恰當的物理護理,規范自己的日常行動。筆者堅信,隨著現代醫學科技的不斷進步,如何有效地治愈強直性脊柱炎這一關鍵醫學問題終將在今天被攻破。