糖尿病足潰瘍的中西醫治療研究進展

鐘美慧，李夢帆，金永志，黃毅，黃榮

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院血管外科，上海200062）

0 引言

糖尿病足潰瘍（Diabetic Foot Ulcer，DFU）是糖尿病患者截肢和死亡的主要原因之一，具有發病率高，治療難度大、治療費用高的特點，一直是國內外治療的難點和熱點。如何有效而經濟的促進DFU創面愈合，已經成為臨床上的重大課題。本文主要對近年DFU的中西醫治療進展進行綜述。

1 中醫對DFU的認識和治療

1.1 中醫病因病機

中醫對糖尿病性足病的認識源遠流長，將其歸屬為 “脫疽”“消渴”等范疇。中醫認為DFU的發病與飲食不節、情志不和、臟腑虛損、外傷、感受外邪等密切相關。關于病機，眾醫家的看法雖各有偏重，但總體基本為 “本虛”（氣、血、陰、陽）和“標實”（寒凝、血瘀、濕毒、濕熱、痰濁）互結， “血瘀”則貫穿疾病的始終。闕華發[1]在傳承中醫外科大家顧伯華老師的經驗基礎上，結合臨床，總結本病病機特點是“因虛感邪（濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致損”，虛、邪、瘀、腐四者相互作用、互為因果，“瘀”為虛、邪的病理產物及發腐之源，是發病的關鍵。栗德林先生[2]提出瘀塞毒壅是本病發展的中心環節，糖尿病患者過食肥甘，內熱熏蒸而瘀毒內生，損及脈絡，氣血津液的運行和輸布不暢而發病。胡錦慶等[3]基于絡病理論，與DFU常累及足部的大、中、微小各級血管的西醫血管發病特點相聯系，提出“脈絡-血管系統病”的新概念，以“絡氣郁滯”為發病之本，為通絡法防治DFU提供理論指導。

1.2 中醫內治法

1.2.1 辨證論治

中華中醫藥學會外科分會將DFU主要分為四個證型[4]進行辨證論治：①濕熱毒盛證：方以四妙勇安湯、奚氏清消方以清熱利濕、活血化瘀。②血脈瘀阻證：方以桃紅四物湯、血府逐瘀湯以活血祛瘀、通絡止痛。③熱毒傷陰證：方以顧步湯清熱解毒、養陰活血。④氣血兩虛證：方以人參養榮湯、補陽還五湯、八珍湯以益氣活血、活血通絡。諸方可隨證加減。唐香香等[5]采用聚類分析的統計學方法對179例糖尿病下肢血管病變患者進行中醫證候歸納分析，將其分為陰虛火旺，脈絡瘀熱證：治以養陰活血通絡法，方用益氣養陰通絡湯、生脈散加減；寒濕困脾，氣滯血瘀證：治以益氣溫陽、補腎健脾法，方用苓桂術甘湯、真武湯加減；肝胃火旺，濕熱瘀滯證：治以清熱利濕解毒，化痰通絡之法，方以五味消毒飲、犀角地黃湯加減；氣血虧虛，筋脈失養證：治以益氣養血，活血通絡法，方以補陽還五湯，黃芪桂枝五物湯加減。其分析結果也顯示瘀血病機出現在多個證型中，與歷代醫家對該病機的論述相一致。顏菊等[6]根據葉天士“營血”理論，總結糖尿病足營分證以肢端腫痛、麻木或淺表潰瘍為臨床特征，治療以清營湯、黃芪桂枝五物湯等清熱涼營方藥主之；血分證則津血耗竭，破潰創面經久難愈，熱灼瘀血復感外邪直損脈絡，病情危重，進展快速，以犀角地黃湯、四妙勇安湯等涼血化瘀方藥治療安全有效。

1.2.2 分期論治

闕華發教授[7]將創面床準備理論應用于DFU，對創面進行系統分期：黑期（組織壞死期）、黃期（炎性滲出期）、紅期（肉芽組織期）和粉期（上皮化期）。黑期治以養陰清熱解毒、合營活血止痛，顧步湯或四妙勇安湯和增液湯加減；黃期以涼血清熱解毒、合營利濕消腫，四妙勇安湯合四妙丸加減；紅期及粉期則扶正活血、托毒生肌，補陽還五湯、四君子湯加減。王柄南教授[8]將證、癥、病結合，以“消、托、補”為原則立法論治。早期：肢涼怕冷，下肢疼痛、麻木，皮膚瘀斑，多用“消”法，溫通經脈、活血化瘀，黃芪桂枝五物湯和丹參通脈湯為主。中期：熱毒輕者肢端淺表感染，苔膩，脈滑數。重者破潰膿惡臭，成“壞疽”之證，治療以“托”法，補氣養血、托毒消腫，方以托里消毒散合四妙勇安湯主之。后期：患者萎黃消瘦，創面膿水稀少而難收，當用“補”法以補氣養血、溫補脾腎，方以八珍湯合四妙勇安湯為主。李為貴等[9]以病程的進展將DFU分為急性感染期、好轉緩解期及恢復期三期，急性感染期為瘀血阻絡的標實為主要表現，重行氣活血通絡；好轉緩解期以氣、血、陽俱虛的本虛為主，加以溫陽補虛，散寒通絡；恢復期在前期病變基礎上責以心、脾、腎虧虛，津血運行障礙，其在益氣補血、溫經補虛的同時也要兼顧痰、瘀的治療。

1.3 中醫外治法

外治法是祖國醫學的特征性用法，有著歷史悠久的治療經驗和獨具特色的治療方法，不同的治療方法根據疾病的不同階段有序運用才能取得肯定的療效。

1.3.1 急性感染期

DFU急性感染期濕熱火毒熾盛，“急則治其標”，當以祛邪、祛腐為主。

1）祛腐清創術。急性感染期由于大量炎癥反應及病損組織堆積，創面多滲液、膿性分泌物堆積，為具體探知病損程度，如感染波及范圍、肌腱有無病變腐敗、肉芽的新老、竇道的有無等，徹底而對癥的清創此時顯得尤為重要。王麗翔等[10]應用奚氏中藥化腐清創術，筋疽以清筋術著重清理變性腐敗的足部肌腱組織，脫疽以蠶食術，中藥以紫朱軟膏治療90例DFU患者，發現脫疽愈顯率66.7%，筋疽愈顯率76.2%，均顯著高于對照組（P<0.05），證實其臨床療效確切。

2)清熱解毒祛腐中藥外用。中醫外用藥物種類多樣，包括膏劑、散劑、塌滯法等，不同的藥物以不同的制劑及使用方法發揮出最大的功效，使中醫藥擁有強大的生命力。①膏劑（包括箍圍療法）：馬瑩瑩等[11]使用全蝎軟膏外用治療濕熱毒盛證DFU，方由蜈蚣、全蝎、冰片組成，共奏去腐生肌、清熱止痛之功，通過觀察療效指標發現，其能有效改善患者疼痛、癥狀及滲液情況，并在改善潰瘍面積、創面積分及炎癥指標有明顯療效。王彬等[12]針對DFU濕熱毒盛型，根據四畔理論應用清熱燥濕、活血斂創生肌的八味箍圍膏進行治療，觀察發現，治療后患者創周皮溫高、皮色紫暗、疼痛腫脹諸癥狀明顯好轉，并出現壞死區和周圍組織間的清晰分界線，為徹底清創提供理想時機。②散劑：巴元明等[13]探討天樓消腫散治療糖尿病足的可能作用機制，方君以重樓清熱解毒、拳參、制天南星以消腫止血、燥濕化痰為臣，山奈、樟腦除濕止癢為使。在對60只大鼠進行分組處理治療后，發現使用天樓消腫散治療組足背動脈內膜光滑、無明顯脂質沉積及浸潤表現，血清中足背動脈中HIF-1α、VEGF蛋白表達及MVD明顯提高，作者認為其可能是促進糖尿病足潰瘍愈合的機制之一。③溻漬療法。是以藥液濕敷、淋洗、浸泡患處的方法來達到治療效果的治療方法，急性感染期多以清熱解毒抗感染藥為組方基礎。嚴志登等[14]將急性感染期分為濕熱下注型和脾虛濕困型，在以加味四黃湯溻漬創面的基礎上分別予萆薢滲濕湯內服和參苓白術散加減內服觀察其療效，結果其接受治療患者均治愈，致殘及截肢率為0。作者還發現在好轉恢復期使用加味四黃溻漬也能取得良好的治療效果。復方黃柏液具有清熱解毒祛腐，消腫止痛的功效，在現代藥理研究中，已證實其具有廣譜抗菌、提高免疫力、刺激血管新生、促進創面愈合等作用[15-16]。王寧等[17]使用復方黃柏液涂劑溻漬治療糖尿病潰瘍感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者55例，結果表明針對糖尿病足MRSA感染，復方黃柏液涂劑溻漬法在促進創面縮小和降低中醫證候積分上均有良好效果，體現了中醫溻漬法在創面耐藥菌感染治療上的優勢。

1.3.2 好轉恢復期

DFU好轉恢復期濕熱毒邪十去七八，但邪去正虛，“緩則治其本”，治療清熱祛腐遞減而扶正漸增以托毒內出。

1）蠶食清創。好轉恢復期患者創面漸清而腐肉多，更適于漸進式的蠶食清創療法。由深至淺、從外向內，少量多次清除壞死組織，在清創的同時顧護正氣，盡可能地激發機體自身的生命力，加速肉芽組織的新生。鐘泉[18]使用蠶食清創法聯合局部噴灑胰島素促進DFU創面修復愈合，在有效保護肌腱與韌帶、減少細菌內毒素吸收及減少乳酸堆積、促進膠原蛋白合成的雙重作用下，治療總有效率達95.0%。

2）灌注療法。對于創口小而基底膿腐未盡患者，使用對癥中藥煎液以灌注，直達病灶。閆程程等[19]改良傳統灌注與溻漬技術，采用復方黃柏液負壓滴注治療DFU，治療4周后，其創面炎性因子明顯下降，細菌培養陽性率低于對照組，創面癥狀改善顯著。

3）扶正解毒藥物外用。何澤等[20]將創面腐肉已清，肉芽生長緩慢的好轉恢復期DFU患者分為氣血虧虛證和濕熱毒蘊證，予蠶食清創術、外用扶正解毒、通絡生肌膏（主要成分：生黃芪、大黃、黃連、黃芩、當歸、白芷等）及分類湯藥內服治療，12周后，外用中藥膏組臨床有效率83.3%，內外合治有效率達90.0%，確切了扶正解毒通絡法治療DFU好轉恢復期的治療療效。王曉耽等[21]在三黃基礎上加入當歸、丹參、桂枝、雞血藤等補血養血、溫通血脈藥物組成三黃生肌愈足液濕敷治療DFU，顯著地縮短了創面愈合時間和潰瘍面積。

4）熏洗法及針刺：熏洗療法適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者或是糖尿病足早期患者，通過益氣化瘀生肌等藥物以一定溫度下產生水蒸氣，在物理熱療和藥效的雙重作用下，促進藥物透皮吸收，有利于擴張血管、促進創面愈合、改善患肢功能恢復[22]。崔玉志[23]針對濕熱血瘀型糖尿病足使用針刺聯合中藥熏洗法，針刺膈俞、太溪、解溪、合谷、足三里等穴以祛瘀止痛、活血通絡，熏洗則以路路通、五倍子、苦參、大黃等行氣活血，消腫散結。比較其治療前后創面情況、疼痛積分、麻木積分、感覺神經速度等評價指標后得出結論：針刺聯合中藥熏洗法能有效促進愈合，改善神經傳導速度，緩解各項濕熱血瘀癥狀，療效顯著。

1.3.3 恢復期

DFU恢復期邪毒已去，正氣虛損，患者無明顯全身癥狀，有些遺留足部創面、竇道，當用補法，以補虛生肌斂瘡為要。

1）墊棉繃縛法。適用于腐肉已退，新肉生長，周圍組織有竇腔未閉者，包扎時用棉墊墊壓空腔處，再加繃帶加壓纏縛，以促進腔壁的粘連閉合[1]。

2）拖線法：拖線療法具有對組織損傷小、創面愈合快等優點。向寰宇等[24]以拖線療法提膿化腐，促毒外泄，通過多股絲線的拖拉摩擦刺激瘺管管壁，起到疏通經絡、恢復局部氣血正常運行的作用，有利于膿腐化脫和新肌生長，在對48例患者的治療中，總有效率為95.83%。

3）生肌類藥物外敷。針對不同證型的恢復期DFU患者，使用不同的生肌類外敷藥物及劑型，腐肉已脫者，外用生肌散、白玉膏、紅油膏；創面干燥則用復黃生肌愈創膏、清涼油乳膏等；新生肉芽緩慢，創面晦暗者加用活血祛瘀藥物或乳香沒藥等益氣化瘀中藥濕敷[25]。李博文等探討生肌象皮膏促進DFU愈合的機制，方由當歸、生血余、象皮粉、龜甲等生肌斂瘡藥物組成，治療后發現新生毛細血管密度和成纖維細胞數顯著增高，同時實驗發現生肌象皮膏能抑制Notch1和TGF-β1的表達，抑制創面的過度炎癥反應而促進DFU創面愈合。

在DFU的病變過程中，各種外治方法可根據醫者的隨證加減靈活應用。辨證論治是中醫學的核心理論，而在此基礎上的內外同治是中醫外科學治療DFU療效的關鍵，對DFU不同階段不同證型之間，如何立足整體，著手局部，進行內外治之間靈活地應用和配合以達到最佳療效極大地考驗著醫者的技術。

2 西醫對DFU的認識和治療

2.1 西醫對DFU的機制理論

糖尿病足的發病機制較為復雜，目前一般認為其發生基礎是糖尿病神經病變和血管病變[26]?；颊唧w內持續的高糖高脂狀態推動小血管動脈內膜損傷，形成微循環障礙，而在病理狀態下發生的氧化應激反應、晚期糖化終產物的形成和炎癥反應的失調等，循環反復，最終導致下肢潰瘍的形成，隨著DFU的探索深入，近年來基質金屬蛋白酶（MMPs）基因及微小核糖核酸（miRNA）成為了新的研究方向[27-28]。MMPs是參與細胞外基質降解的主要蛋白酶，DFU創面愈合后期，在高血糖下的氧化應激或高級糖基化終末產物的影響下，MMPs活性過度激活，引起細胞因子改變和生長因子降解，阻礙內皮細胞增殖和新生血管的生成，造成創面難愈。miRNA與相關靶向基因的相互作用介導了DFU創面愈合過程中關鍵細胞的病理反應：調節內皮細胞以激活細胞因子（血管內皮生長因子、血管生成素-1），促進新血管的分化；促進成纖維細胞的分化、增殖及參與成纖維細胞的遷移，構建新生細胞外基質；調節皮膚基底祖細胞的分化，促進角質形成細胞的生長和遷移，加速創面的再上皮化[29]。相關研究表明在DFU患者中miRNA家族呈失調狀態，這也為治療提供了新的思路，人工合成特異性miRNA如外泌體、miRNA模擬物等成為近年來研究的熱點。

2.2 西醫整體治療

西醫整體治療包括一般治療和藥物治療。一般治療以控制危險因素為主：普及糖尿病及對糖尿病足的認識；對危險人群的下肢神經病變及血管狀態的定期檢查；控制血糖、血脂、血壓；加強有效運動等對于糖尿病足的預防和早期發現與治療均有積極作用。藥物治療包括前列地爾、低分子肝素、血塞通等改善微循環藥物、維生素B、甲鈷胺、醛糖還原酶抑制劑等營養神經藥物及根據患者情況和細菌培養結果進行控制感染的抗生素藥物治療。隨著心理層面逐漸被重視，關于DFU患者焦慮抑郁的心理干預治療也漸趨完善。

2.3 西醫外科治療

2.3.1 一般外科治療

1）清創治療 清創治療在DFU的治療中發揮著關鍵作用，清創中結合患者愈合能力和創面情況，適當去除壞死組織，開放膿腔，從而避免細菌滋生，促進傷口愈合[30]。目前一些新的清創技術也出現在臨床治療中，如自溶清創、蛋白溶解酶化學清創、機械清創（負壓吸引術、超聲清創刀）及生物（蛆蟲）清創等[31]。

2）外科手術治療 根據患者不同的病變程度和耐受度采取不同的外科手術治療。對于血管嚴重病變患者，應進行血管重建術，主要指下肢動脈旁路移植術，可迅速再通血管，但其手術難度大且極易形成移植血管血栓，遂逐漸被微創介入所替代[32]。微創介入治療包括經皮球囊擴張、支架植入、經皮內膜旋切、超聲消融等，具有微創、安全、可重復性等優點，是臨床改善患者血供的首選外科方案。脛骨橫向搬移微血管網再生技術通過刺激組織自然修復功能，實現受損微循環的自然重建。曹敏[33]將脛骨橫向搬移微血管網再生技術與高壓氧治療相聯合，提高了DFU患者的治療效果，優化了治愈時間。負壓封閉引流術是一項新技術，通過填塞特殊材料泡沫，再以生物半透膜將創面封閉，使創面形成負壓環境，進行全方位引流的同時減少了創面感染的機會。吳煒[34]應用封閉式負壓引流技術治療DFU，與傳統換藥療法相比，減少了患者換藥次數、明顯縮短了創面愈合時間，在減少不良反應和減輕疼痛率上也有不俗表現，臨床效果顯著。

2.3.2 醫用敷料

DFU醫用敷料近年來應需而生，主要包括銀離子敷料、自體富血小板凝膠、生長因子、泡沫類、水膠體類等。醫者在不同時期可選擇和組合不同類型的敷料為患者進行治療。李斌等[35]在負壓引流下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療DFU，在對比聯合組與單用組的疼痛積分、創面修復情況和抗生素使用情況后，發現聯合用藥明顯優于單用組。

2.3.3 其他療法

徐榮祥教授創立的MEBO-DFU再生療法，在暴露新鮮組織的暴露創面外用濕潤燒傷膏，根據濕性愈合機理，加速潰瘍面的愈合，避免截肢的發生[31]。低強度激光治療，通過刺激線粒體ATP的生成，加速活性細胞的代謝，來促進傷口的愈合[36]。

3 小結與展望

DFU發病癥狀強烈，病程漫長，嚴重影響了患者的生活質量和心理健康。西醫治療方式多樣，血管再通或是新型敷料等均有明顯療效，然而其發病機制復雜，臨床治療缺乏靶向性，臨床療效難以保證且多數方式價格昂貴。中醫治療源遠流長，其立足整體、辨證論治、隨證取方、內外同治的方式具有強大的靈活性和生命力，在臨床上展現出不俗的療效，但目前作用機制仍在探索中，缺乏循證依據的支持。當前中西醫結合已經成為治療DFU及改善預后的新思路，筆者認為如何針對不同患者的具體情況進行結合，共同發揮優勢以獲取最好的療效、提高患者的生活質量和改善預后，將成為未來治療的新方向。